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Hipertensión Arterial Jorge A. Motta, MD Diplomado de Medicina Cardiovascular 19 Julio 2008.

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1 Hipertensión Arterial Jorge A. Motta, MD Diplomado de Medicina Cardiovascular 19 Julio 2008

2 HIPERTENSIÓN ARTERIAL Patofisiología. Epidemiología. Evaluación del Paciente. Tratamiento. Grupos Especiales.

3 ARTERIAS ACTUAN COMO AMORTIGUADORES Arteria Normal - Tercer Ventrículo AMORTIGUACIÓN POR ELASTICIDAD DE GRANDES VASOS AMORTIGUACIÓN POR ELASTICIDAD DE GRANDES VASOS VOLUMEN ACUMULADO EN ARTERIAS CENTRALES ES IMPULSADO A LA PERIFERIA DURANTE DIÁSTOLE. Sístole Diástole Presión

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6 CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL Factores Neurohormonales SodioVolumen Sistema Renina Angiotensina Sistema Simpático Endotelina Oxido Nitrico Prostaciclina Arterias

7 Desequilibrio de Vasoconstriccion y Vasodilatacion. Aumento de la Resistencia Vascular Periferica. Aumento de la Resistencia Vascular Periferica. Cambios de deVolumen Aumento Angiotensina II Sistema Simpático Aumento de noradrenalina Aumento Endotelina Disminucion Oxido Nitrico Prostaciclina Vasoconstriccion

8 Factores Hemodinamicos CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL PA = GC x RVP FC SV

9 CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL Fisiología Integrada x x Precarga Volumen Retención renal de sodio Aldosterona Retención renal de sodio Aldosterona Absorción en exceso de sodio Factores Genéticos y Entorno Contractilidad Frecuencia Cardíaca Contractilidad Frecuencia Cardíaca Dilatacion - Constriccion Sistema nervioso simpático Angiotenina II Oxido Nitrico Endotelina Prostaglandinas Angiotenina II Oxido Nitrico Endotelina Prostaglandinas Resistencia Periférica Presión Arterial*Gasto Cardíaco = *Volumen latido x frecuencia cardiaca

10 Hipertensión Arterial Definición de JNC VII Normal<120<80 Pre Hipertensión 120–13980–89 Estadío 1 Hipertensión 140–15990–99 Estadío 2 Hipertensión >160>100 Hipertensión Clasificación PAS mmHg PAD mmHg

11 Hipertensión Arterial Clasificación según la OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensión

12 Hipertensión Definición Común Hipertenso, de acuerdo a JNCVII y OMS es todo aquel que tenga una presión arterial de mayor de 140/90.Hipertenso, de acuerdo a JNCVII y OMS es todo aquel que tenga una presión arterial de mayor de 140/

13 Hipertensión Nivel Optimo en Grupos Especiales Diabéticos y nefrópatas son presiones >130/80.Diabéticos y nefrópatas son presiones >130/

14 HTA es un factor de riesgo con una prevalencia entre el 10% - 30% en múltiples poblaciones adultas. Marques-Vidal P and Tuomilehto J. J Hum Hypertens 1997;11:213–220. Prevalencia de hipertensión (%) en diferentes poblaciones. Hombres Mujeres Ambos sexos China India EEUU Canada España Taiwan Finlandia Egipto Escocia Australia Alemania

15 Factores Relacionados a % de Mortalidad Total Agua Contaminada Hipertension Tabaco Malnutricion

16 Enfermedad Coronaria HTN es un factor de riesgo de Enfermedad Coronaria Correlación es linear y continua. Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood presure to vascular mortality. A meta-analisis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: Riesgo empieza a una presion Sistólica de 115 mm Hg Riesgo empieza a una presion diastolica de 75 mm Hg

17 Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood presure to vascular mortality. A meta-analisis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: HTA es un factor de riesgo ACV. Corelación es linear y continua. Riesgo empieza a una presión sistólica de 115 mm Hg Riesgo empieza a una presión Diastólica de 75 mm Hg

18 TASA DE MORTALIDAD Mortalidad por 100,000 habitantes. Años en Panama

19 HIPERTENSION COMO RIESGO DE ENFERMEDAD CV La relacion de HTA distólica o sistolica con el riesgo CV total es continua, consistente en ambos sexos, e independiente de otros factores de riesgo. Cada incremento de 20 PAS/10 PAD mmHg, dobla el riesgo CV total empezando desde 115/75 mmHg. La hipertension sistólica es mejor indicador de riesgo CV total que hipertension diastolica en personas mayores de 50 años que la hipertension diastólica.

20 HIPERTENSIÓN COMO FACTOR DE RIESGO ESPECÍFICO DE ENFERMEDAD VASCULAR. Riesgo Directo –ACV Hemorrágico. –Hipertrofia Ventricular. –ICC. –Nefroesclerosis. –Disección/Aneurisma Aórtico. Riesgo Indirecto –Aterotrombosis ACV isquémico. Isquemia/Infarto coronario. Enfermedad Vascular Periférica. Atribuible: 54% ECV, 47% E isquemica cardiac, 75 % HCVI

21 Evaluacion del Paciente Determinación de presion arterial. Determinar su riesgo global. Examenes de laboratorios y otras evaluaciones diagnósticas. Descartar causas secundarias de HTA.

22 Determinación de la Presión Arterial Usar un instrumento calibrado. Usar una manga de tamaño apropiado al brazo del paciente. Medir la presion arterial con el paciente sentado y despues un tiempo en reposo. Medir por lo menos dos veces la presión arterial y repetir la medida en el otro brazo si la presión está elevada.

23 Determinación de la Presión Arterial Método/LugarDescripción Presión ambulatoria.Util para evaluar hipertension reactiva a ambiente médico. Si la PA no disminuye 10–20% durante el sueño, es indicativo de aumento de riesgo Evaluación de PA en casa. Da buena información sobre el resultado de terapia.

24 Determinación del Riesgo Global Evaluar estilo de vida y otros factores de riesgo CV que afecten el pronostico de manera negativa. Evaluar si existe evidencia de daño en lechos vasculares comunmente afectados como cerebro, ojos, carótidas, corazón, aorta, riñon, y arterias de extremidades.

25 Laboratorio Basico Urinalisis Potasio, creatinina. Glicemia y hematocrito Perfil de lípidos. Electrocardiograma

26 ECG tiene una sensibilidad < 20% de detectar HVI

27 Laboratorio Opcional Microalbuminuria. Ecocardiograma/Doppler Cardíaco. Duplex Renal/Angioresonancia o TAC de Multicortes Renal. Metanefrinas, AVM, Catecolaminas en Orina. Aldosterona en Sangre/TAC de Suprarenales. Polisomnografía. Angiografia.

28 HipertrofiaVentricularIzquierda ECOCARDIOGRAMA

29 Determinar Causas Secundarias Hipertensión primaria (90-95% of casos) Hipertensión secundaria (causas mas frecuentes) –Renal. –Aldosteronismo –Feocromocitoma –Apnea durante sueño –Abuso de alcohol –Medicamentos/Abuso de drogas –Coarctación de la aorta –Hypertiroidismo –Hyperparathiroidismo –Cushings

30 TRATAMIENTO

31 Pacientes (%) Con Presión Arterial Controlada a Nivel Mundial USA 1 34% Inglaterra 3 6% <140/90 mm Hg Canadá 2 22% Australia 5 Francia 4 24% India 5 Escocia % España 5 20% Finlandia % Alemania % Sólo >65 años <160/95 mm Hg 19% 9% 1.JNC VI. Arch Intern Med. 1997;157: Joffres MR y col. Am J Hypertens. 1997;10: Colhoun HM y col. J Hypertens. 1998;16: Chamontin B y col. Am J Hypertens. 1998;11: Marques-Vidal P y col. J Hum Hypertens. 1997;11:

32 Algoritmo de Tratamiento Meta (<140/<90 mmHg) (<130/<80 mmHg en diabetes y enfermedad renal) Observar Modificación de estilo de vida

33 Modificación de Estilo de Vida ModificaciónReducción aproximada de PAS Pérdida de Peso BMI ( ) 5–20 mmHg/por 10 kg perdidos.

34 ¿COMO CONTROLAMOS ESTO?

35 CONTROL !!!

36 Modificación de Estilo de Vida ModificaciónReducción aproximada de PAS Pérdida de Peso5–20 mmHg/por10 kg perdidos Dieta Dash8–14 mmHg

37 DIETA DASH

38 Modificación de Estilo de Vida ModificaciónReducción aproximada de PAS Pérdida de Peso5–20 mmHg/por10 kg Reducción de Na en dieta.2–8 mmHg Ejercicio4–9 mmHg Consumo moderado de alcohol (café -, sodas+) 2–4 mmHg Dieta Dash 8–14 mmHg

39 Algoritmo de Tratamiento No alcanza (<140/90 mmHg) ( <130/80 mmHg en diabetes o enfermedad renal) Tratamiento Farmacológico Modificación de estilo de vida 1. Diureticos. 2. Beta Bloqueadores. 3. Inhibidores ECA. 4. Inhibidores del receptor de angiotensina. 5. Antagonistas de los canales de calcio. 6. Alfa bloqueadores. 7. Simpatoliticos. 8. Otros.

40 Algoritmo de Tratamiento No alcanza (<140/90 mmHg) (o <130/80 mmHg en diabetes o enfermedad renal) Tratamiento Farmacológico Con marcadores clínicos de riesgo Modificación de estilo de vida Sin marcadores clínicos de riesgo

41 Algoritmo de Tratamiento No alcanza (<140/90 mmHg) (o <130/80 mmHg en diabetes o enfermedad renal) Tratamiento Farmacológico Modificación de estilo de vida Estadío 2 HTA (PAS >160 o PAD >100 mmHg) Empezar con 2 medicamentos. Combinar tiazida y IECA, AT1, BCC, o BB) Estadío 1 HTA (PAS 140–159 o PAD 90–99 mmHg) Thiazidas IECA, AT1, CA, solos o en combinación. Sin marcadores de riesgo

42 Algoritmo de Tratamiento No alcanza (<140/90 mmHg) (o <130/80 mmHg en diabetes o enfermedad renal) Tratamiento Farmacológico Medicamento indicados cuando hay marcadores de riesgo. (IECA, AT1, BB, CA, diuréticos) Con marcadores clínicos de riesgo Modificación de estilo de vida Estadío 2 HTA (PAS >160 o PAD >100 mmHg) Empezar con 2 medocamentos. Combinar tiazida y IECA, AT1, CA, o BB) Estadío 1 HTA (PAS 140–159 o PAD 90–99 mmHg) Thiazidas o IECA, AT1, CA, en combinación. Sin marcadores clínicos de riesgo

43 MEDICAMENTOS Diuréticos Diuréticos Beta Bloqueadores Beta Bloqueadores Inhibidores ECA Inhibidores ECA Inhibidores del receptor de angiotensina. Inhibidores del receptor de angiotensina. Antagonistas de los canales de calcio. Antagonistas de los canales de calcio. Alfa bloqueadores Alfa bloqueadores Otros Otros

44 DIURETICOS Ejemplos: TiazídicosTiazídicos –Hydroclorotiazida, –Chlorthalidona (Hygroton®), –Metolazona (Zaroxolyn®), IndolineIndoline –Indapamida (Natrilix®) Asa de HenleAsa de Henle –Furosemida (Lasix®), –Bumetanida Retenedoras de KRetenedoras de K –Espironolactona (Aldactone®) Combinaciones retenedoras de K:Combinaciones retenedoras de K: –Moduretic® – Dyazide, Triasil® – Aldazida®

45 DIURETICOS Conceptos Básicos Generales Los diureticos tiazídicos no son inferiores a drogas modernas como amblodipina, lisinopril y doxasocina en su capacidad de reducir las complicaciones CV asociadas a HTA. Se han mantenido como el medicamento de referencia contra el cual se miden la efectividad de nuevas terapias.Se han mantenido como el medicamento de referencia contra el cual se miden la efectividad de nuevas terapias. Esta conclusión probablemente no aplica a ciertos subgrupos de pacientes como aquellos con nefropatía diabética y en pacientes con disfunción sistolica ventricular. Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial JAMA 2002;288: , JAMA 2002;288: JNC 7

46 DIURETICOS Conceptos Básicos Generales diureticos tiazídicosLos diureticos tiazídicos tienen una curva dosis/respuesta plana. Dosis bajas (HCTZ mg) producen la mayoría de sus efectos hipontensores. Debemos de esperar entre 3 a 4 semanas para ver el efecto máximo de dosis bajas de diuréticos. diureticos de AsaLos diureticos de Asa como la furosemida, no son drogas de primera elección excepto en el caso sobrecarga de volumen inducida insuficiencia renal o insuficencia cardiaca.

47 DIURETICOS Conceptos Básicos Generales Podemos esperar con el uso de monoterapia con diuréticos, reducciones de 10-15/5-10 mm Hg y control en un 30% de pacientes.Podemos esperar con el uso de monoterapia con diuréticos, reducciones de 10-15/5-10 mm Hg y control en un 30% de pacientes. El concepto que los efectos metabólicos niegan los efectos hipotensores de los diureticos ha sido exagerado y manipulado. Pero hay que estar atentos a el desarrollo de estos.El concepto que los efectos metabólicos niegan los efectos hipotensores de los diureticos ha sido exagerado y manipulado. Pero hay que estar atentos a el desarrollo de estos. Tiazidas no funcionan con TFG 2mg dl.Tiazidas no funcionan con TFG 2mg dl.

48 DIURÉTICOS Efectos Secundarios Law, M.R. BMJ, Vol 324, 28 june 2003 pg 2-8 Dosis % Efectos secundarios

49 DIURÉTICOS Efectos Secundarios Hipovolemia.Hipovolemia. Hiponatremia.Hiponatremia. Hipocalemia.Hipocalemia.

50 Presión en fin de diástole V.I. Gasto Cardíaco Normal Hipotensión, Fatiga. Azotemia. Insuficiencia Cardiaca DIURÉTICOS Hipovolemia y Gasto Cardiaco

51 DIURÉTICOS Efectos Secundarios Hipokalemia/Alcalosis.Hipokalemia/Alcalosis. –Digitálicos, ICC.Isquemia. Elevación de la glucosa.Elevación de la glucosa. –Evaluar al paciente!! –Normalización de K puede resolver este problema. Alteración los niveles de lípidos en sangre.Alteración los niveles de lípidos en sangre. Hiperuricemia.Hiperuricemia.

52 DIURÉTICOS Efectos Secundarios PoliuriaPoliuria Disfunción sexual – queja común 5% -10%.Disfunción sexual – queja común 5% -10%. Interacción con LitioInteracción con Litio –Aumento de niveles de litio. Interacción con AINES.Interacción con AINES. –Disfuncion renal, aumento de creatinina. Dosis bajas de diureticos ( 6.25 mg – 12.5 mg HCTZ o 12.5 mg de clortalidona) minimizan efectos secundarios.Dosis bajas de diureticos ( 6.25 mg – 12.5 mg HCTZ o 12.5 mg de clortalidona) minimizan efectos secundarios. Dosis en días alternos pueden ser efectivas en caso de persistencia de efectos secundarios.Dosis en días alternos pueden ser efectivas en caso de persistencia de efectos secundarios.

53 DIURETICOS

54 Diureticos

55 HIPERCALEMIA Y EL USO DE ALDACTONA Uso de espironolactona Muertes debido a hipercalemia David N. Juurlink NEJM Vol 351: Agosto 5, 2004

56 MEDICAMENTOS Diureticos Diureticos Beta Bloqueadores Beta Bloqueadores Inhibidores ECA Inhibidores ECA Inhibidores del receptor de angiotensina. Inhibidores del receptor de angiotensina. Antagonistas de los canales de calcio. Antagonistas de los canales de calcio. Alfa bloqueadores Alfa bloqueadores Otros Otros

57 Con cardioselectividad menor efectos bronquiales y vasculares 2 Beta-bloqueadores No selectivos Selectivos B 1 Con actividad alfa bloqueante Carvedilol Labetalol Bucindolol ASI - Propranolol Timolol Sotalol ASI + Pindolol Alprenolol Oxprenolol ASI - Atenolol Metoprolol Bisoprolol ASI + Parctolol Celiprolol ASI = actividad simpatomimetica intrínseca

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59 B.B. estan indicados en el tratamiento de HTA en pacientes con angina pectoris y/o arritmias. JNC VII B.B. estan indicados en la prevención secundaria de muerte y de infarto recurrente en pacientes hipertensos con historia de infarto del miocardio. Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Carvedilol Post-Infarct Survival Control in LV Dysfunction (CAPRICORN) Blocker Heart Attack Trial (BHAT) Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) BETABLOQUEADORES BETABLOQUEADORES Conceptos Básicos Generales

60 Se ha demostrado que algunos B.B. reducen la mortalidad y mejoran los síntomas en pacientes la mortalidad y mejoran los síntomas en pacientes hipertensos con F.Exp <40%. hipertensos con F.Exp <40%. Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS). Congestive Heart Failure (MERIT-HF), Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS-II). +ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult *Task Force Report, Eur Heart J, Vol.22, issue 17, September 2001) BETABLOQUEADORES BETABLOQUEADORES Conceptos Básicos Generales

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62 Betabloqueadores Efectos Secundarios/Interacciones

63 Pulmonares: Asma/EPOC. Hemodinámicos: ICC sistólica decompensada + edema. Suspension abrupta en paciente con enfermedad isquémica coronaria. Reducen sintomas de hipoglicemia. Electrofisiológicos: Bradicardia Bloqueo AV de alto grado. Sindrome del nódulo sinusal. Betabloqueadores Efectos Secundarios/Interacciones

64 Combinacion de BB con no-dihidropiridinas ( diltiazem y verapamil) puede producir bradicardia, bloqueo AV y marcada reducción de la contractilidad. Combinación con drogas que estimulan receptores alfa como seudoeferdrina, efedrina, epinefrina y cocaina puede producir hipertensión al bloquear receptor beta y dejar receptor alfa sin oposición. Betabloqueadores Efectos Secundarios/Interacciones

65 R ecuerden!!! El gasto cardíaco puede disminuir significativamente con el uso de drogras que reducen el volumen de llenado ventricular y la contractilidad ventricular. DiureticosBetabolqueadores

66 Bloqueadores de ECA

67 IECA reducen la producción de angiotensina II y aumentan los niveles de bradicinina. IECA se distingen entre ellos por tener propiedades farmacológicas diferentes: Estas son: Nivel de afinidad por receptores en tejidos, ruta de eliminación y vida media. Estas diferentes propiedades farmacologicas no han producido claras diferencias de efectividad terapeutica entre unos y otros. El efecto hipotensor aparenta ser un efecto de clase terapeutica. IECA Conceptos Básicos Generales

68 IECA disminuyen la velocidad de progresión del daño al riñon y corazon como se demuestra en nefropatia con o sin diabetes, con o sin proteinuria y en corazones con disfunción sistólica caracterizada por F.Exp <45%. IECA reduce la mortalidad post infarto, la mortalidad de pacientes con coronariopatia de alto riesgo y con enfermedad vascular arterial periferica. IECA aparentan ser menos efectivos reuciendo PA en pacientes de raza negra. Esta reducción de efectividad se elimina al añadirse un diurético al tratamiento IECA Conceptos Básicos Generales

69 Efectos Secundarios

70 IECA tiene los siguientes efectos secundarios: tos ( entre 5% al 15% ), angioedema (1:10,000 ), hiperkalemia, insuficiencia renal especialmente en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal IECA estan contraindicados durante el embarazo debido a sus efectos teratogénicos.

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72 Bloqueadores de AT1

73 1. 1.Reducen los efectos de angiotensina II al bloquear el receptor AT El receptor AT2 permanece activo y permite estimulación por angiotensina II lo que puede aumentar capacidad hipotensora de estos compuestos. Bloqueadores de AT1 Conceptos Básicos Generales

74 Evidencia de Estudios Clínicos con AT1 2 en HTA. Life, Value. Losartan mejor que Atenolol en prevención de ACV, Diabetes HVI. Igual en Infarto. 4 en diabeticos con HTA nefropatia y/o proteinuria. RENAAL, IDNT, IRMA II, DETAIL. Superior a terapia convencional pero superioridad sobre IECA no ha sido desmostrada 4 en pacientes con ICC. ELITE II, (AT1 equivalente a IECA). ValHeft, CHARM.

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76 Bloqueadores AT1 Efectos Secundarios/Interacciones Contraindicados en embarazo. Hipercalemia. Combinacion con IECA+Inhibidores de aldosterona. Combinacion con AINES.

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78 Bloqueadores AT1 Efectos Secundarios/Interacciones

79 Calcio Antagonistas Conceptos Básicos Generales Los calcio antagonistas son poderosos dilatadores arteriales. Son efectivos como medicamentos hipotensores en diferentes edades, razas y niveles de consumo de sal. Efectos electrofisiologicos y en el corazon difieren dependiendo del tipo dihiropiridina vs no-dihidropiridinas.

80 Calcio Antagonistas Conceptos Básicos Generales Especialmente efectivos en hipertension sistolica. Evidencia en estudios SYST- Eur, HOT, ALLHAT. Efectivos en prevenir ACV en adultos mayores. Evidencia en SYST-Eur y SYST-China. En enfermedad corononaria, no añaden otros efectos independientes sobre su efecto hipotensor. Evidencia en analisis de OMS y el International Society of Hypertension

81 Calcio Antagonistas Conceptos Básicos Generales Dihydropiridinas ICC efecto neutro. Evidencia en estudio PRAISE. No-dihydropiridinas disminuyen proteinuria como IECA. Evidencia en pequeños estudios de corta duración. Dihidropiridinas inferiores a IECA en reducir proteinuria en pacientes con nefropatía. Evidencia: The African American Study of Kidney disease (AASK).

82 Calcio Antagonistas Efectos Secundarios

83 Efectos secundarios comunes estan relacionados mayormente a su capacidad vasodilatadora: edema, rubor facial, cefalea y taquicardia. Estreñimiento puede ser severo. No-dihidropiridinas como diltiazem o verapamil, reducen cronotropismo, conducción AV e inotropismo. En pacientes con EF<30% pueden inducir ICC. Dihidropiridinas como nifedipina a amblodipina, no producen bradicardia, bloqueo AV o empeoramiento de ICC.

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85 1- Alfa bloqueadores. 2- Simpatoliticos Centrales 3- Simpatoliticos Perifericos Otros Farmacos:

86 Alfa Bloqueadores Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial JAMA 2002;288: , JAMA 2002;288: JNC 7

87 Simpatoliticos Centrales Simpatoliticos Centrales

88 Simpatoliticos Perifericos Simpatoliticos Perifericos

89 Algoritmo de Tratamiento No alcanza (<140/90 mmHg) (o <130/80 mmHg en diabetes o enfermedad renal) Tratamiento Farmacológico Medicamento indicados cuando hay marcadores de riesgo. (IECA, AT1, BB, CA, diuréticos) Con marcadores clínicos de riesgo Modificación de estilo de vida Estadío 2 HTA (PAS >160 o PAD >100 mmHg) Empezar con 2 medocamentos. Combinar tiazida y IECA, AT1, CA, o BB) Estadío 1 HTA (PAS 140–159 o PAD 90–99 mmHg) Thiazidas o IECA, AT1, CA en combinación. Si marcadores clínicos de riesgo

90 Indicaciónes Especiales Medicamentos Marcador de Riesgo Tratamiento de primera linea. Estudios que dan evidencia ACC/AHA Guías de ICC, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES ACC/AHA Guías de Post-IM, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE BB, IECA, AT1, ALDO ANT, Diureticos. BB, IECA, ALDO ANT. BB, IECA, BCCa, TIAZ. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA POST INFARTO DE MIOCARDIO ENFERMEDAD CORONARIA CON RIESGO ELEVADO

91 DIABETES ENFERMEDAD RENAL CON PROTEINURIA PREVENCIÓN SECUNDARIA DE ACV Indicaciones Especiales Medicamentos Marcador de Riesgo Tratamiento de Primera Linea Estudios y Evidencia NKF-ADA Guideline, UKPDS, ALLHAT NKF Guideline, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK PROGRESS IECA, AT1, BCCa. IECA, AT1, BCCa IECA, Tiazida

92 Algoritmo de Tratamiento No alcanza (<140/90 mmHg) (o <130/80 mmHg en diabetes o enfermedad renal) Tratamiento Farmacológico Medicamento indicados cuando hay marcadores de riesgo. (IECA, AT1, BB, CA, diuréticos) Con marcadores clínicos de riesgo Modificación de estilo de vida Estadío 2 HTA (PAS >160 o PAD >100 mmHg) Empezar con 2 medocamentos. Combinar tiazida y IECA, AT1, CA, o BB) Estadío 1 HTA (PAS 140–159 o PAD 90–99 mmHg) Thiazidas o IECA, AT1, CA en combinación. Si marcadores clínicos de riesgo No alcanza Meta Utilizar tercer medicamento Evaluar dosis de medicamentos Consulta a especialista.

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94 Hipertension cronica. Hipertension transitoria asociada al embarazo. (gestacional) Preeclampsia-eclampsia. Preeclampsia superimpuesta en hipertension crónica. Hipertension transitoria (despues del embarazo) Hipertension y Embarazo

95 Diagnóstico: Hipertension Crónica 1. 1.Hipertensión antes del embarazo 2. Hipertensión antes de las primeras 20 semanas de gestación 3. Hipertensión durante embarazo no resuelta postpartum.

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97 Diagnostico: Detectada durante del embarazo. Sin proteinuria Se necesita ver PA postpartum para hacer diagnostgico difinitivo. Si no se desarrolla preeclampsia Si la PA se normaliza después de 12 semanas postpartum, el diagnóstico es hipertension transitoria durante embarazo. Si la PA se mantiene elevada el diagnostico es hipertensión crónica. Hipertension Transitoria Asociada al Embarazo

98 Ocurre después de 20 semanas de embarazo (mas temprano con enfermedad trofoblástica) Diagnóstico de hipertensión asociada a embarazo que desarrolla proteinuria. Preeclampsia-Eclampsia Proteinuria se define como excreción de 0.3 g de proteina o mas en 24-horas sin evidencia de infección urinaria.

99 Sintomas y signos compatibles con mal pronostico: PAS > 160 mm Hg or PAD > 110 mm Hg Proteinuria > 2.0 gr en 24 hours (2+ or 3+ dipstick) Aumento de creatinina. Plaquetas < 100,000 cells/mm 3 evidencia de anemia hemolitica elevacion de DHL Elevacion de ALT or AST Persistentencia de sintomas cerebrales o visuales. Dolor epigástrico Preeclampsia-Eclampsia

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101 Hipertension en Mujeres Anticonceptivos pueden aumentar PA. Estrogeno/progesterona muy infrecuentemente eleva PA.

102 Hipotension Postural Reducciónes de PAS >10 mmHg, asociadas a mareo,lipotimia o pérdida de conocimiento puede ocurrir y son mas frecuente en: adultos mayores. pacientes con diabetes. pacientes con otras disautonomias. hipovolemia asociada a diureticos. vasodilatacion asociada a nitratos. bradicardia asociada betabloqueadores. algunos antidepresivos.

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104 Hipertensión Arterial Jorge A. Motta, MD Muchas Gracias Preguntas?


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