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VALERIA LILIAN GIRALDO TASCON RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA UNIVERSIDAD DEL VALLE TUTOR DR OSCAR CAÑAS.

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1 VALERIA LILIAN GIRALDO TASCON RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA UNIVERSIDAD DEL VALLE TUTOR DR OSCAR CAÑAS

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3 Beneficios de la lactancia Anatomía de la mama Fisiología de la lactancia Factores que afectan la transferencia de medicamentos Farmacocinética Rutas de entrada de las drogas a la leche Fármacos, lactancia y anestesia Consideraciones generales Lactancia y analgesia peridural

4 Nutrición óptima mortalidad ( muerte súbita del lactante) morbilidad DM 1 Alergias Mejor neurodesarrollo Sangrado post-parto Mejora involución uterina Ca de ovario y mama Peso de madre Mejora remineralización ósea Ahorro económico

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6 Cada seno 15 – 20 lobos subdivide en lóbulos Unidad funcional Alvéolo aparato secretor Ducto Células mioepiteliales Nervios Vasos sanguíneos

7 Embarazo : estrógenos y progesterona estimulan desarrollo del tejido mamario pero inhiben a la prolactina La salida de la placenta remueve la inhibición prolactina estimula producción de leche Lactancia es estimulada por succión liberación de prolactina y oxitocina producción y excreción de leche

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9 Síntesis de componentes de leche : proteínas y grasas No excretan los medicamentos de la misma manera que el riñón.

10 PARACELULAR : 48 – 72 h post- parto Epitelio alveolar en desarrollo Gaps entre células paso de fármacos del fluido intersticial a la leche Volumen calostro da cantidad de fármacos aunque la [ ] está TRANSCELULAR: Se cierran los gaps intercelulares Transferencia de fármacos a través de células alveolares epiteliales Difusión pasiva a través de membranas lipídicas : capilares, células alveolares. Transporte activo : [ ] en leche > plasma materna Iodo radioactivo, c ationes orgánicos como cimetidina y ranitidina

11 Factores que afectan la concentración de drogas en la madre Dosis, frecuencia y vía de administración Velocidad de depuración Unión a proteínas plasmáticas. Factores que afectan la transferencia a través de la mama Flujo sanguíneo en la mama Metabolismo, grado de ionización de drogas Solubilidad de la droga en agua y lípidos Afinidad relativa de unión a proteínas del plasma y de la leche Diferencias entre el pH del plasma y la leche materna. Factores que afectan la concentración de la droga en el lactante Tiempos, frecuencia y duración de alimentación Volumen de leche consumida Capacidad del lactante para metabolizar la droga Rutherford. J.M, Drugs in breast feeding, Current Obstetrics and Gynaecology ( 1997) 7,

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13 Biodisponibilidad: Al dar por VO proporción de la dosis presente en la circulación sistémica. Volumen de distribución: Volumen aparente en el cual la cantidad total de un medicamento es distribuido para tener una concentración plasmática en un momento determinado.

14 Conversión enzimática de sustancias liposolubles no polares en hidrosolubles que pueden ser filtrados por el riñón o excretados en orina o bilis. Algunos factores requieren metabolismo para efecto farmacológico

15 Reacciones fase 1: Oxidación Reducción Hidrólisis Reacciones fase 2 : Conjugación

16 Metabolismo de primer paso: Común en fármacos que tienen rata de extracción hepática Cuando [ ] en vena hepática es < que el 50% de la porta Depuración dependiente del flujo sanguíneo hepático. Interacción con enzimas inductoras o inhibidoras: Común en factores con rata de extracción hepática Depuración dependiente del metabolismo y no del flujo sanguíneo hepático.

17 Renal : bajo peso molecular Filtración glomerular Secreción tubular proximal. Difusión tubular distal Biliar : peso molecular Relajantes musculares Saliva Leche materna: No unidas a proteínas Liposolubles peso molecular pH en la leche es < plasma La [ ] de ácidos débiles es

18 Absorción en el estómago Ácido del estómago desnaturaliza muchos fármacos Distribución Depuración Metabolismo del primer paso por el hígado Algunos fármacos incluso no alcanzan el plasma del lactante

19 La filtración glomerular empieza a aumentar significativamente a las 34 ss de embarazo TFG en neonato a término al nacer 25% de adulto Se alcanzan niveles del adulto a 3 – 5 m Función tubular madura más lento Hay inmadurez del sistema citocromo y de los procesos de absorción

20 Lactante exclusivo : consume en teoría 0.15 L/Kg/d Si la dosis que el lactante recibe en la leche es < que la terapéutica riesgo Si la droga generalmente no se da a los lactantes se relaciona con la dosis de un adulto de 60 Kg. Dosis del lactante relativamente seguras no más del 10% de la dosis del adulto

21 Incluye la depuración del lactante Índice de exposición( % ) = A x ( L/P) / Cl x 100 A consumo de leche : 0.15 L/Kg/d o 0.1 ml/Kg/min L/P leche / plasma Cl depuración ( ml/Kg/min) Índice de exposición < 10% seguro Muy importante en prematuros y lactantes enfermos Índice de exposición alto si depuración

22 Shinya Ito, Drug therapy for breast-feeding women,NEJM, 2000:july

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26 MORFINA Segura Rápida absorción. Metabolismo de primer paso Biodisponibilidad 15-50% en adultos MEPERIDINA Meperidina y normeperidina: vida ½ h. Excreción en leche materna Evitar su uso Sedación neonatal hasta 36h después de la dosis Lactantes monitorizar : sedación, cianosis, bradicardia y/o convulsiones CODEÍNA Entra a leche rápidamente: base débil, lipofilidad, unión a proteína Reportes ocasionales de sedación Altas dosis ingeridas en leche materna son < que dosis terapéuticas La dosis debe ser la mínima necesaria para controlar dolor 10% de codeína desmetilación en hígado materno morfina J.J. Lee, Breast feeding and anaesthesia, Anaesthesia.1993.Vol48,

27 REMIFENTANIL No datos publicados Vida ½ corta Ideal para madres lactando con cirugías cortas FENTANYL Administración EV mg paso insignificante a leche materna Corta vida ½ de eliminación materna Rápida eliminación renal Neonatos con historia de apnea, bradicardia y/o cianosis no deben se amamantados por madres que estén consumiendo opioides

28 ACETAMINOFEN Cantidad excretada en la leche materna es pequeña < que dosis terapéutica del lactante AINES: ASPIRINA Excretada en leche concentración Neonatos: inmadura biotransformación y excreción exposición Riesgo : Sd de Reyé, disfunción plaquetaria, hipoprotrombinemia. Riesgo de Kernicterus : por bilirrubina desplazada de las proteínas Acidosis metabólica IBUPROFENO – DICLOFENACO - KETOROLACO Seguros Excretados en cantidades NAPROXENO Poca transferencia a la leche Hay reportes de disturbios GI después de terapia prolongada Probablemente seguro 1 sem

29 TIOPENTAL Cesárea: dosis 3.8 – 7 mg/K exposición del lactante es insignificante Altas dosis, dosis repetidas o infusión IV puede no ser segura Somnolencia Metahemoglobinemia Espasmos infantiles con anormalidad en el EEG ganancia de peso Vómito Succión inadecuada PROPOFOL - ETAMIDATO excreción en leche materna Exposición insignificante Rápida eliminación KETAMINA No información No es el agente ideal por efectos psicomiméticos frecuentes (halucinaciones, catalepsia, nistagmus)

30 GASES ANESTÉSICOS Poco o nada ha sido publicado Distribución plasmática corta Los niveles en leche son probablemente insignificantesANTICOLINESTERASAS Neostigmine: amonio cuaternario Vida ½: 15 – 30 min. No se ha detectado en leche materna

31 RELAJANTES MUSCULARES Amonios cuaternarios Ionizados a pH corporal normal liposolubilidad No atraviesan membranas biológicas Usualmente confinados al espacio extracelular No se espera que crucen el epitelio mamario y que alcancen la leche materna absorción TGI

32 ANTICOLINÉRGICOS Atropina y hioscina Amonios terciarios Rápidamente absorbidos del TGI Cruzan BHE Atropina trazas en leche materna Hioscina cantidades insignificantes Lactantes susceptibles a efectos tóxicos de los anticolinérgicos Hioscina efecto depresor SNC a dosis terapéutica Psicosis tóxica Glicopilorato : amonio cuaternario. No cruza BHE ni placenta. En teoría tampoco debe haber en leche materna

33 ANESTÉSICOS LOCALES Lidocaína Cantidad excretada en leche materna 30% de biodisponibilidad oral Lactancia se puede continuar Bupivacaína Niveles en leche muy no detectables en sangre del lactante

34 Diazepam y sus metabolitos Excretados en LM Letargia, de peso, cambios electroencefalográficos Posible hiperbilirrubinemia Suspender lactancia Lorazepam Seguro como premedicación oral paso a LM Midazolam Excretado en LM No efectos en lactantes Vida media plasmática corta 2-5 h Lactancia segura

35 Ranitidina Excretado en LM Rn L:P > 1 Datos del efecto en el lactante, probablemente seguro Omeprazol Podría suprimir la secreción de ácido gástrico en el lactante Evitar durante la lactancia Metoclopramida Concentrado en LM No reporte de efectos adversos en el lactante Riesgo teórico de complicaciones en SNC y efecto antidopaminérgico Evitar durante la lactancia.

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37 Ciprofloxacina Cloramfenicol Doxepin Oro Sulpiride Amiodarona Andrógenos Antiandrógenos Danazol Ergotamina Azathioprina Ciclosporina Methotrexate Ciclofosfamida Drogas citotóxicas en quimioterapia de cáncer Iodo radioactivo Compuestos que contengan Iodo Rutherford. J.M, Drugs in breast feeding, Current Obstetrics and Gynaecology ( 1997) 7,

38 DROGATOXICIDAD AtenololΒ bloqueo excesivo CafeínaIrritabilidad, pobre sueño CocaínaIrritabilidad marcada ErgotaminaVomito, diarrea DoxepinDepresión respiratoria. Succión y deglución pobre Hipotonía. vomito FluoxetinaIrritabilidad. Pobre ganancia de peso LitioNiveles séricos cercanos al terapéuticos en el lactante NicotinaChoque. vomito FenobarbitalSedación SalicilatosAcidosis metabólica TeofilinaIrritabilidad S.Ito, A.Lee, Drug excretion into breast milk-overview, Advance drug delivery reviews, 55(2003)

39 Sulfonamidas Metronidazol Tetraciclinas Izoniacida Omeprazol Metoclopramida Aspirina Meperidina Carbimazole Fluoxetina Diazepan Fenobarbital Etosuximida Hidroxicloroquina Fenotiazinas Litio Teofilina Rutherford. J.M, Drugs in breast feeding, Current Obstetrics and Gynaecology ( 1997) 7,

40 Bromocriptina Cabergoline Tiazidas Anticonceptivos orales combinados Ergotamina Rutherford. J.M, Drugs in breast feeding, Current Obstetrics and Gynaecology ( 1997) 7,

41 Tener en cuenta: Edad del lactante / prematurez Morbilidades Cantidad de lactancia Depuración Lactantes con apnea, hipotensión, debilidad POP suspender lactancia por 12 – 24 h Lactantes a término o mayores generalmente pueden reiniciar lactancia cuando la madre esté despierta, estable y alerta el medicamento ha dejado el plasma Madres con liposucción altas dosis de lidocaína : extraer y descargar la leche por 12 h

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43 La mayoría de estudios son observacionales retrospectivos

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45 TORVALDSEN STUDY : Ensayo prospectivo mujeres Conclusión : lactancia exitosa es < en madres con epidural durante trabajo de parto Limitaciones: No fue prospectivo sino retrospectivo Confundió asociación con causalidad No se revisaron los hallazgos clínicos Se hicieron encuestas 1, 8, 16 y 24 sem postparto Analgesia usado en el trabajo de parto auoreporada por la paciente Grupo de peridural mezclado con combinación de opioides orales como la meperidina Incluyeron las de cesárea : peridural y raquídea No se describe la infusión peridural utilizada. Torvaldsen et el.Intrapartum epidural analgesia and breastfeeding: a prospective cohort study.Int breastfeedingJ2006:1:24:1-7

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47 Prospectivo, randomizado, doble ciego Objetivo : determinar si el fentanyl utilizado para analgesia peridural tenía impacto en la lactancia exitosa Mujeres que habían lactado antes de la analgesia peridural aleatorizados en 3 grupos 1. no fentanyl microgr. de fentanyl. 3. > de 150 microgr de fentanyl Mujeres con alto fentanyl : dificultad con lactancia 25% intermedio o no fentanyl : 10% No significancia estadística P=0.09 Score neurocomporameal

48 Soporte postparto crítico para la lactancia exitosa Evitar largos periodos de analgesia peridural Colocarlo justo cuando sea necesario para los efectos en el trabajo de parto que pueden secundariamente afectar la lactancia

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50 Lactantes con apnea, hipotensión, debilidad POP suspender lactancia por 12 – 24 h y evitar el uso de opioides Madres con liposucción altas dosis de lidocaína : extraer y descargar la leche por 12 h No usar Meperidina, Diazepam Evitar Metoclopramida, Omeprazol, Hyoscina. Ideal Propofol, Remifentanil, Midazolam. Seguros Acetaminofen, Ibuprofeno Naproxeno max 1 sem. En analgesia peridural usar bajas dosis de opiodes.


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