TÓXICOS y CORAZÓN Alejandro Rodríguez Vilela. MIR IV año

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1 TÓXICOS y CORAZÓN Alejandro Rodríguez Vilela. MIR IV año
Tutor: Rosa Campo Pérez 16 de octubre de 2008

2 Real Academia española de la lengua
Definición Tóxico: “Sustancia que, incorporada a un ser vivo, es capaz de producir graves alteraciones funcionales, e incluso la muerte”. La Real academia española de la lengua define tóxico como aquella sustancia que incoporada a un ser vivo es capaz de producir graves alteraciones funcionales, e incluso la muerte. Real Academia española de la lengua

3 Índice Alcohol Cocaína Anfetaminas CO Mercurio Arsénico

4 Alcohol Destilado y consumido desde la antigüedad
Alcohol etílico descubierto S XIX. En la actualidad consumo frecuente en muchas sociedades . Cálculo g/día alcohol: Graduación x cantidad x 0,8 Desde la antigüedad el hombre ha fermentado todo lo que contiene azúcar, cereales, fruta etc. La primera referencia de la destilación aparece en los escritos chinos del siglo IV dc pero pronto se generalizo por todo el mundo. Pero no fue hasta el siglo XIX cuando se conoció la composición química del alcohol etílico (el grupo de 2 carbonos y cinco hidrogenos). En la actualidad su consumo es frecuente en muchas sociedades, siendo incluso un problema soco-sanitario importante.

5 Alcohol Diferentes efectos según consumo.
Consumo excesivos crónicos (> 90 g/día). Efectos adversos. Consumos moderados (15-30 g/día). Efectos beneficiosos. Los efectos del alcohol sobre el organismo varían en función del tipo de consumo. Así consumos excesivos de forma crónica (>90 g/día) pueden dar lugar a efectos adversos sobre diferentes órganos como el hígado y el corazón. Estos efectos adversos sobre el corazon fueron descritos ya hace mas de 100 años. Por su parte, consumos de menos de g/día pueden tener efectos beneficiosos.

6 Alcohol Moderado Excesivo Beneficios Perjuicios HDL LDL oxidación
Sensibilidad insulina Agregación plaquetaria Homocisteína PCR, IL-6 Adiponectina ICAM Acetaldehído Estrés oxidativo Trigliceridos HDL Reactividad NO ICAM El consumo bajo-moderado de alcohol tiene efectos beneficiosos sobre el sistema cardiovascular (metabolismo lipídico, sensibilidad de la insulina, efectos antinflamatorios, antioxidantes y antitrombóticos). Por su parte consumos excesivos tienen efectos perjudiciales sobre el sistema cardiovascular. Beneficios Perjuicios

7 Alcohol Muerte cardiovascular Enfermedad coronaria
Consumo leve-moderado Muerte cardiovascular Enfermedad coronaria Insuficiencia cardiaca ICTUS Arteriopatía periférica Existen múltiples estudios y registros donde se demostró que consumos leves-moderados de alcohol disminuían la muerte cardiovascular, el desarrollo de enfermedad coronaria, de insuficiencia cardiaca, de ICTUS y de arteriopatía periférica. Mukamal et al.NEJM 2003 Wals et al. Ann Internal Med 2002 Mukamal et al. Ann Internal Med 2005 Camargo et al. Circulation 1997 Funch et al. NEJM 1995 Thun et al. NEJM 1997 Muntwyler et al. Lancet 1998 Albert et al. Circulation 1999

8 Consumo leve-moderado
Alcohol Consumo leve-moderado Efectos sobre metabolismo lipídico Efectos antioxidantes Sensibilidad insulina Efecto antitrombótico Efectos antinflamatorios. Genética Además de los factores anteriormente comentado, los factores genéticos, como ciertos polimorfismos en la alcohol deshidrogenasa, la enzima que metaboliza el alcohol en el hígado, podría jugar un papel en estos beneficios. Hay que tener en cuenta que consumos moderados de alcohol, que reducen los eventos cardiovasculares, pueden producir un aumento de la mortalidad por otras causas como son el cancer de mama o la cirrosis.

9 Alcohol Problema importante en la sociedad.
Abuso Problema importante en la sociedad. 10% población adulta es alcóholica. En España 15% consume alcohol a diario. 6% es bebedor de riesgo. + frecuente en varones.

10 Consecuencias consumo excesivo crónico
Alcohol Consecuencias consumo excesivo crónico Cardiovasculares - Miocardiopatía dilatada - HTA - FA - Ictus Otros órganos Por su parte el consumo excesivo de forma crónica, tiene efectos nocivos sobre la salud, como son el desarrollo de cirrosis hepática o el desarrollo de ciertos cánceres. Sobre el sistema cardiovascular consumos excesivos de alcohol se asocian con el desarrollo de miocardiopatía dilatada, hipertensión arterial, desarrollo de FA y el riesgo de Ictus tanto isquémico como hemorrágico.

11 Miocardiopatía alcohólica
Es la causa + frec de miocardiopatías de origen tóxico. 1/3 miocardiopatías abuso del alcohol. Afecta por igual hombres y mujeres. Prevalencia inferior afectación hepática Riesgo de desarrollo MCD depende de la cantidad y de la duración. Es la causa más frecuente de miocardiopatía dilatada de origen tóxico. Igual prevalencia hombres y mujeres. Muchos pacientes con MCD alcohólica han bebido + de 90 g alcohol durante mas de 5 años. Las mujeres presentan mayor sensibilidad a la toxicidad del alcohol requiriendo dosis menores de alcohol. Waldestrom et al. Alcohol Clin Exp Res 1998 Urbano-Marquez et al JAMA 1995 Mckenna et al. Am Heart J 1998

12 Miocardiopatía alcohólica
Fisiopatología Etanol apotosis Acetaldehído Daño oxidativo Alt homeostasis Ca Hipertrofia Dilatación compensador Disfunción ventricular Déficit nutricional Tiamina La patogénesis no es del todo conocida pero el consumo excesivo de alcohol tiene un efecto tanto directo como indirecto sobre el miocardio. Así el etanol induce la apotosis de los miocitos dando lugar a la pérdida de células y de capacidad contráctil. Esto produce una hipertrófia en fases más precoces y posteriormente la dilatación compensadora y disfunción ventricular. Otra causa de daño miocárdico es el producido por el acetaldehído que va a inducir un daño oxidativo, alterando la homeostasis del calcio. Aditivos tóxicos Cobalto…

13 Miocardiopatía alcohólica
Anatomía patológica - Hallazgos microscópicos similares MCD. - Ultraestructura. - Fase precoces: Reorganización del retículo mitocondrial - Fases avanzadas: Reorganización. Megamitocondrias. Disminución de la actividad oxidación-reducción Cambios progresivos en la estructura y la función de las mitocondrias.

14 Miocardiopatía alcohólica
Susceptibilidad genética Polimorfismo ECA (DD, II, ID) - Niveles 1,5-3 ECA mas altos en DD. - Mayor riesgo de desordenes cardiacos en DD - Más MCD alcohólica en DD. Polimorfismos ADH2*1 Un factor importante en el desarrollo de la miocardiopatía alcohólica es probablemente la susceptibilidad genética. Ciertos polimorfismos en la alcohol deshidrogenasa y de la acetaldehído deshidrogenasa se ha asocian con mayor desarrollo de MCD. También polimorfismos de laECA se han asociado con mayor desarrollo de desordenes cardiacos y de MCD. Fernandez- Sola et al Ann Intern Med 2002 Lucas et al. JACC 2005

15 Miocardiopatía alcohólica
Clínica y Manejo Presentación clínica: - Asintomáticos. - Insidiosa Exploración física Arritmias (HipoK y hipoMg). Presion venosa yugular -> ascitis a tensión si baja pensar en hepatopatía

16 Miocardiopatía alcohólica
Clínica y Manejo Diagnóstico: - Pruebas de laboratorio: VCM, GGT trombocitopenia. - ETT: Hipertrofia + Disfunción diastólica Elevados volúmenes corpusculares o de GGT, así como trombocitpenia se relacionan con el abuso del alcohol. En el ETT observaremos, en las fases iniciales, una hipertrofia ventricular asociada a disfunción diastólica. Posteriormente en fases avanzadas, dilatación ventricular y disfunción ventricular. Dilatación + Disfunción sistólica

17 Miocardiopatía alcohólica
Clínica y Manejo Tratamiento: Abstinencia alcohol. Tto médico (BB, IECAs, diuréticos…) Suplementos nutricionales. El mejor manejo de los pacientes con MCD alcohólica incluye la abstinencia del alcohol, siendo esto el principal factor pronóstico. Además estos pacientes se benefician del tratamiento médico convencional con betabloqueantes, IECAs o diuréticos.

18 Faunchier et al Eur Heart J 2000
Miocardiopatía alcohólica Pronóstico Factores px: - Abstinencia alcohol. - Tiempo de evolución Aparición fibrosis. Supervivencia similar MCD idiopática.??? Prazac et al. Eur Heart J 1996 Faunchier et al Eur Heart J 2000

19 Cocaína Derivado de Erythroxilum coca.
S XIX de generaliza su uso en Europa. Utilizado como medicina. 0,6 % de la población mundial. En España un 3% entre años. Complicaciones cardiovasculaes, neurológicas, digestivas, pulmonares, renales, endocrinas… La cocaína es un alcaloide derivado de un arbusto, el Erythroxilum coca, cultivado principalmente en Sudamérica y usado por los indígenas de los andes desde hace varios siglos. No fue hasta el siglo XIX cunado su consumo se generalizo en Europa e incluso se empleo como tratamiento del asma, trastornos digestivos o como estimulante y afrodisíaco. Actualmente se calcula q un 0,6 % de la población mundial ha consumido cocina. En España entre 15 y 64 años han consumido cocina. Ademas de las complicaciones cardiovasculares puede producir síntomas digestivos, pulmonares….

20 Cocaína Farmacología Cocaína en forma de sal hidroclorada usada habitualmente. Se absorbe por mucosas. Rápido incio de la acción (1-2min). Vida media 60 min. Sus efectos duran más tiempo. Metabolizada enzimas plasmáticas y hepáticas. Excreción urinaria. La forma de cocaína mas empleada es la forma de sal hidroclorada. Se absorbe bien por vía intranasal y gastrointestinal. Tiene un rápido inicio de acción en 1-2minutos. Sus efectos pueden durar alrededor de 1 h,en caso de consumo intranasal. Se metaboliza por enzimas plasmáticas y hepáticas,y se excreta por vía urinaria.

21 Modificado de Lange et al. NEJM 2001
Cocaína Mecanismos de acción Bloqueo Canales Na+ Bloqueo recaptación de catecolaminas. Liberación de catecolaminas. Sus efectos cardiovasculares son debidos principalmente a estos 3 mecanismos. Bloqueo de canales de Na que se produce a bajas concentraciones. Esto explicara en muchos caso la produccion de arritmias sobre todo de reentrada. En segundo lugar albloqueo de larecaptacion de catecolaminas a nivel de las neuronas prsinapticas del sist nervisoso centraly periferico. Y por ultimo aumentando la liberacion de catecolaminas. Modificado de Lange et al. NEJM 2001

22 Complicaciones Cardiovasculares
Cocaína Complicaciones Cardiovasculares Isquemia miocárdica. IAM. Miocardiopatías y miocarditis. Arritmias. ICTUS. Disección Aorta. Otras: endocarditis, HVI… Entre las complicaciones a nivel cardiovascular, la principal y mas importante es el desarrollo de isquemia miocárdica. También puede producir miocardiopatías y miocarditis. Las arritmias tanto auriculares y ventriculares son también mas frecuentes en los pacientes q consumen cocaína. El abuso de cocaína se asocia a un aumento de ictus isuémicos y hemorrágicos. Teniendo en cuenta el diagnostico diferencial del dolor torácico en pacientes con consumo de cocaína, hay q tener en cuenta el riesgo de disección de aorta que tienen estos sujetos.

23 Isquemia Miocárdica Dolor torácico causa + frec de consulta urgencias.
Cocaína Dolor torácico causa + frec de consulta urgencias. 6% de las consultas son IAM. 2/3 casos en las 3 primeras horas. Uso concomitante de tabaco. Dolo torácico es la consulta + frecuente por consumo de cocaína en los servicio de urgencias (40%). Un 6% presentan un IAM (70% localización IAM anterior). La mayor parte de los casos de IAM en las 1ª 3 horas despues del consumo. Ojo hasta 4 días después. Es frecuente el uso concomitante de tabaco. McCord et al Circulation 2008 Mittleman et al. Circulation 1999

24 Modificado de Lange et al. NEJM 2001
Isquemia Miocárdica Cocaína Incremento demanda miocárdica de 02 Vasocostricción y espasmo coronario. Trombosis coronaria. Aneurismas coronarios Mecanismos de isquemia miocárdica: Incremento demanda de 02 (Aumenta FC, TA y contractilidad miocárdica). Vasoconstricción y espasmo coronario (acción catecolaminas, defunción endotelial). Trombosis coronaria (alt sist coagulación). Aumento de desarrollo de aneurismas coronarios (30%). Modificado de Lange et al. NEJM 2001 Modificado de Lange

25 Isquemia Miocárdica Complejo.
Cocaína Diagnóstico Complejo. Forma de presentación. Síntoma + frec dolor torácico. ECG: baja sensibilidad % ECG anormal. Marcadores cardiacos: CPK no útil. Troponina I la más sensible. ETT: + HVI Diagnóstico de paciente con dolor torácico y consumo de cocaína es complejo. El síntoma más frecuente es el dolor torácico acompañado de disnea y diaforesis. El ECG es poco sensible. Muchas alteraciones: paciente con jóvenes con repolarización precoz y en ocasiones HVI o alteraciones inespecíficas de la repolarización. Marcadores cardiacos: + sensible es la troponina. No son útiles CPK y CPK-MB debido a rabdomiolisis q presentan estospacientes. ETT: signo + frec, HVI

26 Isquemia Miocárdica Cocaína Dolor torácico-Cocaína
McCord et al. Circulation 2008 AAS, Benzodeacepinas NTG iv, Nitroprusiato Fentolamina (alternativa) Alto riesgo Riesgo moderado-bajo SCACEST SCASEST Observación UDT ACTP 1ª Ante un paciente con dolor torácico y cocaína: realizar ECG y MDM. Administrar ASS, benzodeacpinas y nitratos. Se clasifican en 2 grupos. Alto riesgo: SCACEST: ACTP. SCASEST. En ambos grupos tratamiento antitrombótico completo. Ojo evitar BB. Al alta tratamiento convencional. Grupo bajo riesgo: Observacion UDT. Seriación MDM y ECG. Si todo normal test de esfuerzo y según resultado ingreso o alta. Cateterismo Abuso Test esfuerzo Ingreso o alta Tto antitrombótico Ojo Bb Tto al alta: AAS, Clopidogrel, IECAs Estatinas. Considerar BB (alto riesgo). Abuso

27 McCord et al. Circulation 2008
Isquemia Miocárdica Cocaína Fármacos Benzodeacepinas NTG B-bloqueantes: no usar. Calcio antagonistas Fentolamina 1ª linea 2ª linea 1ª línea: benzodeacepinas y NTG (seguros y eficaces). BB aumentan vasoconstricción y disminuyen flujo coronario en estos pacientes (No usar). 2ª línea calcio antagonistas y antagonistas alfa adrenergicos. McCord et al. Circulation 2008

28 Isquemia Miocárdica Complicaciones: - 7% IC.
Cocaína Complicaciones y Pronóstico Complicaciones: - 7% IC. - 43% desarrollaron arritmias (18% ventriculares). Si continua consumo 60% de recurrencias. En los pacientes con isquemia miocárdica y consumo de cocaína. 33% de ellos presentan complicaciones, de ellos un 7% desarrollan IC. 43% arritmias, de ellas 18% son ventriculares. El principal factor de recurrencias es seguir consumiendo cocaína. Hollander et al. Arch Intern Med 1995 Hsue et al. Am J Cardiol 2007

29 Miocardiopatía y miocarditis
Cocaína Miocarditis: 20-30% de autopsias. - Reacciones de hipersensibilidad-> Vasculitis. - Toxicidad catecolaminergica. Miocardiopatía: - Toxicidad directa. - Estimulación adrenérgica - Infección (uso parenteral) En un % de los casos, la miocarditis es un hallazgo en autopsias de consumidores de cocaína. Los mecanismos no son del todo bien conocidos pero probablemente influyan, reacciones hipersensibilidad y toxicidad catecolaminas. También pueden desarrolar Miocardiopatia dilatada en probablemente relación a toxicidad directa y a la estimulación adrenérgica. Un 7% de los pacientes con disfuncion VI y consumo de cocaína se encuentran asintomaticos.

30 Arritmias y cocaína Gran variedad de taquiarritmias y bradiarritmias.
Mecanismos: - Alteración automatismo. - Inducción isquemia. - Substrato anatómico. - Prolongación del QT Pueden desarrollar tanto taquiarritmias y bradiarritmias: la + frec la taquicardia sinusal, También pueden desarrollar bloqueo AV, TV, FA o torsade de points, ECG similar Brugada…. Los mecanismosson muy variados: alteración automatismo por acción directa de cocina miocardio y por acción de catecolaminas. Inducción de isquemia. Creación de sustrato anatómico. Prolongación intervalo QT por bloqueo de canales de sodio.

31 Metanfetaminas Efecto similar a la cocaína. Menos vasoconstricción.
Efectos cardiovasculares, respiratorios, neurológicos, psiquiátricos… Mecanismo de acción: - Inhibición recaptación adrenalina. - Centro del hambre. Duración de acción 20 h. Efecto similar a la cocaína. Sobre el organismolas anfetaminas producen un aumento de la velocidad de respiración, de la frecuencia cardiaca, y de la presión sanguinea, dilatación de las pupilas, y disminución del apetito.

32 Turnispeed et al. J. Emergen Med 2003
Metanfetaminas Síntomas cardiovasculares: - Hipertensión, taquicardia, arritmias, dolor torácico… Intoxicaciones agudas. - Parada cardiaca. Consumo crónico Miocardiopatía El dolor torácico es menos frecuente que tras el consumo de cocaína. Se ha descrito que un 25% de los pacientes que acuden a urgencias por dolor torácico tras consumo de anfetaminas presenta un SCA. Las parada cardiacas se asoocian con deshidratación, depleción de neurotransmidsores y acidosis cardiaca. También pueden producir Miocardioptía dilatada mediada por catecolominas. Turnispeed et al. J. Emergen Med 2003

33 Monóxido de Carbono Es una de las principales causas de envenenamiento en EEUU. Efectos neurólogicos, cardiacos… La afectación cardiaca es principal causa de muerte. El monóxido de carbono es una de las principales causas de envenamiento. La intoxicación por CO produce principalmente efectos neurológicos (cefalea, mareo, nauseas confusión…) y síntomas cardiacos en relación a la isquemia miocárdica. Siendo esta la principal causa de muerte en estos paciente.

34 Mecanismo fisiopatológico
Monóxido de Carbono Mecanismo fisiopatológico Mayor afinidad CO por la HB que el 02 Cambios curvas Disociación. Menor aporte de 02 Hipoxia tisular Apoptosis celular El mecanismo por el produce su toxicidad cardiaca es por lamayor afinidad que tiene el CO por la Hb, lo que produce una menor unión del 02 a la Hb, disminuyendo el aporte de éste a los tejidos y los órganos provocando una hipoxia celular que da lugar a la muerte de las células.

35 Henry et al. Circulation 2008
Monóxido de Carbono Seriación de MDM. ECG Ecocardiograma. RNM (realce tardío Fibrosis). Tto: O2 . Cámara hiperbárica. Para el diagnóstico de isquemia miocardica en estos pacientes es necesaria la seriación de MDM y ECG. También es útil como veremos la realización de ecocardiografía que podría mostrar la disfunción ventricular. Se ha visto recientemente que la RNM cardiaca en pacientes con intoxicaciones moderadas o severas presentan realce tardío con gadolinio relacionado con fibrosis que se objetiva principalmente a nivel endomiocárdico. En el tratamiento de estos pacientes con afectación cardiaca podría ser útil el uso de la cámara hiperbárica. Aquellos que presentan elevación de MDM y datos de isquémia miocárdica la realización de un cateterismo también esta indicada. Henry et al. Circulation 2008 Satran et al. JACC 2005

36 Monóxido de Carbono 30 % presentaban cambios ECG sugestivos de isquemia. 40% presentaban elevación de MDM. 10% presentaban disfunción VI (global o segmentaria). Mortalidad 5% (intrahospitalaria). En varios estudios se ha observado que los pacientes con intoxicaciones moderadas o severas por CO presentaban con frecuencia afectación cardiaca. Así un 30% presentaban datos sugestivos de isquemia en el ECG, un 40% presentaban aumento de MDM y un 10% presentaban disfunción global o segmentaria en el ETT. La mortalidad intrahospitalaria alcanzaba el 5% Satran et al. JACC 2005 Henry et al. JAMA 2006

37 Mercurio Metal pesado. Exposiciones: - Dieta (pescado…)
- Ocupacional (dentistas, fabricación de termómetros...) - Vacunas Absorción pulmonar y gastrointestinal. Depósito en el riñón. El mercurio se trata de un metal pesado que se puede encontrar en numerosas situaciones: alimentos (pescados…), termométros, vacunas … Presenta una buena absorción pulmonar como gastrointestinal, depositándose en el riñón a altas concentraciones.

38 Salonen et al. Circulation 1995
Mercurio Efectos: altas concéntraciones > 1000 μg/m3 . - Temblor. - Inflamación …. Con excesiva salivación - Síntomas psiquiátricos. Efectos nefrotóxicos (sd nefrótico, disfunción tubular). riesgo de enfermedad coronaria (exposición crónica a bajas concentraciones). Produce síntomas principalmente neurológicos como temblor, psiquiátricos y principalmente nefrotóxicos como síndrome nefrótico y disfunción tubular. La exposición crónica a bajas concentraciones se ha asociado a mayor enfermedad ateroesclerótica por la liberación de radicales libres y alteración de mecanismos antioxidantes. Salonen et al. Circulation 1995

39 Arsénico Metal de múltiples usos. Intoxicaciones agudas (600 μg/Kg):
- Aparición en minutos o en horas. - Síntomas gastrointestinales, deshidratación, hipotensión - Síntomas neurológicos, renal Es u metal con múltiples usos: Pesticidas, semiconductores, metalurgia… A dosis altas elarsénico es letal dandolugar a la aparición en minutos de nauseas y vómitos, dolor abdominal, seguido de deshidratación e hipotensión con inestabilidad y shock. También es frecuente en estos pacientes el desarrollo de síntomas neurológicos con aparición de encefalopatía aguda y síntomas renales.

40 Chen et al. Hypertension 1995
Arsénico Efectos crónicos: cutáneos, neurológicos, hepáticos, respiratorios, cancer… Efectos cardiovasculares: - Hipertensión. - Enfermedad coronaria. - ICTUS. Aquellos que sobreviven a una intoxicación aguda o que están en contacto de forma crónica a dosis bajas, presentan manifestaciones cutánea, neurológicas en forma de polineuropatías, problemas respiratorios y el aumento de ciertos cánceres. A nivel cardiovascular el arsénico se ha asociado a hipertensión arterial. Así por ejemplo se ha descrito que concentraciones de 50 mcg/dl en e lagua aumentan el riesgo de desarrollo de hipertensión, además de aumentar el riesgo de enfermedad coronaria e Ictus. Chen et al. Hypertension 1995