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Esclerodermia Dra. Nadia Janette Rodríguez Zendejas R2MI.

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1 Esclerodermia Dra. Nadia Janette Rodríguez Zendejas R2MI

2 Definición Enfermedad de etiología desconocida. Engrosamiento de la piel y afección distintiva de múltiples órganos internos, muy notablemente pulmones, sistema gastrointestinal, corazón y riñones. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.

3 Deriva de la palabra griega skleros, que significa dura, y derma, que significa piel, es decir, esta denominación describe la característica física principal de esta enfermedad. Se conoce desde tiempos de Galeno e Hipocrátes. Carolina Díaz G., M. Antonieta Guzmán, Inmunopatogenia de la Esclerosis Sistémica, Rev. chil. reumatol. 2009; 25(1):17-24

4 Clasificación Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.

5 Clasificación Localizada: compromiso de piel y tejidos subcutáneos. Sistémica: vísceras, como el corazón, los pulmones, riñones y el tracto gastrointestinal Carolina Díaz G., M. Antonieta Guzmán, Inmunopatogenia de la Esclerosis Sistémica, Rev. chil. reumatol. 2009; 25(1):17-24

6 Esclerodermia Localizada Morfea

7 Esclerodermia localizada Esclerodermia Localizada, se presenta a cualquier edad incluso en niños (15%) afecta a ambos sexos, con predominio en mujeres de 20 a 40 años con una proporción de 2:1 Hinchcliff M, Vargas J. Systemic sclerosis/scleroderma: a treatable multisystemic disease. Am Fam physician Arenas, Derdatologia, atlas, diagnostico y tratamiento, 4ta edicion, Mc Graw Hill

8 Etiopatogenia Se desconoce Alteraciones cromosómicas ? Actividad fibroblástica excesiva Intervención de agentes tóxicos Silicosis, sustancias químicas. Alteraciones en el metabolismo del Ca, aminoácidos y serotonina. Arenas, Derdatologia, atlas, diagnostico y tratamiento, 4ta edicion, Mc Graw Hill

9 Inmunológico Vacunas Infecciones Radiaciones Sitios de radiación: aparición de lesiones que van desde el mes hasta los 32 años post exposición. Vacuna BCG. Anticuerpos contra Borrelia burgdorferi y contra Epstein-Barr Anticuerpos contra Borrelia burgdorferi y contra Epstein-Barr Reconocimiento de antígenos propios por linfocitos B y T - inflamación local, con liberación de citoquinas y activación de la cascada inflamatoria - proliferación de fibroblastos La fisiopatología no es clara. Existe una desregulación en la producción de colágeno por los fibroblastos La fisiopatología no es clara. Existe una desregulación en la producción de colágeno por los fibroblastos Traumatismos? Bernardita Romero D. 1, María Soledad Zegpi T, Morfea en niños: Revisión bibliográfica, Rev. chil. pediatr. v.75 n.2 Santiago mar. 2004

10 Clasificación Morfea Localizada en placas Placas, en gota, queloideas, atrofodermia y liquen esclerosante Morfea Localizada lineal Lesiones lineales, golpe de sable, hemiatrófia facial progresiva. Morfea Profunda Subcutánea, fascitis eosinofilica, panesclerótica. Arenas, Derdatologia, atlas, diagnostico y tratamiento, 4ta edicion, Mc Graw Hill

11 Clasificación Morfea Generalizada Grandes placas escleróticas + síntomas articulares y fenómeno de Raynaud. Arenas, Derdatologia, atlas, diagnostico y tratamiento, 4ta edicion, Mc Graw Hill

12 Morfea en Placa Cualquier parte del cuerpo Una o varias placas cm Hiperpigmentadas o hipopigmentadas Rodeadas de un halo eritematoso – violaceo Actividad 3 -5 años Tendencia a la mejoría Arenas, Derdatologia, atlas, diagnostico y tratamiento, 4ta edicion, Mc Graw Hill

13 Morfea Localizada Placa, brillante atrófica, bien delimitadas.

14 Morfea Lineal Lineal o monomiélica: a lo largo de la extremidad que dificulta su crecimiento. En golpe de sable, fronto-parietal, en línea media, cm, alteración facial, mandíbula, dientes, lengua, nariz y ojos. Arenas, Derdatologia, atlas, diagnostico y tratamiento, 4ta edicion, Mc Graw Hill

15 Morfea profunda Induración dolorosa bilateral en extremidades. Antecedente de ejercicio intenso Eosinofilia periférica. Aumento de VSG Abarca piel hasta fascia Induración dolorosa bilateral en extremidades. Antecedente de ejercicio intenso Eosinofilia periférica. Aumento de VSG Abarca piel hasta fascia Arenas, Derdatologia, atlas, diagnostico y tratamiento, 4ta edicion, Mc Graw Hill

16 Morfea Generalizada Afecta principalmente a mujeres de 30 – 50 años. Grandes placas. Tiende a la genelización Se puede asociar al fenómeno de Raynaud. 4.5 – 5.4% se trasforma en sistemica?? Arenas, Derdatologia, atlas, diagnostico y tratamiento, 4ta edicion, Mc Graw Hill

17 Histopatología en Fase Temprana Consenso sobre Esclerodermia 2006, Sociedad Argentina de Dermatologia 1 Infiltrado inflamatorio perivascular e intersticial (linfocitos, plasmocitos, eosinófilos e histiocitos) 2 Edema en el tercio superior dérmico. 3 Leve alteración de los haces de colágeno en los dos tercios inferiores de la dermis reticular y tejido celular subcutáneo.

18 Histología en Fase Temprana 4 Alteraciones vasculares: Tumefacción endotelial y edema de las paredes de los vasos dérmicos y del tejido celular subcutáneo. Consenso sobre Esclerodermia 2006, Sociedad Argentina de Dermatologia

19 Histología en Fase Tardía 1 Epidermis normal o levemente atrófica. 2 Leve infiltrado inflamatorio perivascular superficial y profundo (linfocitos, plasmocitos y a veces eosinófilos) 3 Incremento y engrosamiento de haces de colágeno con disposición compacta. Consenso sobre Esclerodermia 2006, Sociedad Argentina de Dermatologia

20 Histología Fase Tardía 4 Disminución del número y tamaño de los anexos cutáneos. 5 Disminución de los capilares de las papilas dérmicas, y engrosamiento de aspecto hialino de las paredes arteriolares. 6 Fibras elásticas normales en superficie y disminuidas en la profundidad Consenso sobre Esclerodermia 2006, Sociedad Argentina de Dermatologia

21 Histología Engrosamiento de haces de colágena Arenas, Derdatologia, atlas, diagnostico y tratamiento, 4ta edicion, Mc Graw Hill

22 Tratamiento Ninguno eficaz Colchicina 1 – 2 mg/dia Diamonodifenilsulfona mg/dia Vitamina E 100 mg, 1 – 3 veces al día. Hidroxiprolina 200mg/dia D-penicilamina mg/dia (efectos adversos) Calcipotriol topico oclusivo. Crema de tacrolimus y pimecrolimus. Arenas, Derdatologia, atlas, diagnostico y tratamiento, 4ta edicion, Mc Graw Hill

23 Tratamiento Fisioterapia Tratamiento quirúrgico con expansores o autoinjerto de grasa. Interferon- ϒ Metrotexato Ciclosporina A Fototerapia con PUVA Arenas, Derdatologia, atlas, diagnostico y tratamiento, 4ta edicion, Mc Graw Hill

24 Esclerodermia Generalizada Limitada y Difusa

25 Definición Enfermedad del tejido conectivo, que se caracteriza por alteraciones inflamatorias y fibrosis de la piel, articulaciones, músculos y órganos internos (tubo digestivo, pulmón, riñones; corazón). Suele haber fenómeno de Raynaud y acroescleosis. Consenso sobre Esclerodermia 2006, Sociedad Argentina de Dermatologia

26 Esclerodermia Generalizada Puede presentarse a cualquier edad, la forma generalizada entre 30 a 50 años. Mas frecuente en mujeres 3:1 hasta 14:1 Hinchcliff M, Vargas J. Systemic sclerosis/scleroderma: a treatable multisystemic disease. Am Fam physician Arenas, Derdatologia, atlas, diagnostico y tratamiento, 4ta edicion, Mc Graw Hill

27 Prevalencia Prevalencia de 50 a 300 casos por millón de personas, con una incidencia de 2.3 a 22.8 casos por un millón de personas por año. La única encuesta basada en la comunidad sobre la esclerosis generalizada reveló una prevalencia de 286 casos por millón de población. - Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 - Armando Gabrielli, M.D., Enrico V. Avvedimento, M.D., and Thomas Krieg, M.D, Mechanisms of Disease, Scleroderma, review article, n engl j med 360;19 nejm.org may 7, 2009

28 Genética Herencia no mendeliana Tasa de concordancia para la esclerosis generalizada en gemelos es baja (4.7%) Susceptibilidad - 1.6% pacientes tienen un familiar de primer grado con la enfermedad. Aumenta el riesgo – LES y AR Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.

29 Genes implicados Enzima convertidora de angiotensina; Endotelina 1 Sintasa de óxido nítrico Marcadores de linfocito B (CD19); Proteína quimiotaxina del monocito 1 Citocinas (IL1, IL-4 y TNF alfa) Factores de crecimiento y sus receptores Factor transformador del crecimiento beta Proteínas de la matriz extracelular (fibronectina, fibrilina y proteína acídica secretada rica en cisteína) Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17. Armando Gabrielli, M.D., Enrico V. Avvedimento, M.D., and Thomas Krieg, M.D, Mechanisms of Disease, Scleroderma, review article, n engl j med 360;19 nejm.org may 7, 2009 Polimorfismos de genes, en particular los que intervienen en la inmunidad y la inflamación, la función vascular y la homeostasis del tejido conjuntivo.

30 Factores Ambientales Aumento de anticuerpos séricos vs CMV. Infección por parvovirus humano B19 en pacientes con esclerodermia generalizada Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17. No se ha demostrado la importancia etiológica de los virus. No se ha demostrado la importancia etiológica de los virus.

31 Factores Ambientales Mineros expuestos a silicio. Cloruro de polivinilo, resinas epóxicas e hidrocarburos aromáticos (tolueno y tricloroetileno) Los medicamentos: bleomicina, pentazocina y cocaína, y supresores del apetito vinculados a la hipertensión pulmonar. Implantes mamarios de silicona ? Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.

32 Patogenia Manifestaciones fundamentales 1) Vasculopatía, 2) Inmunidad celular y humoral 3) Fibrosis visceral y vascular progresiva en múltiples órganos 1) Vasculopatía, 2) Inmunidad celular y humoral 3) Fibrosis visceral y vascular progresiva en múltiples órganos Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17. Armando Gabrielli, M.D., Enrico V. Avvedimento, M.D., and Thomas Krieg, M.D, Mechanisms of Disease, Scleroderma, review article, n engl j med 360;19 nejm.org may 7, 2009

33 Vasculopatía Virus, radicales superóxido y factores citotóxicos vasculares, (proteasas séricas, el complemento) y autoanticuerpos anticélula endotelial Lesión de la célula endotelial (vasos) sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras; mayor expresión ICAM-1 y otras moléculas de adhesión. ON y prostaciclina endotelina 1 permeabilidad y diapédesis leucocítica transendotelial, activación de las cascadas de la coagulación y fibrinolítica y agregación plaquetaria Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17. células de la íntima proliferan y se observa fibrosis de la adventicia.

34 Vasculopatía La oclusión luminal gradual en combinación con el daño persistente y apoptosis de la célula endotelial, que culmina en la falta de vasos sanguíneos. tromboxano El endotelio lesionado favorece la agregación de plaquetas y liberación de tromboxano. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.

35 Vasculopatía El estrés oxidativo consecutivo a la isquemia acompañan a la generación de radicales libres que lesionan más el endotelio a través de la peroxidación de lípidos de la membrana. El proceso de revascularización es defectuoso La vasculopatía obliterativa difusa y la imposibilidad de reparar vasos lesionados son datos distintivos de la esclerodermia generalizada. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.

36 Autoinmunidad celular y humoral Durante las etapas iniciales de las lesiones cutáneas existe infiltración de LT, macrófagos, mastocitos y algunos LB Linfocitos T: 1.- fase inflamatoria - LT son activados, IL-4, el TGF- β y la IL-13 y 17. IL-4: citoquina profibrótica potente, in vitro producción de colágeno. TGF-B: la síntesis de colágeno y proteoglicanos e inhibe la degradación de la matriz extracelular (disminuye MMP), iniciándose el proceso fibrótico. IL-13: induce producción de TGF- β por los macrófagos, además de causar fibrosis por mecanismos TGF- β independientes. Carolina Díaz G., M. Antonieta Guzmán, Inmunopatogenia de la Esclerosis Sistémica, Rev. chil. reumatol. 2009; 25(1):17-24 IL-17: infiltración mononuclear, expresión de ICAM-1 y VCAM-1, efectos directos sobre los fibroblastos, desencadenando su proliferación.

37 Autoinmunidad celular y humoral. PDGF - detectado en las células endoteliales y macrófagos perivasculares, estimula la proliferación fibrocelular – Profibrotico (activa la síntesis de colágeno tipo I) CTGF, sintetizado por las células endoteliales y fibroblastos en la fase final de la SSc, también estimula la producción del colágeno Los fibroblastos producen grandes cantidades de especies reactivas del oxígeno (ROS) a través de la NADPH- oxidasa - apoptosis Carolina Díaz G., M. Antonieta Guzmán, Inmunopatogenia de la Esclerosis Sistémica, Rev. chil. reumatol. 2009; 25(1):17-24

38 Autoinmunidad celular y humoral. Linfocitos B: hipergammaglobulinemia, la presencia de autoanticuerpos y la sobreexpresión de la molécula de traducción específica del LB, CD19. a)anticuerpos anti-centrómeros, b) anti-topoisomerasa I y c) anti-RNA-polimerasa III (anti-RNAP). a)anticuerpos anti-centrómeros, b) anti-topoisomerasa I y c) anti-RNA-polimerasa III (anti-RNAP). CD 19: predisposición genética a la autoinmunidad, está incrementada en aproximadamente un 20% en comparación con individuos sanos.

39 Armando Gabrielli, M.D., Enrico V. Avvedimento, M.D., and Thomas Krieg, M.D, Mechanisms of Disease, Scleroderma, review article, n engl j med 360;19 nejm.org may 7, 2009

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41 Autoanticuerpos Algunas proteínas experimentan modificaciones como desdoblamiento proteolítico, expresión acentuada o alteraciones en la ubicación subcelular, lo que da por resultado su reconocimiento por el sistema inmunitario. Tres de los autoanticuerpos son específicos de la enfermedad : a) anticuerpos anti-centrómeros, b) anti-topoisomerasa I c) anti-RNA-polimerasa III (anti-RNAP). Armando Gabrielli, M.D., Enrico V. Avvedimento, M.D., and Thomas Krieg, M.D, Mechanisms of Disease, Scleroderma, review article, n engl j med 360;19 nejm.org may 7, 2009

42 Autoanticuerpos

43 Fibrosis Consecuencia de la autoinmunidad y la lesión vascular Reemplazo gradual de la estructura normal del tejido con tejido conjuntivo denso TGF- β - los fibroblastos proliferan, emigran, elaboran colágeno y matriz extracelular, secretan factores de crecimiento y citocinas y expresan receptores de superficies para ellos, y se diferencian en miofibroblastos. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.

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45 Armando Gabrielli, M.D., Enrico V. Avvedimento, M.D., and Thomas Krieg, M.D, Mechanisms of Disease, Scleroderma, review article, n engl j med 360;19 nejm.org may 7, 2009

46 Anatomía Patológica No existen diferencias histopatológicas marcadas entre la forma localizada y la sistémica, excepto por la menor densidad de infiltrado inflamatorio en la forma sistémica y la presencia de cambios vasculares mas marcados. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.

47 Esclerosis dérmica. La piel está engrosada debido a la notable expansión de la dermis. Haces gruesos de colágeno densamente conglomerados reemplazan a los apéndices cutáneos.

48 Pulmón La infiltración en placas de las paredes alveolares con linfocitos CD8+, macrófagos y eosinófilos – fase temprana. Predomina la fibrosis intersticial y la lesión vascular. La fibrosis pulmonar: expansión del intersticio alveolar, acumulación de colágeno. Patrón histológico - neumonitis intersticial no específica. Fibrosis difusa de los tabiques alveolares y un infiltrado crónico de células inflamatorias. Tinción tricrómica. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.

49 Pulmón Engrosamiento de los tabiques alveolares - obliteración de los espacios aéreos y formación de panal de abeja Se altera el intercambio de gases - agravamiento de la hipertensión pulmonar Hiperplasia de la íntima y estenosis de la luz. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.

50 Gastrointestinal Afección de la boca hasta el recto. Se afecta la parte baja del esófago - fibrosis intensa de la lámina propia y la submucosa, con atrofia de las capas musculares No es afectado el músculo estriado del tercio superior del esófago Actividad peristáltica desordenada - reflujo gastroesofágico, trastornos en la motilidad y obstrucción del intestino delgado. El reflujo crónico - inflamación del esófago, ulceraciones y formación de estenosis en este órgano y da por resultado metaplasia. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.

51 Riñones Lesiones en las arterias interlobulillares, raro la presencia de glomerulonefritis. Trombosis y hemólisis microangiopática. Cambios en las arterias renales pequeñas con duplicación de la lámina elástica, proliferación de la íntima y estenosis de la luz Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.

52 Corazón Especialmente miocardio y pericardio. Las lesiones arteriolares - proliferación de la íntima y estenosis de la luz vascular. Necrosis de una banda de contracción - lesión por isquemia Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.

53 Manifestaciones Clínicas

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55 Forma de presentación Forma Limitada Acroesclerosis Sindrome de CREST Forma Difusa Esclerosis Sistémica Difusa Afección Cutánea simétrica limitada a las regiones distales de las extremidades y cara; progresión lenta de los cambios cutáneos; aparición tardía de la afección visceral; aparición de telangiectasias cutáneas y calcinosis subcutánea (CREST). Engrosamiento simétrico y difuso de la piel que afecta las extremidades proximales y distales, la cara y el tronco; progresión rápida de los cambios cutáneos y aparición temprana de afección visceral. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.

56 Acroesclerosis Edema difuso y simétrico de las manos, pies e incluso nariz y pabellones auriculares Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.

57 CREST Calcinosis Raynaud's syndrome Esophageal dysmotility Sclerodactyly Telangiectasia Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17.

58 Esclerosis Sistémica Inicia con fenómeno de Raynaud Vasoespasmo paroxístico precipitado por exposición al frío o estrés. Palidez por vasocontricción y perdida de flujo arterial Cianosis, Rubor, vasodilatación. Recuperación espontánea al temperatura. A menudo se acompaña de adormecimiento, hormigueo y ardor locales. Infartos tisulares en pulpejos – cicatrices digitales puntiformes. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

59 Piel Fases 1.- Edematosa 2.- Indurativa 3.- Atrófica Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

60 Fase Edematosa Afecta dedos de manos, puede afectar antebrazos, cara, piernas y pies. Poco doloroso, bilateral y simétrico. Forma de Salchichas Dura varias semanas a meses – remplazo por engrosamiento y acortamiento de la piel. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

61 Fase Indurativa Estiramiento y endurecimiento Perdida de arrugas y pliegues normales de la piel Facies inexpresiva Labios adelgazados, abertura oral estrecha (5.8cm +/- 0.4cm - normal) Hiperpigmentación Telangiectasias Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

62 Fase Indurativa Nariz Pequeña, y afilada Pliegues peribucales Pliegues verticales en cuello. Esclerodactilia; hiperqueratosis Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

63 Fase Atrófica Adelgazamiento de la piel, principalmente sobre articulaciones Piel vulnerable a traumatismos – ulceras. Onixorrexis Calcinosis cutanea Ca, P y FA normales. Calcinosis en CREST, más extensa. Infección de lesiones Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

64 Manifestaciones musculo- esqueléticas Rigidez articular y poliartralgias – etapa inicial (primera manifestación) principalmente manos, muñecas, rodillas y tobillos. Perdida de la función de las manos a medida que avanza el engrosamiento. Frotes palpables en tendones extensores y flexores (depositos de fibrina) Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

65 Manifestaciones musculo- esqueléticas Resorción de falanges distales, raro de las medias, radio y cubito. Atrofia muscular por desuso Miopatía primaria (debilidad muscular, discreta elevación de enzimas musculares) Biopsia muscular: fibrosis intersticial y atrofia de las miofibrillas, infiltrado de cels inflamatorias. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

66 Manifestaciones Gastrointestinales Disfunción esofágica en 90% Alteración del esfínter esofágico inferior. Generan: dolor retroesternal, sensación de plenitud postprandial, disfagia a sólidos y líquidos progresivos, pirosis y vómitos. Hernia de hiato Metaplasia – Esófago de Barrett Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

67 Manifestaciones Gastrointestinales Atonía y dilatación gástricas Afección intestinal 50% - dolor distención, diarrea crónica o intermitente y estreñimiento crónico. Complicaciones perforación intestinal, ulceras. Divertículos Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

68 Manifestaciones Pulmonares Principales causas de morbimortalidad Disnea de esfuerzo, tos crónica, dolor torácico y síntomas pleuríticos. Taquipnea, estertores basales, datos de hipertensión arterial pulmonar % (cor pulmonar) RxTx fibrosis pulmonar. Disminución de la capacidad de difusión – capacidad vital (restricción) Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

69 Manifestaciones Pulmonares Biopsia pulmonar: pacientes con datos atípicos en las radiografías torácicas y se utilizará con control toracoscópico. KL-6, (glucoproteína que se encuentra en los neumocitos tipo II y los macrófagos alveolares), detección y vigilancia serial de la neumopatía intersticial. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

70 Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17

71 Manifestaciones Renales Principales causas de muerte Marcadores clínicos: Proteinuria, HTA y azoemia. Proteinuria menor de 500mg/24h. Crisis Renal Esclerodermica : 20 a 25% de los pacientes, muy comúnmente en los primeros cuatro años. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

72 Manifestaciones Renales Hipertensión maligna % (Inicio súbito y asociado a rápida progresión a IR oligurica. Vasculopatía obliterativa de las arterias corticales renales Reducción gradual en el flujo sanguíneo renal (vasoespasmo) Hiperplasia del aparato yuxtaglomerular secreción de renina y activación del eje renina-angiotensina Hipertensión maligna Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

73 Manifestaciones Renales Azoemia, marcador de peor pronóstico, muerte del 70%, 3 meses después de la elevación. Arteriografía renal – anormalidades vasculares con patrón de moteado – patognomónico. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

74 Otros Órganos Tiroiditis de Hashimoto y sustitución de la glándula por tejido fibroso. Síndrome de Sjögren (20-30%). El embarazo - tasa elevada de mortinatos. Disfunción eréctil en varones Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

75 Laboratorio Anemia normocítica o microcítica leve debida a inflamación crónica. Hierro, bajo o normal, en tanto que ferritina. Anemia ferropénica - hemorragia gastrointestinal. Anemia macrocítica, deficiencia de folato y vitamina B 12 - proliferación bacteriana en el intestino. La anemia hemolítica microangiopática aguda, traumatismo mecánico y fragmentación de los eritrocitos – acompaña a la crisis renal esclerodérmica. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

76 Laboratorio La trombocitopenia y la leucopenia son raras y por lo general indican toxicidad de fármacos. VSG normal Hipergamaglobulinemia y FR positivo en el 30% Anticuerpos antinucleares presentes en 40 – 90% Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

77 Laboratorio Se detectan anticuerpos anticentrómero en 50% de los pacientes con enfermedad limitada y sólo de 1- 2% enfermedad difusa. Se detectan anticuerpos contra topoisomerasa I (Scl70) en 31% de los pacientes con enfermedad difusa, pero en sólo 13% de los pacientes con enfermedad limitada. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

78 Laboratorio Los anticuerpos antifibrilina nucleolar (anti-U3-RNP) se encuentran presentes en alrededor del 12% de los enfermos con esclerodermia. Especificidad alta (96%).

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80 Laboratorio Enfermos con anticuerpo de topoisomerasa I - menor sobrevida Pacientes con anticuerpo anticentrómero - mejor sobrevida. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

81 Diagnóstico Criterios 1980 para la Clasificación de Esclerosis Sistémica El American College of Rheumatology (ACR) Sensibilidad del 97 % y especificidad del 98 %. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

82 Diagnóstico Esclerosis Limitada Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17

83 Diagnóstico Esclerosis Difusa Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17

84 Diagnóstico En ocasiones está indicada la biopsia cutánea de todo el espesor de la piel El encontrar cicatrices punteadas en las yemas de los dedos y datos radiográficos de fibrosis pulmonar en los lóbulos inferiores es de gran ayuda diagnóstica. El fenómeno de Raynaud es un trastorno común - examen microscópico del pliegue ungueal: Anormalidades capilares aun antes de otras manifestaciones Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

85 Tratamiento No se ha demostrado que algún tratamiento modifique en grado importante la evolución natural. Tx para mejoría de síntomas - tornar lento el avance de la lesión acumulada de órganos. Reducción significativa en la mortalidad relacionada con la enfermedad durante los últimos 25 años. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

86 Tratamiento Tratamiento óptimo: diagnóstico rápido y preciso; clasificación y estratificación; reconocimiento de las complicaciones de órganos en las primeras etapas y valoración de su magnitud, gravedad y posibilidad de deterioro; vigilancia periódica constante para valorar evolución, actividad de la enfermedad y respuesta al tratamiento diagnóstico rápido y preciso; clasificación y estratificación; reconocimiento de las complicaciones de órganos en las primeras etapas y valoración de su magnitud, gravedad y posibilidad de deterioro; vigilancia periódica constante para valorar evolución, actividad de la enfermedad y respuesta al tratamiento Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17 Pindaro-Martinez, Introducción a la Reumatología, Segunda Edición. 2006

87 Tratamiento para modificar enfermedad Glucocorticoides disminuyen la rigidez y el dolor - en dosis altas conlleva un mayor riesgo de crisis renal esclerodérmica. Ciclofosfamida Ensayo clínico multicéntrico, comparativo con placebo, demostraron que la ciclofosfamida disminuía el avance de la neumopatía intersticial en pacientes con enfermedad sintomática incipiente. Mejoría en la magnitud de la induración cutánea. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17

88 Tratamiento para modificar enfermedad Ciclofosfamida, se administra durante seis a 12 meses. Efectos Adversos: supresión de la médula ósea, infecciones oportunistas, cistitis hemorrágica y cáncer vesical, insuficiencia ovárica prematura y tumores malignos secundarios de aparición tardía. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17

89 Estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo. 158 pacientes con esclerodermia, fisiología pulmonar restrictiva, disnea, enfermedad inflamatoria pulmonar intersticial en el examen del líquido del lavado broncoalveolar y datos en la TAC torácica de alta resolución y en espirometría. Efecto beneficioso fue mejoría de la CVF de 2.65% en comparación con el grupo control con una ( p = 0.002). Mejoría, de la disnea, engrosamiento de la piel, y la calidad de vida.

90 Tratamiento para modificar enfermedad Metotrexato, evaluado en ensayos doble ciego con resultados demostró un beneficio terapéutico modesto, inconcluyente? Mofetilo de micofenolato se relacionó con una mejoría en la induración de la piel, en pacientes en estadio precoz de afectación cutánea difusa. En estudio retrospectivo aquellos tratados con MMF presentaban menos fibrosis pulmonar y mejor supervivencia a 5 años que los tratados con otros inmunosupresores. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17

91 Se incluyeron pacientes con dSSc, y reciente diagnostico de alveolitis. En tratamiento MMF y prednisolona (menos de 10mg/dia) Evaluados con TAC y espirometria (CVF y capacidad de difusion del CO2) Mejoría de DLCO 75.4% vs 64.2% del valor predicho, P= 0.033) Mejoría de la TAC tras 6-8 meses de tratamiento. Tratamiento con MMF y corticoesteroides en pacientes con dSSc reciente con datos iniciales de alveolitis se observa, mejoria, adecuada tolerancia y seguridad.

92 Tratamiento Ablación inmunitaria utilizando quimioterapia en dosis elevadas, seguida de la reconstitución con célula madre periférica análoga, en pacientes con esclerosis generalizada. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17

93 Tratamiento para modificar enfermedad D-penicilamina Estudios retrospectivos indicaron que, estabilizó y mejoró la induración de la piel, previno la nueva afección de órganos internos. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17

94 D-penicilamina Mejoría de la supervivencia a los 5 años ( 80%) con menor desarrollo de afectación visceral y mejoría de la esclerosis cutánea (75%) en pacientes tratados con 750 mg/ día durante al menos 6 meses

95 TRATAMIENTO CICLOSPORINA: Suprime inmunidad mediada por células y también reduce síntesis de colágeno. Nefrotoxicidad. Algunos desarrollan hipertensión arterial o fracaso renal. En pacientes normotensos y sin daño renal- beneficios a nivel cutáneo disminuyendo el engrosamiento de la piel pero ningún beneficio a nivel cardiopulmonar. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17

96 Tratamiento Fenómeno de Raynaud - prendas tibias, reduzcan al mínimo la exposición al frío o el estrés y eviten medicamentos que pudieran desencadenar o exacerbar los episodios vasoespásticos. BCC como la nifedipina o el diltiazem – eficacia moderada. ARA II, el losartán, es eficaz y por lo general bien tolerados. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17

97 Tratamiento Ácido acetilsalicílico - agente auxiliar. Ulceraciones isquémicas en los dedos de las manos, el antagonista del receptor a la endotelina 1, bosentano disminuye la aparición de nuevas úlceras. La simpatectomía digital es eficaz en algunos pacientes con fenómeno de Raynaud grave asociado a isquemia. El tratamiento empírico a largo plazo con estatinas y antioxidantes puede retardar la evolución de la lesión vascular y la obliteración. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17

98 Tratamiento para afección GI Reflujo: eleven la cabecera de la cama y que ingieran comidas pequeñas y frecuentes. Inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas de los receptores H2 son eficaces y es necesario administrarlos en dosis relativamente elevadas Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17

99 Tratamiento para afección GI Hemorragia recidivante por ectasia vascular en el antro gástrico - fotocoagulación con láser Proliferación bacteriana - antibióticos de amplio como metronidazol, eritromicina y tetraciclina La hiperalimentación parenteral - desnutrición. La hipomotilidad crónica del intestino delgado - octreótido. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17

100 Tratamiento para HAP HAP sintomática - antagonista del receptor a la endotelina 1 por vía oral. Bosentano, mejoran la tolerancia al ejercicio y el deterioro clínico. Diuréticos, anticoagulantes orales y digoxina Hipoxemia - oxígeno complementario Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (sildenafilo) son eficaces a corto plazo en la hipertensión arterial pulmonar y se pueden utilizar combinados con bosentano. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17

101 Tratamiento para HAP Avance de la enfermedad - análogos de la prostaciclina por vía parenteral. (iloprost) El trasplante pulmonar sigue siendo una opción en algunos casos de esclerosis generalizada que no responden al tratamiento. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17

102 Tratamiento para afección renal Evitarse AINES y glucocorticoides. Crisis renal esclerodérmica - Tx inmediato con IECAS. Diálisis a corto plazo es apropiada. El trasplante renal se considera en los enfermos que no pueden interrumpir la diálisis después de uno a dos años. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17

103 Tratamiento para afección cutánea Ulceraciones en las yemas de los dedos - apósitos oclusivos para favorecer la cicatrización y evitar la infección. Las úlceras cutáneas infectadas - antibióticos tópicos. El debridamiento quirúrgico en ocasiones es necesario. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17

104 Pronóstico Afeccion difusa tienen una enfermedad de evolución más rápida y un peor pronóstico que aquellos con esclerosis generalizada cutánea limitada. Síntomas inflamatorios iniciales: fatiga, edema, artralgias y prurito, tienden a desaparecer 2- 4 años después del inicio. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17

105 Pronóstico Etapa edematosa incipiente: dura menos de tres años, sobreviene y avanza la afección de órganos viscerales. Etapa tardía (más de seis años), la piel suele ser blanda y atrófica. Pacientes con esclerosis generalizada, la mediana de sobrevida fue 11 años Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17

106 Pronóstico Pacientes con enfermedad difusa, las tasas de sobrevida a cinco y a 10 años son de 70 y 55%, respectivamente, en tanto que en los pacientes con enfermedad limitada, las tasas de sobrevida a cinco y a 10 años son de 90 y 75%, respectivamente. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17

107 Pronóstico Más desfavorable: Sexo masculino Raza negra Engrosamiento difuso de la piel con afección troncal Datos de afección significativa o progresiva de órganos viscerales Presentación de anticuerpos de topoisomerasa I VSG elevada Anemia Proteinuria. Harrison, principles of Internal Medicine, Scleroderma Mc Graw Hill, ed 17

108 Gracias!!!!!!


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