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MEDICINA TRANSFUSIONAL Teresa López Correa Mayo 2008.

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1 MEDICINA TRANSFUSIONAL Teresa López Correa Mayo 2008

2 INTRODUCCIÓN

3 ¿DEBEMOS LOS ANESTESISTAS SER EXPERTOS EN MEDICINA TRANSFUSIONAL? Entre el 60 y el 70 % de las transfusiones se realizan en pacientes quirúrgicos, la mayoría en quirófano o en el postoperatorio inmediato.

4 CONSIDERACIONES PREVIAS La seguridad del acto transfusional no sólo radica en la administración del componente; debe ser considerada en el momentos de indicar la transfusión (riesgo/beneficio). Como cualquier otro medicamento, sólo debemos emplear los productos sanguíneos: –Cuando son estrictamente necesarios. –A las mínimas dosis efectivas. Distinción entre: –Componentes sanguíneos. –Hemoderivados. TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA= lo primero, no dañar

5 EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN

6 Según el momento de producción: –Agudos: <24 horas. –Retardados: >24 horas. Según la naturaleza de la complicación: –Origen inmunológico. –Origen no imunológico.

7 EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN Complicaciones agudas: Inmunológicas: Rc hemolítica aguda. Rc febril no hemolítica. Rc alérgica. TRALI. Aloinmunización con destrucción plaquetaria. No Inmunológicas: Contaminación bacteriana. Sobrecarga circulatoria. Hemólisis no inmune. Rc hipotensivas. Complicaciones retardadas : Inmunológicas: Rc hemolítica retardada. Aloinmunización frente Ag. Enfermedad injerto contra huésped postransfusional. Púrpura postransfusional. Inmunomodulación. No Inmunológicas: Transmisión de agentes infecciosos. Hemosiderosis postransfusional. Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2006.

8 REACCIÓN TRANSFUSIONAL HEMOLÍTICA Efecto adverso más grave y causa de muerte evitable asociada a la transfusión más frecuente. Incompatibilidad ABO. 1/6000 – 1/ Clínica según estado del paciente: Despierto: Dolor torácico o lumbar, taquicardia, disnea, escalofrios, fiebre, sangrado, shock. Anestesiado: Hipotensión, CID. Analítica: Hemoglobinemia, hemoglobinuria, BbI, LDH, esquistocitos en frotis, prueba ATGH +, alteración de las pruebas de la coagulación. Tratamiento: Interrupción transfusión y notificación al banco de sangre, fluidoterapia agresiva, furosemida, vasopresores, diálisis, tratamiento de la CID.

9 REACCIÓN FEBRIL NO HEMOLÍTICA Citocinas liberadas por plaquetas y leucocitos durante almacenamiento, anticuerpos antileucocitarios en plasma del receptor. Leucorreducción universal. Clinica: temperatura, escalofríos, tiritona. No shock. Diagnóstico de exclusión (contaminación bacteriana, reacción hemolítica aguda). Tratamiento: Interrumpir transfusión, antipiréticos, meperidina, antihistamínicos.

10 REACCIÓN TRANSFUSIONAL ALÉRGICA Sustancias (proteínas, fármacos) en el producto transfundido. –Déficit de IgA (1/500). –Penicilina, otros fármacos. Cualquier componente sanguíneo que contenga plasma (no hematíes lavados y desglicerolizados). Clínica: Intensidad variable. > leves. Tratamiento: Interrumpir transfusión, antihistamínicos, corticoides, epinefrina, soporte.

11 LESIÓN PULMONAR AGUDA ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN (TRALI) Edema pulmonar no cardiogénico. –Ac donante Ag leucocitos receptor. –Teoría de los dos eventos. Incidencia real desconocida. –EEUU: 1/5000. –Europa: 1/8000. –Complicación infradiagnosticada. Clínica: Intensidad variable, 2-4 h. SDRA. Tratamiento: UCI. Soporte ventilatorio. Notificación al banco de sangre.

12 ALOINMUNIZACIÓN CON DESTRUCCIÓN PLAQUETARIA Receptor con Ac frente a HLA o antígenos plaquetarios específicos (embarazo, transfusión previos). Refractariedad a la transfusión plaquetar. Clínica: Plaquetopenia. Ocasionalmente fiebre, escalofríos. Tratamiento: Antipiréticos. Plaquetas HLA compatibles.

13 CONTAMINACIÓN BACTERIANA Infrecuente, pero potencialmente mortal. Variaciones según el componente transfundido. Sangre autóloga no protege. Clínica: Sepsis, shock séptico. Tratamiento: Interrupción transfusión, notificación al banco, tratamiento de la sepsis y el shock. Concentrados de plaquetas %. G(+). Mortalidad 25%. Desaparición remolinos. Concentrados de hematíes %. G(-). Mortalidad 70%. Cambios coloración.

14 SOBRECARGA CIRCULATORIA Velocidades de transfusión superiores a 2-4 ml/kg/h. Precaución en pacientes con anemia crónica, disfunción cardiaca o renal. Clínica: Insuficiencia cardiaca congestiva, disnea, hipertensión. Tratamiento: Interrupción de la transfusión, oxígeno, diuréticos.

15 HEMÓLISIS NO INMUNE Etiología: Válvulas cardiacas, CEC, soluciones hipotónicas, fármacos, calentamiento o presión excesivas, contaminación bacteriana. Clinica: Habitualmente asintomática. Tratamiento: Interrumpir transfusión, investigar causa de la hemólisis.

16 REACCIONES HIPOTENSIVAS Generación de citocinas (BK) durante la filtración de componentes sanguíneos a la cabecera del enfermo. Pacientes en tratamiento con IECA. Clínica: Hipotensión arterial, dificultad respiratoria (disnea, hipoxemia), manifestaciones alérgicas (urticaria, prurito, eritema facial). Tratamiento: Interrumpir transfusión. Fluidoterapia, aminas vasoactivas.

17 REACCIÓN HEMOLÍTICA RETARDADA Formación de Ac frente a Ag eritrocitarios después de días (respuesta anamnésica) o semanas (inmunización primaria). Hemólisis extravascular. Clínica: –Inmunización primaria: Ausente. –Respuesta anamnésica: Febrícula malestar e ictericia a los 3-7 días de la transfusión. Caída inexplicable de Hb, datos analíticos de hemólisis. Tratamiento: Sintomático.

18 ALOINMUNIZACIÓN FRENTE A ANTÍGENOS SANGUÍNEOS Ag eritrocitarios, leucocitarios, plaquetarios, o de proteínas plasmáticas. Clínica: Ninguna en el momento de la aloinmunización. Acortamiento de la vida media de los componentes responsables en administraciones posteriores. Escrutinio de anticuerpos contra a Ag eritrocitarios previamente a la transfusión.

19 PÚRPURA POSTRANSFUSIONAL Respuesta anamnésica frente a antígeno plaquetario (PL-A1). Sensibilización previa (transfusión, embarazo). Autoanticuerpo. Clínica: Trombopenia y púrpura petequial a los 3-10 días de la transfusión. Tratamiento: Sintomático de la plaquetopenia (plaquetas HPA-1 negativas junto con γ-globulinas iv, plaquetas lavadas o desplasmatizadas). Evitar transfusiones que contengan plasma (hematíes lavados).

20 ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUESPED (EICH) Transfusión de linfocitos T viables a pacientes inmunodeprimidos o receptores inmunocompetentes que comparten algún haplotipo con el donante. Habitualmente mortal. Clínica: Fiebre, diarrea, erupción cutánea, alteración enzimas hepáticas, pancitopenia. Tratamiento = Prevención. Irradiación γ de los componentes sanguíneos. Evitar donantes emparentados.

21 INMUNOMODULACIÓN EFECTO TRIM Disregulación inmunológica asociada a la infusión de leucocitos y sus productos (IL-4, IL-10, TGF-1). Inmunotolerancia antigénica: –Progresión tumoral. –Infecciones. –Procesos autoinmunes. Tratamiento = Prevención. Indicaciones apropiadas de transfusión, desleucocitación de los componentes sanguíneos.

22 TRANSMISIÓN DE AGENTES INFECCIOSOS Detección rutinaria de virus de las hepatitis B y C, del VIH 1 y 2, y del Treponema pallidum. Riesgo residual: Periodo ventana. Limitaciones técnicas de la detección. Agentes no estudiados o no conocidos. VIH 1 y 21 / donaciones Virus de la hepatitis C1 / donaciones Virus de la hepatitis C1 / donaciones Riesgo residual de transmisión de enfermedades infecciosas España período

23 HEMOSIDEROSIS INDUCIDA POR LA TRANSFUSIÓN 1 CH = 250 mg de hierro. Transfusiones de CH de forma continuada durante largos períodos de tiempo. Clínica: Disfunción cardiaca, hepática y de otros órganos por acúmulo de hierro. Determinación periódica de ferritina sérica. Tratamiento: Desferroxiamina subcutánea, vitamina C, sangrías terapéuticas.

24 HEMOVIGILANCIA Los riesgos actuales de la transfusión no están asociados a la calidad y seguridad de los componentes sanguíneos, sino a los errores que tan frecuentemente se cometen en relación con los protocolos y procedimientos que preceden y acompañan a la administración de componentes sanguíneo en el ámbito hospitalario. Los componentes sanguíneos son actualmente muy seguros, la meta es que la transfusión sanguínea alcance el mismo nivel de seguridad. Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2006.

25 PROCESAMIENTO DE LA SANGRE TOTAL

26 COMPONENTES SANGUÍNEOS Selección de donantes. Detección de agentes infecciosos. Extracción de ml sangre total. Bolsas con 63 ml de CPD (SA) o CPDA. Sangre total Centrifugación CH+PRP. PRP Centrifugación CP+PPP. PPP Congelación PFC. Plasma SD Método SD de inactivación viral (no virus sin cubierta lipídica: VHA, parvovirus B19). PFC Descongelación Centrifugación Crioprecipitado Congelación.

27 COMPONENTES SANGUÍNEOS Concentrados de hematíes (CH). Concentrados de plaquetas (CP). Granulocitos. Plasma fresco congelado (PFC). Crioprecipitado.

28 DERIVADOS PLASMÁTICOS Descongelación y mezcla del plasma de miles de donantes ( ). Distintos métodos para extracción y purificación de la proteína. –Precipitación diferencial con agentes químicos. Fraccionamiento de Cohn (etanol frío). –Cromatografía en gel de afinidad e inmunoafinidad. Inactivación viral.

29 DERIVADOS PLASMÁTICOS Albúmina. Fracción proteica del plasma (FPP). Concentrado de factor VIII *. Concentrado de complejo de factor VIII-factor Von Willebrand. Concentrado de factor IX *. Concentrado de complejo de factor IX (concentrado de complejo protrombínico). Concentrado de factor XIII. Fibrinógeno. Complejo coagulante anti-inhibidor (CCAI). Antitrombina. Proteína C. Inmunoglobulinas.

30 CONCENTRADOS DE HEMATÍES

31 CARACTERÍSTICAS CH Volumen ml. Hcto 55-65%. Contenido Hb>40 g. Leucorreducción. CPD + SAG-Manitol. 42 días a 1-6ºC.

32 INDICACIONES CH 1.Mejorar la capacidad transportadora de oxígeno. 2.Disminuir la cantidad de HbS en pacientes con anemia falciforme para prevenir episodios vaso-oclusivos. CaO2 = Hb x 1.34 x SaO x PaO2 VO2 = (CaO2 – CvO2) x GC VO2 = [Hb x 1.34 x (SaO2 – SvO2) x (PaO2 – PvO2)] x GC DO2 = CaO2 x GC IEO2 = VO2 / DO2

33 INDICACIONES DE CH (ADULTOS) ANEMIA AGUDA Mantener volemia al 100% con cristaloides o coloides. Transfusión de CH si: – Hb<7 g/dl (paciente sano). –Hb<8 g/dl (hemorragia incontrolada, dificultad de adaptación a anemia). –Hb<9 g/dl (insuficiencia cardiaca o coronaria). Reponer factores de coagulación según estudio de hemostasia (a partir de pérdidas sanguíneas del 100% volemia). ANEMIA PRE, PER Y POSTOPERATORIA Transfundir CH si: –Paciente sin descompensación cardiopulmonar: Si Hb<7 g/dl. –Pacientes con antecedentes cardiopulmonares: Si Hb<8 g/dl. –Paciente con descompensación cardiopulmonar: Si Hb<9 g/dl. Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2006.

34 INDICACIONES CH (ADULTOS) ANEMIA CRÓNICA Tratamiento causal: Ferroterapia, vitamina B12, ácido fólico, ect. Transfusión de CH si sintomatología anémica: –<5 g/dl: Sí transfusión. –5-9 g/dl: Decisión clínica. –>9 g/dl: Casi nunca. ANEMIA EN HEMOPATÍAS MALIGNAS Y CÁNCER Mantener unos niveles de Hb entre 8-9 g/dl. Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2006.

35 INDICACIONES CH (EDAD PEDIÁTRICA) Anemia en pacientes pediátricos: Niveles de Hb mínimos requeridos según la edad y la situación clínica PERIODO NEONATAL SITUACIÓN CLÍNICALACTANTE, PREESCOLAR Y ESCOLAR 10 g/dlCirugía mayor8 g/dl 13 g/dlEnfermedad cardiopulmonar grave12 g/dl 10 g/dlEnfermedad cardiopulmonar moderada10 g/dl 8 g/dl (10 g/dl en la 1ª semana de vida) Anemia sintomática8 g/dl Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2006.

36 REGLAS QUE DEBEMOS DESTERRAR Regla 10/30. Transfundir al menos 2 CH. Por cada 2-3 CH, transfundir 1 unidad de PFC.

37 DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE CH Adultos. –1 CH 1 g/dl Hb y 3 puntos Hcto. Niños. –10-20 ml/kg. –>20 ml/kg en hemorragia aguda. Administración. –1 unidad en minutos (nunca >6 horas). –Vía gruesa, aislada, SF 0.9%. –A través de filtros específicos (no lavar ni presionar). –Precaución con calentamiento y bolsas de presión.

38 PLAQUETAS

39 CARACTERÍSTICAS PLAQUETAS CP obtenidos de sangre total. –Individual = Concentrado. 6x10 10 plaquetas en ml plasma. 1 CP por cada 10 kg de peso del receptor. –Mezcla = Pool. 2.5x10 11 plaquetas en ml plasma (4-10 CP, varios donantes). Unidad terapéutica para adultos. Plaquetoaféresis. Más de 2.5x10 11 plaquetas en 250 ml plasma, procedentes de un solo donante. Unidad terapéutica para adultos. Actualmente, sustitución de la mayor parte del plasma por SAG-manitol ºC hasta 5 días.

40 INDICACIONES PLAQUETAS Según cifra de plaquetas y situación clínica. Neonatos prematuros. –<50x10 9 /l. –<100x10 9 /l + FR. Adultos y otros neonatos. –<10x10 9 /l (<5x10 9 /l en trombopenia estable de larga evolución). –<20x10 9 /l + FR. –<50x10 9 /l + procedimiento invasivo o hemorragia. –<100x10 9 /l + cirugía SNC o globo ocular. Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2006.

41 CONTRAINDICACIONES PLAQUETAS Relativas. Púrpura trombocitopénica autoinmune. Púrpura trombocitopénica trombótica. Trombocitopenia inducida por heparina.

42 DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE PLAQUETAS Adultos. –1 CP por cada 10 kg de peso, 1 pool, o 1 unidad de plaquetoaféresis. – recuento plaquetario en 30-50x10 9 /l. Niños. –1 CP por cada 5 kg de peso (10 ml/kg). Administración. –1 unidad en minutos (nunca >4 horas). –Vía gruesa, aislada, SF 0.9%. –A través de filtros específicos (no lavar ni presionar).

43 PLASMA FRESCO CONGELADO

44 CARACTERÍSTICAS PFC Donante único. –Sangre total: ml. –Plasmaféresis: ml. Tipos: –Cuarentenado (meses). –Inactivado. Congelación: –<-25ºC: 24 meses. –<-18ºC: 6 meses.

45 INDICACIONES DE PFC MUY LIMITADAS. –Siempre que sea posible se emplearán las alternativas que no conlleven riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas. Indicaciones generales: –Pacientes con hemorragia activa o que deban ser sometidos a IQ con déficit de múltiples factores de la coagulación (hemorragias graves, exanguinotransfusión, CID). –Déficits congénitos de factores de la coagulación para los que no existe el concentrado purificado e inactivado (factor V). –PTT y SHU.

46 INDICACIONES PFC Indicaciones específicas. Uso condicionado a la existencia de una hemorragia grave y alteración de las pruebas de coagulación en: –Transfusión masiva. –Transplante hepático. –CID aguda. –Cirugía cardiaca bajo CEC. –Hemorragias secundarias a tratamientos trombolíticos. –Insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa o hemorragia localizada con riesgo vital. –Si no se dispone de otra opción mejor en: déficits de factores de coagulación, déficits de vitamina K que no permitan esperar la respuesta a su administración iv o no respondan adecuadamente a esta, reversión inmediata de los ACO (también en ausencia de sangrado si cirugía urgente). Conferencia de consenso sobre utilización de PFC. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.

47 NO SON INDICACIONES DE PFC Cualquier situación que pueda resolverse con terapéuticas alternativas o coadyuvantes (antifibrinolíticos, DDAVP, concentrados específicos). Como parte integrante de esquemas de resposición predeterminados (1 unidad de PFC por cada 2-3 CH). Corrección del efecto anticoagulante de la heparina. Conferencia de consenso sobre utilización de PFC. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.

48 DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN PFC Adultos y niños. –10-20 ml/kg. – 20% niveles de factores de la coagulación. Administración. –Transfusión inmediata una vez descongelado (o en 24 horas si se conserva a 1-6ºC). –1 unidad en minutos, minutos si plasmaféresis (nunca >2 horas). –Vía gruesa, aislada, SF 0.9%. –A través de filtros específicos.

49 CRIOPRECIPITADO

50 CARACTERÍSTICAS CRIOPRECIPITADO Concentrado de proteínas de alto peso molecular que precipitan en frío, rico en factor VIII, fibrinógeno, factor XIII, fibronectina y factor von Willebrand. Debe contener más de 80 UI de factor VIII y 150 mg de fibrinógeno por unidad ml. Congelación: <-25ºC durante 24 meses.

51 INDICACIONES CRIOPRECIPITADO Tratamiento de deficiencias congénitas y adquiridas de los factores mencionados (fundamentalmente fibrinógeno, factor VIII y factor von Willebrand) cuando no se disponga del concentrado específico del factor deficitario inactivado viralmente. O SEA, CASI NUNCA

52 DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DEL CRIOPRECIPITADO Adultos y niños. –1 unidad por cada 10 kg de peso (analítica). –1 unidad crioprecipitado 7 mg/dl la concentración fibrinógeno (adulto 70 kg). –2 unidades PFC = 1 unidad crioprecipitado (cantidad de fibrinógeno). Administración. –Transfusión inmediata una vez descongelado (o en 6 horas si se conserva a 1-6ºC). –1 unidad en minutos (nunca >2 horas). –Vía gruesa, aislada, SF 0.9%. –A través de filtros específicos.

53 FACTORES DE LA COAGULACIÓN Y ANTICOAGULANTES NATURALES

54 CARACTERÍSTICAS DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN Especialmente ricos para el factor específico, pero también contienen otros factores o proteínas plasmáticas. Tecnología recombinante: VIIa, VIII y IX.

55 COMPLEJO PROTROMBÍNICO (CONCENTRADO DE COMPLEJO DE FACTOR IX) Factores de la coagulación vitamina-K dependientes (II, VII, IX, X) en cantidad variable. Proteínas C y S. Complejo sólo estandarizado y cuantificado para el factor IX. Proplex T ® contiene cantidades más altas de factor VII que otros preparados. Trombosis y CID en niños, hepatopatía, sepsis, déficit AT-III. Dosificación: (normal = 100% = 1 UI/ml plasma). –1 UI/kg peso factores VII y IX actividad 1 UI/dl. –1 UI/kg peso factores II y X actividad 1.7 UI/dl. UI requeridas factor IX = Peso corporal (kg) x [ Actividad deseada factor IX (%) – Actividad real factor IX (%) ] Hemorragia grave = Actividad 50% (INR=1.2) IQ = Actividad 20-25% (INR=1.7)

56 FACTOR VII ACTIVADO Nuevo modelo de coagulación ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN ACIDOSIS HIPOTERMIA COAGULOPATÍA TRANSFUSIÓN SANGRE ALMACENADA HEMORRAGIA

57 FACTOR VII ACTIVADO Ventajas Actuación inmediata a nivel del punto de sangrado, independientemente de la coagulopatía. No activación sistémica de la coagulación (bajo rieso de trombosis). Origen no plasmático. Escasos efectos adversos. Posible monitorización (FVII-a o FVII:C). No respuesta anamésica. ¿Aumenta PA en pacientes hemodinámicamente inestables?.

58 FACTOR VII ACTIVADO Contraindicaciones Arterioesclerosis avanzada (desprendimiento de placas). Sepsis con CID. Síndromes de aplastamiento. Leucemia promielocítica (M3). Algunos tumores. ¿Utilización previa de complejo protrombínico?.

59 FACTOR VII ACTIVADO Uso compasivo Requisitos previos. –Consentimiento informado. –Solicitud al Ministerio de Sanidad. Plantearse su uso en hemorragias incoercibles con riesgo de exanguinación, a pesar de: –Control quirúrgico del foco de sangrado. –pH > 7.1. –Fibrinógeno > 100 mg/dl. –Plaquetas > /mm³ µg/kg µg/kg µg/kg 20 min

60 FIBRINÓGENO Déficitis congénitos: Tratamiento profiláctico en casos severos. –Cirugía de riesgo: 95% no sangran, 5% riesgo de trombosis. Déficits adquiridos: Tratamiento de la causa y uso en hemorragias graves (en coagulopatías de consumo aumenta la formación de fibrina intravascular). Indicación: Fibrinógeno<100 mg/dl. Dosis (g) = [proteína total necesaria (g/l) – proteína total presente (g/l)] x volumen plasmático (l)

61 ANTITROMBINA III Anticoagulante natural (principal inhibidor de trombina en plasma). Heparina acelera su actividad (unas 1000 veces). Indicaciones. Tratamiento profiláctico de ETEV relacionada con procedimientos quirúrgicos en pacientes con déficit hereditario de AT-III. Tratamiento de los déficits adquiridos (CID). Resistencia a heparina (CEC). Dosificación. 1 UI/kg peso actividad en un %. Dosis (UI) = [% AT-III deseado - % AT-III basal] x peso (kg) / 1.4% UI/kg Dosis (UI) = Peso (kg) x [100 – % actividad actual AT-III] x 2/3

62 HEMORRAGIA AGUDA Y TRANSFUSIÓN MASIVA

63 HEMORRAGIA AGUDA Clase IClase IIClase IIIClase IV Pérdidas - Porcentaje< > 40 - Volumen (ml) > 2000 Presión sistólicaNo cambiaNormalReducidaMuy baja Frec. cardiaca< (filiforme)> 120 Relleno capilarNormalLento (> 2 s) Indetectable Frec. respiratoriaNormal > 20/min Diuresis/hora> ExtremidadesColor normalPálido Pálido frío Color de pielNormalPálido Ceniciento Conciencia AlertaAnsiosoAnsioso/sueño Sueño/ Inconsciente

64 INDICADORES DE CLÍNICOS DE TRANSFUSIÓN Paciente no monitorizado: Presión arterial sistólica < 80 mmHg. Frecuencia cardiaca > 110 lpm. Diuresis horaria < 30 ml/m. Taquipnea > 20 rpm. Extremidades pálidas y frías. Somnolencia, confusión, coma. Antecedentes de disfunción cardiaca o pulmonar. Paciente monitorizado: Saturación arterial < 95%. Saturación venosa mezclada (SvO2) < 60%. ¿Lactato elevado?. Índice cardiaco (IC) < 2,2 L/m/m2. Cardiopatía isquémica (ECG). PaO2/FiO2 < 200.

65 HEMORRAGIA AGUDA Las pérdidas iniciales pueden ser bien toleradas, si la reserva cardiopulmonar es aceptable. La medida de la hemoglobina puede ser errónea, porque depende de la rapidez y cuantía de las pérdidas y de la infusión de volumen (hemodilución aguda). La decisión de transfundir debe basarse en las pérdidas de sangre y en la probabilidad de que el sangrado continúe. La prioridad es parar las pérdidas sanguíneas y restaurar el volumen intravascular. La transfusión de hematíes no debería usarse para restaurar el volumen intravascular si el transporte de oxígeno es adecuado. La anemia no debería tratarse con transfusión si existen otras alternativas disponibles y apropiadas.

66 HEMORRAGIA AGUDA Pérdidas Agudas Velocidad de sangrado¿Transfusión? Nivel hemoglobinaReserva cardiopulmonar

67 DECISIÓN DE TRANSFUNDIR No hay un único parámetro para guiar la transfusión. Considerar: –Causa y severidad de la anemia. –Capacidad de compensación del paciente. –Sangrado continuo. –Pérdidas previstas. –Compromiso de órganos vitales. –Riesgo de enfermedad coronaria. –Balance riesgo/beneficio de la transfusión.

68 TRANSFUSIÓN CH: PÉRDIDAS AGUDAS ¿Paciente normovolémico? ¿Sangre autóloga disponible? ¿Paciente sintomático? Transfusión con sangre autóloga Reponer volemia con cristaloides No necesaria transfusión, independientemente de la Hb No Sí Transfusión con sangre alogénica No Signos y síntomas que requieren transfusión en pacientes normovolémicos: síncope, disnea, hipotensión, taquicardia, angina. Sangre autóloga: sólo aplicable en cirugía electiva.

69 MANEJO DE LA HEMORRAGIA AGUDA Insertar catéter de gran calibre. Muestras de sangre. Infundir cristaloides rápidamente. Objetivo PAS > 90 mmHg. Manejar otras condiciones del paciente (oxígeno, temperatura...). Solicitar tests de coagulación. Transfundir hematíes para mantener transporte adecuado 0 2. Control quirúrgico del sangrado. Calentar fluidos y componentes sanguíneos (grandes volúmenes). Monitorizar presión arterial, frecuencia cardiaca y diuresis horaria.

70 MANEJO DE LA HEMORRAGIA AGUDA Restaurar Volemia (Meta: PAS > 90 mmHg) Solicitar Analítica: Iones, PT, APTT, fibrinógeno, plaquetas, gasometría Solicitar Hematíes. Tiempo: Inmediatamente: Stock emergencia grupo 0 Rh negativo En min: Cruzar ABO si se conoce el grupo del paciente En > 60 min: Pruebas cruzadas completas Considerar uso de plasma y plaquetas

71 COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN MASIVA Coagulopatía. Hipotermia. Alteraciones metabólicas. Reacciones hemolíticas. Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI).

72 COAGULOPATÍA Sangrado Masivo Transfusión de hematíes, plasma, plaquetas Infusión de cristaloides/coloides Dilución de factores de coagulación y plaquetas Coagulopatía Sangrado Microvascular

73 COAGULOPATÍA No hay un único test que informe de la coagulación, en general. Tests rutinarios incluyen TP, APTT, plaquetas y fibrinógeno. Analizadores de la coagulación (Thromboelastograph ® y Sonoclot ® ) pueden ser útiles en guiar las transfusiones.

74 HIPOTERMIA Ocurre cuando al paciente se le transfunde masivamente con sangre a bajas temperaturas. La hipotermia produce arritmias ventriculares, escalofríos, aumento del consumo de oxígeno, toxicidad por citratos, coagulopatía y parada cardiaca. Calentar la sangre y fluidos es esencial para impedir los efectos de la hipotermia.

75 ALTERACIONES METABÓLICAS Hiperkaliemia. Toxicidad por citrato. Hipomagnesemia. Acidosis Empeoramiento de la capacidad transportadora de oxígeno de la hemoglobina.

76 ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LAS COMPLICACIONES TRANSFUSIONALES ComplicacionesEstrategia clínica Incapacidad de liberar oxígeno desde la Hb Calentar la sangre. Evitar alcalosis. Mantener al paciente normotérmico. Coagulopatía dilucionalPlasma fresco o factores para TP > 1,5 x normal y control sangrado. Plaquetas para trombocitopenia y control sangrado. HipotermiaCalentar sangre y fluidos. Humidificar gases. Calentar paciente y habitáculo.

77 ComplicacionesEstrategias Clínicas Disminución del calcio iónico Monitorizar ECG (intervalo QT). Tratar con cloruro cálcico: 20 mg/kg, en situación de transfusión masiva e hipotensión. HiperkaliemiaMonitorizar ECG y tratar con cloruro cálcico, 20 mg/kg, si inestabilidad hemodinámica. En otras situaciones, monitorizar y tratar con glucosa, insulina y/o bicarbonato. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LAS COMPLICACIONES TRANSFUSIONALES

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