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Monitorización de los niveles plasmáticos con fines terapéuticos Ana Díez Noviembre de 2004.

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Presentación del tema: "Monitorización de los niveles plasmáticos con fines terapéuticos Ana Díez Noviembre de 2004."— Transcripción de la presentación:

1 Monitorización de los niveles plasmáticos con fines terapéuticos Ana Díez Noviembre de 2004

2 Indicaciones generales Individualizar la dosis -Al inicio del tratamiento en situaciones graves -Tras cambio de dosis -Factores fisiopatológicos - Adición de nuevos fcos - Se cuestiona la biodisponibilidad de la forma farmacéutica (ff) Sospecha de toxicidad

3 Fármacos habitualmente monitorizados Antibióticos: Aminoglucósidos, Vancomicina Cardiotónicos: Digoxina Broncodilatadores: Teofilina Antiepilépticos: Fenitoina, fenobarbital, ac. valproico

4 Aminoglucósidos I Amikacina (A), Gentamicina (G), Tobramicina (T) Absorción: No se absorben vía oral Unión a prot plasmáticas: muy baja Distribución: Agua extracelular. Vd aumentado en edema, ascitis; disminuido en deshidratación, obesidad. Acceso a: SNC<25 % Secreciones bronquiales Pobre Esputo10-50 % PleuraElevado Tejido pulmonarElevado BilisVariable (30%) Excreción: FILTRACIÓN GLOMERULAR

5 Aminoglucósidos II - Beneficio de la dosis única diaria (DUD): Se potencia el efecto postantibiótico Se disminuye la toxicidad - DUD contraindicada: Cl Cr < 20 ml/ml Ascitis o exceso de volumen en 3º espacios Quemados (> 20%) El efecto antibiótico es dosis dependiente: A, Dm: mg/kg/d G y T, Dm: 4-8 mg/kg/d

6 Aminoglucósidos III ¿ Por qué monitorizarlos? Ototoxicidad: exposición prolongada a conc séricas elevadas. A veces ireversible. Nefrotoxicidad: + probable si función renal alterada y asociación con fcos potencialmente nefrotóxicos. Reversible Imprescindible valorar periódicamente el Cl Cr y determinar las conc plasmáticas (especialmente el mínimo)

7 Aminoglucósidos IV Determinar Cmáx: eficacia y toxicidad vestibular y Cmin: toxicidad renal T1/2 (h) Tcee (h) Tiempo de muestreo A 1,5-157,5-75 Valle:pre-dosis Pico: IV 30 min post-dosis G T ¿ Cuando monitorizarlos? Rango terapéutico (mcg/ml): Amikacina: Valle [0-5] Pico:[15-25] Gentamicina: Valle [0-2] Pico [5-12] Tobramicina: Valle [0-2] Pico [5-12]

8 Vancomicina Absorción: Oral: pobre, I.M. errática, Intraperitoneal 40% Unión a prot plasmáticas: 10-50% Distribución: ampliamente a tejidos y fluidos. SNC sólo si inflamación (20-30% concentración plasmática). Penetración pobre al pulmón. Bilis (50%) Excreción: iv: orina (80-90%), oral (heces) ¿ por qué monitorizarla? Ototoxicidad Nefrotoxicidad

9 T1/2 (h) Tcee (h) Tiempo de muestreo Valle: pre-dosis Pico: IV 1h post-dosis ¿ Cuando monitorizarla? Vancomicina II Cmax: ototoxicidad Cmin: Niveles eficaces y toxicidad renal Rango terapéutico (mcg/ml): Valle [5-10 ] Pico [20-40 ] Toxicidad: > 80

10 Digoxina Absorción: Oral: difusión pasiva en i.delgado Distribución: tejidos periféricos: corazón, hígado, músculo, riñón, intestino. Vd 6-7 l/kg. Unión a prot plasmáticas: 30%. Precaución en uremia Excreción: orina (50-70%), bilis (30%) ¿ por qué monitorizarla? -Factores que alteran la farmacodinamia: (hipokalemia,hipomagnesemia, hipercalcemia, hipertiroidismo, hipoxemia) -Anciano - Valorar un paciente con IC y/o FA que no responde a D adecuadas -Aclarar sospecha de toxicidad -Valorar el cumplimiento de un paciente descompensado que llega de Urgencias

11 Digoxina II ¿ cuando monitorizarla? T1/2 (h)Tcee (días) Tiempo de muestreo (15-20 en anuria) h tras administración (al menos 4 h si adm iv, 6h si oral) Inicio de terapia: Con dosis de carga: h Sin dosis de carga: 5 días Continuación: Si cambio de D: 5-7 días Sospecha de toxicidad: antes de suprimir la DGX, y a las 6h. Asociación de fcos: verapamilo, amiodarona Rango terapéutico (ng/ml): [0,5-2 ] Toxicidad [>2,5]

12 Teofilina Absorción: Oral, depende de la f.f. Metabolismo: hepático, dosis dependiente T 1/2 de eliminación: variable, depende de la edad, función hepática, cardíaca, enfermedad pulmonar, hábito tabáquico Excreción: orina (10%) ¿ por qué monitorizarla? Existen muchos factores que alteran su Cl Los síntomas de intoxicación se confunden: nauseas, vómitos, taquicardia La monitorización puede ayudar a seleccionar una determinada especialidad

13 Teofilina II ¿ cuando monitorizarla? T1/2 (h)Tcee (días) Tiempo de muestreo Fumador No fumador 4 9 (3-12h) Pico (2 h tras la administración) -Cuando la D habitual no se acompaña de una buena respuesta clínica -Sospecha de toxicidad: arritmias, convulsiones - Factores que modifiquen el metabolismo: interacciones fenitoina, fenobarbital //eritromicina, propofol, ciprofloxacino Rango terapéutico [ 8-20 mcg/ml]

14 Fenitoina (DPH) Absorción: oral: lenta Distribución: 0,6- 0,7 L /kg Unión a proteinas plasmáticas: 90-95% Situaciones con baja conc de albúmina: quemados, cirrosis hepática, síndrome nefrótico Situaciones que disminuyen la afinidad de la DPH por la albúmina: fallo renal, ictericia severa, fcos que desplazan, hiperbilirubinemia (> 15 mg/dl), uremia Metabolismo: Hepático, dosis dependiente Excreción: orina (<5%)

15 Fenitoina II Por la cinética no lineal Para asegurar niveles eficaces cuando se utiliza como profilaxis Para identificar la toxicidad silente (visión borrosa, ataxia, letargia). ¿ por qué monitorizarla? ¿ cuando monitorizarla? -Al comienzo del tto -Durante el tto: cumplimiento e interacciones

16 Fenitoina III T 1/2 (h)TceeTiempo de muestreo Dosis dependiente (24h) 5-10 d (hasta 50 d) (48-96h si D carga) 2-4 h tras administración iv 4-8 tras administración oral Conc 5-10 mcg/ml: puede ser terapéutica Conc > 10mcg/ml, 50% pacientes disminuye la frec convulsión Conc >15 mcg/ml, 86% Conc 20 mcg/ml y no respuesta: añadir otro antiepiléptico Rango terapéutico [10-20 mcg/ ml]. Fenitoina libre: [1-2,5 mcg/ml], Tóxico: mcg/ml, Letal: > 100 mcg/ml

17 Fenobarbital Absorción: oral: % Unión a proteinas plasmáticas: 20-45% Metabolismo: hepático Excreción: orina (20-50%) ¿ por qué monitorizarlo? ¿ cuando monitorizarlo? T 1/2 (h)TceeTiempo de muestreo dNo importa Rango terapéutico: [15-35 mcg/ml]. Tóxico > 40 mcg/ml

18 Ácido valproico Absorción: oral: % Unión a proteinas plasmáticas: 80-90% (dosis dependiente) Metabolismo: hepático Excreción: orina (3%) ¿ por qué monitorizarlo? ¿ cuando monitorizarlo? T 1/2 (h)TceeTiempo de muestreo 8-15 h2-3 dValle: pre-dosis Rango terapéutico: epilepsia [ mcg/ml], manía [ mcg/ml]. Tóxico: > 200 mcg/ml

19 Beneficios de la monitorización de las concentraciones plasmáticas BENEFICIOS directos: Aumento de la calidad de vida del enfermo y mejoría de los síntomas. Disminución de los efectos adversos Mejor control de las situaciones críticas y/o agudas Disminución en la aparición de resistencias a un antibiótico Posibilidad de evaluar la ctad de fco en el organismo Incremento de la supervivencia en patologías graves

20 BENEFICIOS indirectos Mayor conocimiento de la farmacocinética, interacciones y factores que motivan ineficacia o toxicidad Identifica medicamentos con biodisponibilidad inapropiada Coste de la monitorización COSTES directos Molestias y riesgos de la extracción Costes de las determinaciones Costes de los Servicios de monitorización COSTES indirectos Tiempo de médicos y enfermeras Riesgo de ineficacia y toxicidad por determinación inadecuada

21 Obtención y procesado de la muestra TIEMPO DE EXTRACCIÓN DE LA MUESTRA: -Las muestras de rutina en el valle, excepto urgencia o toxicidad -Se deben extraer una vez alcanzado el estado de equilibrio (después de 5 semividas de tto con la misma dosis) -Fcos con distribución bicompartimental: DGX, Vancomicina, teofilina, fenitoina iv -Las muestras obtenidas durante la perfusión iv debe tomarse del miembro opuesto - Perfusión intravenosa: no importa el momento de muestreo siempre que se haya alcanzado el nivel estable -AG: Valle y pico (30 min (iv), 60 min (im)) -Vancomicina: Valle y pico (1h)


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