La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

FISIOPATOLOGÍA DEL MIOCARDIOISQUÉMICO Juan Antonio Sieira Rodriguez-Moret Tutor: Dra. Rosa Campo Pérez.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "FISIOPATOLOGÍA DEL MIOCARDIOISQUÉMICO Juan Antonio Sieira Rodriguez-Moret Tutor: Dra. Rosa Campo Pérez."— Transcripción de la presentación:

1 FISIOPATOLOGÍA DEL MIOCARDIOISQUÉMICO Juan Antonio Sieira Rodriguez-Moret Tutor: Dra. Rosa Campo Pérez

2 Introducción Mecanismos fisiológicos de adaptación al insulto isquémico – Precondicionamiento – Aturdimiento – Hibernación – Desarrollo de colaterales Daño por reperfusión

3 Efectos de la Isquemia en el Miocardio Beller, Am J Cardiol 1988; 61 Reposo Angina Cambios ST Disfunción Sistólica Disfunción diastólica Alt. Metabólicas Hetergenicidad de flujo Producto Frecuencia - Presión Tiempo de Ejc

4 Efectos de la Isquemia en el Miocardio 20 min60 min3 horas>3-6 h Aturdimiento Necrosis subendocárdica Necrosis intramiocárdica Necrosis transmural Precondicionamiento Viabilidad Kloner, Circulation 2001;104:2981

5 PRECONDICIONAMIENTO

6 Precondicionamiento Habilidad de periodos breves de isquemia miocárdica de inducir mayor resistencia al insulto isquémico – Inicialmente referido a tamaño del infarto – Reducción del 75% – Ampliado a arritmias y aturdimiento Murry et al. Circulation 1986; 74:1124 Shiki et al. Am J Physiol 1987; 253:H1470 Precondicionamiento clasico – Inmediatamente tras isquemia – Duración 2-3 horas Precondicionamiento tardío – 24 horas tras isquemia – Duración hasta 72 horas

7 Mecanismos Proteina Kinasa C KATP Adenosina Receptores opiodes ROS Reducción del Ca intracelular Reducción del trabajo cardiaco Mejor conservación de fosfatos de alta energía Menor alteración iónica: H y Ca Kloner and Jennings. Circulation 2001;104:2981

8 Mecanismos No relacionado con reclutamiento de colaterales – Estudios animales y post CCA No se limita a miocitos sujetos a isquemia Kloner and Jennings. Circulation 2001;104:2981 Takano, Circulation 1998; 98:441 Bolli, Cardiovasc Res 2002; 55:506 Precondicionamiento tardío –Mismos mecanismos –iNOS –COX-2

9 Implicaciones Terapéuticas Fármacos candidatos: – Adenosina – Agonistas PKC – Agonistas KATP – Donantes de NO Medidas no farmacológicas: – Clampaje en CCA – Isquemia remota

10 Medidas Terapéuticas Adenosina – Reducción del tamaño de infarto Mahaffey, J Am Coll Cardiol 1999;34:1711 Patel European Heart Journal 1999;20: 51 The IONA Study Group, Lancet 2002; 359: 1269 Agonistas KATP: Nicorandil – CESAR II: – menos episodios de isquemia y TSV y TV – IONA: – Menos hospitalización por dolor torácico y SCA

11 Medidas Terapéuticas CCA: – Mejoría de IC – Menor liberación de TnT Illes Ann Thorac Surg 1998;65:748 Kharbanda Circulation 2002;106;2881 Isquemia remota – Mejora la función endotelial en humanos – Reduce el tamaño de infarto en animales

12 ATURDIMIENTO MIOCÁRDICO

13 Aturdimiento Miocárdico Disfunción prolongada postisquémica de miocardio salvado por reperfusión. Implica – Periodo de isquemia – Restauración del flujo coronario Camici Circulation 2008;117;103 Kloner, Circulation 2001;104;2981 Tiempo de recuperación: – Intensidad de isquemia – Tiempo de isquemia – Restauración adecuada de flujo Contractilidad mejora con inotrópicos – No enlentece la recuperación

14 Mecanismos Radicales libres – 50-70% del aturdimiento OH: clave – Formación mediada por catalasas dependientes de FE Conjugación con proteínas, fosfolipidos... Mejoría con antioxidantes Alteración de la disponibilidad de CA, proteolisis de TnI – Mejoría con ACA Ferrari, Am Heart J 1999;138:S61 Kloner, Circulation 2001;104;2981 Tani, Circ Res 1989;44:1045 Bolli, Physiol Rev 1999; 79:609

15 HIBERNACIÓN MIOCÁRDICA

16 Disfunción miocárdica crónica asociada a reducción del flujo coronario Implica: – Reversibilidad – Reducción flujo – Cambios metabólicos Hibernación Miocárdica Miocardio inteligente vs miocardio egoista 85% del miocardio asinérgico mejora tras revascularización. Camici Heart 2004;90;141 Brunken, Circulation 1986;73:951

17 Mecanismos Disminución de flujo sanguíneo en reposo – Controvertido durante años, actualmente aceptado – Causa o Consecuencia ¿? Reducción de actividad metabólica: – Activación de mecanismos antiapoptoticos Disminución de glucogeno sintasa kinasa r3B Incremento de HSP-70 – Disminución de la sensibilidad de las miofibrillas al Ca – Alteración innervación adrenergica Vanoverschelde, Progress in Cardiovascular Diseases, 2001; 43:387 Shan, Circulation 2000; 102:2599

18 Fisiopatología Desdiferenciación embriónica: – Disminución de proteínas y mRNA – Desorganización del citoesqueleto o mecanismos contráctiles – Disrupción de uniones GAP – Condensaciones nucleolares Teorías: – Adaptación – Apoptosis Implica necesidad de remodelado para recuperación de la función Camici Heart 2004;90;141 Relación entre aturdimiento e hibernación: Pueden coexistir: – Zonas hipoperfundidas --> Hibernadas – Zonas normoperfundidas -->Aturdidas Puede que el miocardio hibernado sea resultado de aturdimiento crónico Ambas responden a inotropos Ambas existe cambio a metabolismo glucémico

19 Diagnostico de viabilidad Ecografía de estrés con dobutamina – Respuesta bifásica: Aumento de la contractilidad: gammas Empeoramiento a dosis mayores: hasta 40 gammas – Combinada con DTI Ecografía con contraste – Segmentos perfundidos vs no perfundidos – Gran variabilidad interobservador – La combinación es la que tiene mejor rendimiento: S81, E 75 Camici Circulation 2008;117; Roxy, Am J Cardiol 2003;91:397

20 Diagnóstico de Viabilidad SPECT – Tl 201 Primer paso: perfusion Imágenes tardías: incorporación a tejidos activos: viabilidad. – Tc99m: Es un marcador de perfusión pero su captación por el miocardio es activa. Camici Circulation 2008;117;103 Schinkel Heart 2005;91;111 PET – Uso de FDG y NH3 13 (evitable con clamp hiperinsulinémico euglucémico) – Distingue: – Stunnig: perfusión normal, captación FDG elevada – Hibernación,: perfusión reducida, captación FDG elevada – Necrosis: reducción de ambas

21 Diagnóstico de Viabilidad RMN – Reposo Grosor telediastólico < 6 mm: necrosis – Contraste Realce tardío con gadolinio implica necrosis Regiones hipoquinéticas sin realce implica viabilidad – Resonancia de estrés Alta sensibilidad y especificidad Camici Circulation 2008;117;103 Schinkel Heart 2005;91;111 Técnicas experimentales Mapeo electroanatómico: NOGA Compara amplitudes endocardicas y contractilidad regional

22 Diagnóstico de Viabilidad Ecocardiografía: – Mayor VPP Ténicas nucleares: – Mayor VPN RMN – Altos VPP y VPN Underwood, Eur Heart J 2004; 25: 815

23 DAÑO POR REPERFUSIÓN

24 Daño por Reperfusión Daño miocárdico causado por la restauración del flujo coronario tras un episodio isquémico Estimado en un 50% del daño miocárdico final Yellon N Engl J Med 2007;357:

25 Daño por Reperfusión Yellon N Engl J Med 2007;357: Efectos del daño por reperfusión – Aturdimiento – No Reflow – Arritmias – Daño miocárdico Mecanismos – Estrés oxidativo – Homeostasis del calcio – Función mitocondrial – Inflamación – Apoptosis

26 Radicales de O2 Oxidasa de xantina Oxidasa de NADPH Yellon N Engl J Med 2007;357: Verma, Circulation 2002; 105:2332 Radicales libres Apertura de PTP mitocondrial Quimiotaxis neutrofilos Disfunción del reticulo sarcoplasmático (aumento del Ca) Disfunción bomba NA-Ca Daño ADN Disminución biodisponibilidad NO

27 Metabolismo del Calcio Hipercontractilidad, facilitada por pH normal Apertura PTP mitocondrial Meissner, Am J Physiol 1995; 268:H100 Ca++ NA CA

28 Disfunción Mitocondrial Poly ADP ribosa polimerasa Yellon N Engl J Med 2007;357: Zhou, Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006; 291:H714. pH Aumento de ATP que genera hipercontractilidad. La actividad de la PTP produce desacoplamiento de la fosforilación oxidativa y edema mitocondrial Generación de arritmias

29 Inflamación y Apoptosis ROS, citokinas y complemento activado atraen a neutrófilos La hiperexpresión de CD18, CD11, ICAM 1 facilitan migración Produción de daño citotóxico Apoptosis celular Yellon N Engl J Med 2007;357: Vinten-Johansen, Cardiovasc Res 2004; 61:481. Donath, Circulation 2006; 113:1203.

30 Medidas Terapéuticas Numerosos mecanismos estudiados, pocos efectivos Actualmente centrado en: – Postocondicionamiento isquemico – Inhibición PTP – Activación RISK

31 Postcondicionamiento Episodios de isquemia tras reperfusión producen reducción del tamaño del infarto Zhao, Cardiovasc Res 2006; 70:200 Staat Circulation 2005;112;2143 Mecanismo desconocido Inhibición PTP Activación RISK Canal K ATP dependiente Mejora de diversos mediadores de daño miocárdico

32 RISK kinasas Activación de diversas cascadas enzimáticas antiapototicas – Engloba a PK3 Activado por: – Insulina, IGF-1 – TGF-h – Cardiotrofina-1 – ANP – Atorvastatina – Bradikinina Reducción experimental de hasta un 50% Hausenloy Cardiovascular Research 61 (2004) 448

33 Inhibición PTP La inhibición de PTP es un mecanismo teóricamente atractivo Agentes: – Ciclosporina – Sangliferina A Estudios experimentales: – Reducción del 50% En humanos – Reducción de 20% de miocardio hiperintenso – Reducción de 40% del tamaño enzimático Yellon N Engl J Med 2007;357:1121 Piot N Engl J Med 2008;359:473

34 Conclusiones El miocardio dispone de mecanismos de adaptación a la isquemia muy eficiente Estos mecanismos son susceptibles de intervención terapéutica El daño por reperfusión supone el 50% del daño miocárdico Terapias prometedoras


Descargar ppt "FISIOPATOLOGÍA DEL MIOCARDIOISQUÉMICO Juan Antonio Sieira Rodriguez-Moret Tutor: Dra. Rosa Campo Pérez."

Presentaciones similares


Anuncios Google