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Insuficiencia Respiratoria Dra. Jenny Wong Ma Agosto 2012 UCIMED.

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1 Insuficiencia Respiratoria Dra. Jenny Wong Ma Agosto 2012 UCIMED

2 Definición Síndrome en el cual el sistema respiratorio presenta una incapacidad para mantener una adecuada oxigenación de la sangre y eliminación de CO2. Síndrome en el cual el sistema respiratorio presenta una incapacidad para mantener una adecuada oxigenación de la sangre y eliminación de CO2.

3 Insuficiencia Respiratoria Clasificación gasométrica: Clasificación gasométrica: Tipo I: Insuficiencia respiratoria hipoxémica (PaO2 <60 mmHg). Tipo I: Insuficiencia respiratoria hipoxémica (PaO2 <60 mmHg). Tipo II: Insuficiencia respiratoria hipercápnica (PaCO2 >50 mmHg), asociada a narcosis, hipertensión y taquipnea. Tipo II: Insuficiencia respiratoria hipercápnica (PaCO2 >50 mmHg), asociada a narcosis, hipertensión y taquipnea.

4 Insuficiencia Respiratoria Clasificación etiológica: Clasificación etiológica: Secundaria a patología del SNC. Secundaria a patología del SNC. Secundaria a alteraciones neuromusculares. Secundaria a alteraciones neuromusculares. Enfermedades de la vía aérea. Enfermedades de la vía aérea. Patología del parénquima pulmonar. Patología del parénquima pulmonar. Trastornos cardiovasculares. Trastornos cardiovasculares.

5 Insuficiencia Respiratoria Clasificación por tiempo de evolución: Clasificación por tiempo de evolución: La insuficiencia respiratoria hipercapnica aguda se desarrolla en minutos u horas, por lo que el pH es menor a 7.30, mientras que las formas crónicas se desarrollan en días, permitiendo que se produzca la compensación renal generando retención de bicarbonato. La insuficiencia respiratoria hipercapnica aguda se desarrolla en minutos u horas, por lo que el pH es menor a 7.30, mientras que las formas crónicas se desarrollan en días, permitiendo que se produzca la compensación renal generando retención de bicarbonato. La distinción entre las formas aguda y crónica de la insuficiencia respiratoria hipoxémica no puede realizarse en base a los gases en sangre, pero pueden evidenciarse otros signos que sugieren hipoxemia crónica como la policitemia o el cor pulmonar. La distinción entre las formas aguda y crónica de la insuficiencia respiratoria hipoxémica no puede realizarse en base a los gases en sangre, pero pueden evidenciarse otros signos que sugieren hipoxemia crónica como la policitemia o el cor pulmonar.

6 Interpretación de los valores de los Gases Arteriales El análisis de los gases arteriales es la prueba de laboratorio más importante para evaluar los trastornos respiratorios y metabólicos. La insuficiencia respiratoria se puede demostrar por las alteraciones de los gases arteriales (PaCO2 mayor de 50 mmHg y PaO2 menor de 60 mmHg). El análisis de los gases arteriales es la prueba de laboratorio más importante para evaluar los trastornos respiratorios y metabólicos. La insuficiencia respiratoria se puede demostrar por las alteraciones de los gases arteriales (PaCO2 mayor de 50 mmHg y PaO2 menor de 60 mmHg).

7 Intercambio Gaseoso Normal La principal función del sistema respiratorio es el intercambio gaseoso. Este proceso se puede dividir en dos componentes básicos: La principal función del sistema respiratorio es el intercambio gaseoso. Este proceso se puede dividir en dos componentes básicos: Flujo masivo de los gases entre la atmósfera y las vías aéreas terminales. Flujo masivo de los gases entre la atmósfera y las vías aéreas terminales. Difusión de los gases entre las regiones pulmonares terminales y la sangre capilar pulmonar. Difusión de los gases entre las regiones pulmonares terminales y la sangre capilar pulmonar. La eficiencia del proceso puede valorarse mediante la determinación de la PaO2, PaCO2 y el gradiente alveolo- capilar de PaO2. La eficiencia del proceso puede valorarse mediante la determinación de la PaO2, PaCO2 y el gradiente alveolo- capilar de PaO2.

8 Intercambio Gaseoso Normal PaO2: el valor normal depende de la posición del paciente y la edad. PaO2: el valor normal depende de la posición del paciente y la edad. Las fórmulas para predecir la PaO2 normal son: Las fórmulas para predecir la PaO2 normal son: De pie: PaO2 = 104,2 – 0,27 x edad (años). De pie: PaO2 = 104,2 – 0,27 x edad (años). Supino: PaO2 = 103,5 – 0,42 x edad (años). Supino: PaO2 = 103,5 – 0,42 x edad (años).

9 Gradiente alveolo-arterial de oxígeno Gradiente P (A-a) O2: Gradiente P (A-a) O2: Para interpretar una reducción de la PaO2 es muy útil conocer la diferencia entre la PO2 alveolar y la PO2 arterial, mediante la fórmula: Para interpretar una reducción de la PaO2 es muy útil conocer la diferencia entre la PO2 alveolar y la PO2 arterial, mediante la fórmula: P (A-a) O2 = [(PB – PH2O) x FiO2 – (PaCO2/R)] – PaO2 P (A-a) O2 = [(PB – PH2O) x FiO2 – (PaCO2/R)] – PaO2 PB = Presión barométrica. PB = Presión barométrica. PH2O = Presión de vapor de agua. PH2O = Presión de vapor de agua. FiO2 = Fracción inspirada de oxígeno. FiO2 = Fracción inspirada de oxígeno. PaCO2 = Presión parcial de CO2 arterial. PaCO2 = Presión parcial de CO2 arterial. R = Cociente ventilación/perfusión = 0,8. R = Cociente ventilación/perfusión = 0,8. PaO2 = Presión arterial de oxígeno. PaO2 = Presión arterial de oxígeno.

10 Gradiente alveolo-arterial de oxígeno El gradiente P(A-a)O2 se afecta por la edad y la posición: El gradiente P(A-a)O2 se afecta por la edad y la posición: De pie: P(A-a)O2 = 2,5 + 0,21 x edad (años). De pie: P(A-a)O2 = 2,5 + 0,21 x edad (años). En decúbito supino es un poco mayor. En decúbito supino es un poco mayor. El gradiente P (A-a) O2 es el indicador más sensible de la patología respiratoria que interfiera en el intercambio gaseoso. El gradiente P (A-a) O2 es el indicador más sensible de la patología respiratoria que interfiera en el intercambio gaseoso. Si se mide durante la respiración de aire ambiental, puede diferenciar entre causas extrapulmonares y pulmonares de hipercapnia e hipoxemia. Si se mide durante la respiración de aire ambiental, puede diferenciar entre causas extrapulmonares y pulmonares de hipercapnia e hipoxemia. A cualquier edad, un P(A-a)O2 mayor de 20 mmHg debe ser considerado como anormal e indicador de disfunción pulmonar. A cualquier edad, un P(A-a)O2 mayor de 20 mmHg debe ser considerado como anormal e indicador de disfunción pulmonar.

11 Gradiente alveolo-arterial de oxígeno PaCO2: PaCO2: El valor está determinado por la ventilación alveolar para cierto nivel de CO2 producido por el cuerpo: El valor está determinado por la ventilación alveolar para cierto nivel de CO2 producido por el cuerpo: PaCO2 = producción de CO2 / ventilación alveolar x K PaCO2 = producción de CO2 / ventilación alveolar x K K = es una constante (0,863), que convierte la concentración de CO2 en presión (mmHg). K = es una constante (0,863), que convierte la concentración de CO2 en presión (mmHg). A diferencia de lo que ocurre con la PaO2, la PaCO2 no se afecta por la edad ni por la posición. Dado que la producción de CO2 no experimenta grandes variaciones, ni siquiera los pacientes graves (a menos que haya consumido dieta rica en carbohidratos, pobre en grasa o que tenga tasa metabólica elevada), puede asumirse que la PaCO2 varía en sentido inversamente proporcional a la ventilación alveolar. A diferencia de lo que ocurre con la PaO2, la PaCO2 no se afecta por la edad ni por la posición. Dado que la producción de CO2 no experimenta grandes variaciones, ni siquiera los pacientes graves (a menos que haya consumido dieta rica en carbohidratos, pobre en grasa o que tenga tasa metabólica elevada), puede asumirse que la PaCO2 varía en sentido inversamente proporcional a la ventilación alveolar.

12 Fisiopatología Intercambio gaseoso patológico: Intercambio gaseoso patológico: A. Hipoxemia: incapacidad del pulmón para oxigenar la sangre. Cuatro son las condiciones básicas que pueden causar hipoxemia: Cuatro son las condiciones básicas que pueden causar hipoxemia: 1) Hipoventilación alveolar. 2) Desequilibrio ventilación perfusión. 3) Cortocircuito derecha-izquierda. 4) Alteración de la difusión.

13 Intercambio Gaseoso Patológico La hipoventilación, los trastornos de V/Q y los cortocircuitos derecha-izquierda son las causas clínicamente más importantes de hipoxemia. La hipoventilación, los trastornos de V/Q y los cortocircuitos derecha-izquierda son las causas clínicamente más importantes de hipoxemia. En los pacientes con hipoxemia, es vital calcular el gradiente P (A-a) O2, para determinar si la causa es solamente la hipoventilación alveolar [P (A-a) O2 normal], las alteraciones de relación V/Q o cortocircuito [P (A-a) O2 elevado]. En los pacientes con hipoxemia, es vital calcular el gradiente P (A-a) O2, para determinar si la causa es solamente la hipoventilación alveolar [P (A-a) O2 normal], las alteraciones de relación V/Q o cortocircuito [P (A-a) O2 elevado].

14 Diagnóstico diferencial de hipoxemia

15 En la hipoventilación alveolar, la PaCO2 está elevada, el gradiente P (A-a) O2 es normal y la disminución de la PaO2 es debida a una PAO2 baja. Si el paciente se le suministra oxígeno al 100% para respirar, hay un aumento espectacular de la PaO2 (p.ej., > 500 mmHg). En la hipoventilación alveolar, la PaCO2 está elevada, el gradiente P (A-a) O2 es normal y la disminución de la PaO2 es debida a una PAO2 baja. Si el paciente se le suministra oxígeno al 100% para respirar, hay un aumento espectacular de la PaO2 (p.ej., > 500 mmHg).

16 Diagnóstico diferencial de hipoxemia Cuando hay un desequilibrio V/Q o un cortocircuito derecha-izquierda, la disminución de la PaO2 va acompañada siempre de un gradiente P (A-a) O2 elevado. Cuando hay un desequilibrio V/Q o un cortocircuito derecha-izquierda, la disminución de la PaO2 va acompañada siempre de un gradiente P (A-a) O2 elevado. En los desequilibrios V/Q, la PaCO2 puede estar elevada o no; casi nunca lo está en los cortocircuitos derecha- izquierda. En los desequilibrios V/Q, la PaCO2 puede estar elevada o no; casi nunca lo está en los cortocircuitos derecha- izquierda. En los pacientes con desequilibrio V/Q, se observa una respuesta espectacular a la aplicación de oxígeno al 100%, en cambio, en los cortocircuitos derecha- izquierda, se observa una respuesta mucho menor, casi nula en los pacientes graves, con O2 al 100%. En los pacientes con desequilibrio V/Q, se observa una respuesta espectacular a la aplicación de oxígeno al 100%, en cambio, en los cortocircuitos derecha- izquierda, se observa una respuesta mucho menor, casi nula en los pacientes graves, con O2 al 100%.

17 Diagnóstico diferencial de hipoxemia En términos de etiología y terapéutica, es crucial diferenciar entre alteración de V/Q y cortocircuito derecha izquierda como causa de hipoxemia. En términos de etiología y terapéutica, es crucial diferenciar entre alteración de V/Q y cortocircuito derecha izquierda como causa de hipoxemia. Por ejemplo, un gran circuito derecha-izquierda (SDRA, malformación AV pulmonar, TEP masivo, foramen oval permeable, etc.), no responderá a la oxigenoterapia, mientras que la PaO2 baja por EPOC generalmente se corrige con facilidad mediante O2 suplementario. Por ejemplo, un gran circuito derecha-izquierda (SDRA, malformación AV pulmonar, TEP masivo, foramen oval permeable, etc.), no responderá a la oxigenoterapia, mientras que la PaO2 baja por EPOC generalmente se corrige con facilidad mediante O2 suplementario.

18 Intercambio Gaseoso Patológico B. Hipercapnia arterial: Tres son los procesos que pueden conducir a la elevación de la PaCO2: Tres son los procesos que pueden conducir a la elevación de la PaCO2: 1) Respiración de un gas que contenga CO2. 2) Hipoventilación 3) Desequilibrio V/Q con valores muy bajos.(aumento del espacio muerto: asma, EPOC, Fibrosis)

19 Intercambio Gaseoso Patológico Clínicamente sólo son importantes los dos últimos. En caso de hipoventilación ocurre cuando el nivel de ventilación alveolar es insuficiente para el grado de producción de CO2, a consecuencia de una reducción de la ventilación minuto. Clínicamente sólo son importantes los dos últimos. En caso de hipoventilación ocurre cuando el nivel de ventilación alveolar es insuficiente para el grado de producción de CO2, a consecuencia de una reducción de la ventilación minuto. Se identifica por la combinación de una PaCO2 elevada y un gradiente P(A-a) O2 normal. Es la causa primordial de la insuficiencia respiratoria en patología extrapulmonar. Se identifica por la combinación de una PaCO2 elevada y un gradiente P(A-a) O2 normal. Es la causa primordial de la insuficiencia respiratoria en patología extrapulmonar.

20 Intercambio Gaseoso Patológico Una alteración V/Q es probablemente la causa más común de hipercapnia arterial en pacientes con EPOC. Una alteración V/Q es probablemente la causa más común de hipercapnia arterial en pacientes con EPOC. Para causar hipercapnia arterial debe haber un aumento del espacio muerto en el enfisema avanzado por destrucción de la superficie de contacto alveolo capilar. Para causar hipercapnia arterial debe haber un aumento del espacio muerto en el enfisema avanzado por destrucción de la superficie de contacto alveolo capilar. En la alteración grave de V/Q, la PaO2 está significativamente reducida y el gradiente P(A-a) O2 estará bastante elevado (por lo menos 30 mmHg y usualmente 40 mmHg o más). En la alteración grave de V/Q, la PaO2 está significativamente reducida y el gradiente P(A-a) O2 estará bastante elevado (por lo menos 30 mmHg y usualmente 40 mmHg o más).

21 CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

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23 CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPERCÁPNICA

24 Insuficiencia Respiratoria Manifestaciones clínicas: Manifestaciones clínicas: Los signos y síntomas de la insuficiencia respiratoria reflejan la enfermedad subyacente, así como la hipoxemia e hipercapnia. Los signos y síntomas de la insuficiencia respiratoria reflejan la enfermedad subyacente, así como la hipoxemia e hipercapnia.

25 Insuficiencia Respiratoria Diagnóstico: Diagnóstico: Gases en sangre arterial Gases en sangre arterial Hemograma (anemia, policitemia en hipoxemia crónica), Hemograma (anemia, policitemia en hipoxemia crónica), Bioquímica (alteraciones de la función renal y hepática que pueden contribuir a establecer la etiología), Bioquímica (alteraciones de la función renal y hepática que pueden contribuir a establecer la etiología), Electrolitos para diagnosticar y tratar alteraciones electrolíticas que puedan agravar el cuadro, Electrolitos para diagnosticar y tratar alteraciones electrolíticas que puedan agravar el cuadro, Enzimas cardiacas si sospecha de IAM, Enzimas cardiacas si sospecha de IAM,

26 Insuficiencia Respiratoria Rx de tórax: Rx de tórax: Muchas veces puede hacer diagnóstico etiológico. Muchas veces puede hacer diagnóstico etiológico. Es difícil diferenciar entre edema agudo cardiogénico y no cardiogénico (distress respiratorio del adulto, SDRA). Es difícil diferenciar entre edema agudo cardiogénico y no cardiogénico (distress respiratorio del adulto, SDRA). La presencia de cardiomegalia, redistribución de flujo, líneas septales, derrame pleural, infiltrado hiliófugo, etc. orienta a una causa cardiogénica del cuadro, mientras que su ausencia es sugestiva de SDRA. La presencia de cardiomegalia, redistribución de flujo, líneas septales, derrame pleural, infiltrado hiliófugo, etc. orienta a una causa cardiogénica del cuadro, mientras que su ausencia es sugestiva de SDRA.

27 Insuficiencia Respiratoria Ecocardiograma: No se realiza de rutina en todos los pacientes, permite confirmar causa cardiogénica. Ecocardiograma: No se realiza de rutina en todos los pacientes, permite confirmar causa cardiogénica. ECG: Permite detectar arritmias secundarias a la acidosis o cambios isquémicos que pueden ser causantes del síndrome. ECG: Permite detectar arritmias secundarias a la acidosis o cambios isquémicos que pueden ser causantes del síndrome. Test de función pulmonar: Permite evaluar causas crónicas de insuficiencia respiratoria Test de función pulmonar: Permite evaluar causas crónicas de insuficiencia respiratoria

28 Insuficiencia Respiratoria Tratamiento Tratamiento Apunta a la corrección de la hipoxemia, que constituye la mayor amenaza. El objetivo es alcanzar una PaO2 mayor a 60 mmHg y/o una saturación mayor a 90%. Apunta a la corrección de la hipoxemia, que constituye la mayor amenaza. El objetivo es alcanzar una PaO2 mayor a 60 mmHg y/o una saturación mayor a 90%.

29 Insuficiencia Respiratoria a) Cánulas nasales: Permiten al paciente comer, beber y hablar, pero se desconoce la FIO2 exacta que suministran, ya que esta depende del flujo inspiratorio máximo del enfermo. En forma práctica se considera que un aporte de 1 litro/min equivale a una FIO2 de 24%, y que por cada litro que se aumenta la FIO2 aumenta un 4%, debiendo limitarse el flujo a menos de 5 litros/min. En forma práctica se considera que un aporte de 1 litro/min equivale a una FIO2 de 24%, y que por cada litro que se aumenta la FIO2 aumenta un 4%, debiendo limitarse el flujo a menos de 5 litros/min.

30 Insuficiencia Respiratoria b) Las mascaras con efecto Venturi permiten una medida más exacta de la FIO2, habitualmente se utilizan al 24, 28, 35, 40 y 50%.

31 Insuficiencia Respiratoria c)Intubación orotraqueal: La mayoría de los pacientes con insuficiencia respiratoria severa van a requerir intubación orotraqueal. Las indicaciones son: Las indicaciones son: Pacientes que requieren asistencia respiratoria mecánica, protección de la vía respiratoria, lograr una adecuada oxigenación (si no pudo alcanzarse con métodos menos cruentos), prevención de la aspiracion e hiperventilación para el tratamiento de la hipertensión endocraneana. Pacientes que requieren asistencia respiratoria mecánica, protección de la vía respiratoria, lograr una adecuada oxigenación (si no pudo alcanzarse con métodos menos cruentos), prevención de la aspiracion e hiperventilación para el tratamiento de la hipertensión endocraneana.

32 Insuficiencia Respiratoria Es necesario siempre iniciar el tratamiento de la etiología que generó la falla respiratoria Es necesario siempre iniciar el tratamiento de la etiología que generó la falla respiratoria

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34 GRACIAS COMENTARIOS O PREGUNTAS


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