LINFOMAS: LINFOMAS NO HODGKIN ENFERMEDAD DE HODGKIN Enrique Casado

LINFOMAS: LINFOMAS NO HODGKIN ENFERMEDAD DE HODGKIN Enrique Casado
Los linfomas son transformaciones neoplásicas de las células linfoides normales, y morfológicamente se dividen en dos categorías mayores, LH y LNH, un tercio cursan con clas en sangre, son las leucemias linfoides. Enrique Casado Oncología Médica H. La Paz

LINFOMAS NO HODGKIN

EPIDEMIOLOGÍA Edad media 60 años
Quinta y sexta neo maligna en incidencia (M/H) Incidencia 16/

EPIDEMIOLOGÍA

DISTRIBUCIÓN POR EDADES
Aumentará en pro´xima década con el envejecimiento poblacional

Los no mencionados representan menos del 1%

FACTORES ETIOLÓGICOS Immunodeficiency States Congenital
Severe combined immunodeficiency Common variable immunodeficiency Wiskott-Aldrich Syndrome Ataxia-telangiectasia Acquired HIV infection Solid organ transplantation High-dose chemotherapy/stem cell transplantation Infectious Agents Helicobacter pylori, borrelia burgdorferi Human T-cell leukemia virus-1 (HTLV-1) Epstein-Barr virus Hepatitis C virus Human herpesvirus 8 Physical/Chemical Agents Prior chemotherapy exposure Prior radiotherapy exposure Herbicides Enfermedades autoinmunes, otras LES, AR, Sjögren, crioglobulinemia Crohn, Esprúe Borrelia burgdorferi, la infección crónica se asocia a linfomas cutáneos B, de zona marginal La enfermedad de castleman es un trastorno linfoproliferativo hiperplásico, en dos formas, una localizada mediastínica, que se trata con cirugía, y otra diseminada, con linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, hipergamma; se trata con QT; se asocia a HV8 (como KS, Linfoma de cavidades) VEB en Burkitt endémico (95%, menos frecuente en el esporádico), también en postransplante, y asociado al HV8 en de cavidades

SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN DE ANN ARBOR

SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN DE ANN ARBOR
Stage I Involvement of a single lymph node region (I) or a single extralymphatic organ or site (IE) Stage II Involvement of 2 or more lymph node regions on the same side of the diaphragm (II) or localized involvement of an extralymphatic organ or site (IIE) Stage III Involvement of lymph node regions on both sides of the diaphragm without (III) or with (IIIE) localized involvement of an extralymphatic organ or site Stage IV Diffuse involvement of >/= 1 extralymphatic organ or site, with or without lymphatic involvement Sufijos: A, B (síntomas B); S: bazo; Órganos linfáticos se consideran el anillo de Waldeyer, las placas de Peyer, el timo y el bazo, otras áreas se consideran E si aparecen LOCALIZADAS y adyacentes a la zona de afectación linfática.

PRONÓSTICO: IPI (International Prognostic Index)
EDAD > 60 años ECOG > 1 ESTADIO EXTRANODAL + LDH 1 punto por criterio, bajo, intermedio bajo o alto y alto; en mayores no se contempla lo extranodal este IPI se diseñó para agresivos, parece también útil para los de bajo grado.

GENERALIDADES Menos predecible que EH
Tendencia a la diseminación extranodal Pronóstico: histología, estadio, tto. L. Indolentes: SV > 10 años, muy recurrentes L. Agresivos: 50-60% curaciones a 5 años

Clasificación celular: diagnóstico
SOLO PAAF

Clasificación celular: diagnóstico
BIOPSIA !!!!!!!

CLASIFICACIÓN CELULAR
Patólogo experto: IHQ, reordenamientos genes Ig, TCR; marcadores superficie Clasificaciones Rappaport, Lukes y Collins, Kiel, Dorfman... Working Formulation 1982 REAL (Revised European American Lymphoma), actualizaciones WHO Reproducibilidad del 85% (40-90% según criterios histológicos, aumenta con la inmunotipificación, pero no necesariamente se correlaciona esto con peor tratamiento. La de rappaport, de finales de los 60, morfológica USA(linfoma linfocítico nodular pobremente diferenciado), la tipificación inmunológica propició las de Lukes y Collins, Kiel (Europa), y la Working La REAL es del año 94, y las posteriores actualizaciones de la WHO desde el año 95

Sir: The announcement in The Lancet of two more classifications of NHL encourages me to put forward my classification of these classifications: Well defined, high-grade oligosilabic. Poorly differentiated, polisylabic. Circumlocutory Diffuse With dyslexogenesis Unicentric Derivative Neologistic Multicentric, cycnophilic Cleaved and convoluted types Rappaport (non-Lukes) Lukes (non-Rappaport) This system makes no claim to be comprehensive or even comprehensible, so there may well be scope for other classifications of classifications and ultimately, one hopes, a classification of classifications of classifications. At that point we shall need a conference in the Caribbean. Rappaport, USA, correlación clínica, cientif incorrecta, Kiel Europea, más correcta Lukes y Collins, clasificación inmunológica Hem Kay, Lancet 1974; 2: 586

NEOPLASIAS LINFOPROLIFERATIVAS: clasificación REAL
I. Trastornos de células plasmáticas: MGUS Plasmocitoma Mieloma Múltiple Amiloidosis II. Linfoma de Hodgkin Esclerosis Nodular Clásico rico en linfocitos Celularidad mixta Deplección linfocitaria Linfomas/leucemias indolentes Linfomas/leucemias agresivos REAL

Distinct types of LBCL identified by gene expression profiling
GC-DLBCL ABC-DLBCL Nature 2000; 403: Distinct types of LBCL identified by gene expression profiling En los LDBCG se reconocieron 2 subtipos de acuerdo a sus perfiles de expresión, unos con un perfil similar a las clas en reposo de los centros germinales (Germinal-center B cells), y otro de clas b activadas. Estas segundas presentan una activación de NF kBeta (ruta de supervivencia), vía degradación la unidad inhibitoria I kB, a través de la activación constitutiva de la kinasa de IkB (IKK). (Alizadeh Nature2000) 76 16 % SV5años

B T Clasificación REAL Linfomas/leucemias indolentes
Linfoma folicular (L.folicular clas peq hendidas, gr 1) Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfoc. clas peq Linfoma linfoplasmocítico (macrogl. Waldenstrom) L. MALT, o L. clas B extranodal zona marginal L. monocitoide clas B, o L. clas B nodal zona marginal L. esplénico zona marginal Leucemia de células peludas Micosis fungoide o síndrome de Sézary Leucemia linfocítica granular clas T Linfoma anaplásico de clas grandes primario cutáneo CD30+ (papulosis linfomatoide) Linfoma de Hodgkin nodular de predominio linfocítico B T Linfoplasmocítico o inmunocitoma

Linfoma folicular (L.folicular clas peq hendidas, gr 1)
Clasificación REAL Linfomas/leucemias indolentes Linfoma folicular (L.folicular clas peq hendidas, gr 1) Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfoc. clas peq Linfoma linfoplasmocítico (macrogl. Waldenstrom) L. MALT, o L. clas B extranodal zona marginal L. monocitoide clas B, o L. clas B nodal zona marginal L. esplénico zona marginal Leucemia de células peludas Micosis fungoide o síndrome de Sézary Leucemia linfocítica granular clas T Linfoma anaplásico de clas grandes primario cutáneo CD30+ (papulosis linfomatoide) Linfoma de Hodgkin nodular de predominio linfocítico

LINFOMAS FOLICULARES Representa el 70% de los indolentes, y el 20 de todos los NHL, mayores de 50 años, solo un 15% localizados al diagnóstico Tienen un patrón nodular pues forman estructuras similares a centros germinale. Las clas pueden ser pequeñas y hendidas o grandes y no hendidas, en este dominan las PNH. Hay centrocitos, que dominan, pero debe haber algún centroblasto, grados I,II,III según número de centroblastos, si más de 15 por campo de alta resolución alto grado. enfermedad diseminada al diagnóstico, afectación nodal, esplénica y MO, y sin embargo SV 8-12 años; no curaciones, recidivas, una opción watchful waiting hasta síntomas en enf. avanzada. Otras: anál purinas, alquilantes orales, combinaciones, IFN, MAB. No diferencias pronosticas entre grados 1 a 3 (CPH, mixto, CG).Reordenamientos de bcl-2 en más del 90%, difícil RC molecular.

Bcl 2+ Lleva el oncogen bcl-2 del cromosoma 18 al 14, al locus de la cadena pesada de las Igs, (bcl2-IgH rearrengement), aparece en el 85% de los foliculares y en un 30% de los LDCG.

TRATAMIENTO LOS LINFOMAS INDOLENTES
Localizados, raros: RADIOTERAPIA  recidivas a 10 años No se ha demostrado que la quimioterapia esté indicada adyuvante a la radioterapia en los estadios localizados, dada la gran radiosensibilidad de estos.

Resúmen tratamiento LNH indolentes diseminados
Indicaciones tratamiento: Sintomáticos (incl. Síntomas B) Compromiso órgano o función (incl. derrames pleurales) Citopenias significativas Insistencia del paciente En los diseminados 30 a 65% de RC, con SLE 2,5 a 4 años, y de 13 meses tras la recaída.

Resúmen tratamiento LNH indolentes
Estadios localizados: Radioterapia en monoterapia MALTgástricos, puede iniciarse tto anti-Helicobácter RT=alquilante monoterapia=GG Estadios diseminados “Watch and wait” QT (alquilante=CVP=TBI). ALQUILANTES (Clorambucilo, ciclofosfamida,...). CVP, etc. Fludarabina  respuestas con > toxicidad, no mayor SV combinaciones con antraciclinas Interferón:  SLE con  toxicidad. No beneficio de QTs más intensivas (>SLE, =SG), salvo quizá PSCBMT (tpte con stem cells autólogo) en recidiva Rituximab: buenos resultados en primera línea, más con CHOP, pero no demostrada su indicación estándar Zevalín (Y90 Ibritumomab), Bexxar (131I tositumomab) aprovados en recaídas Stanford, tan eficaz monoterapia como CVP o irradiación corporal total Rituximab sobretodo activo en polimorfismos del FcR IgG

TRATAMIENTO LOS LINFOMAS INDOLENTES
Ghielmini et al, claramente mejoría en respuestas y Sleventos, y remisiones molecularest (14,18), pero...mejor que retratar en la recaída? Ann Oncol 2002 ¿mejor CHOP-rituxi que secuencial en recaída?

Linfoma linfoplasmocítico (macrogl. Waldenstrom)
Clasificación REAL Linfomas/leucemias indolentes Linfoma folicular (L.folicular clas peq hendidas, gr 1) Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfoc. clas peq Linfoma linfoplasmocítico (macrogl. Waldenstrom) L. MALT, o L. clas B extranodal zona marginal L. monocitoide clas B, o L. clas B nodal zona marginal L. esplénico zona marginal Leucemia de células peludas Micosis fungoide o síndrome de Sézary Leucemia linfocítica granular clas T Linfoma anaplásico de clas grandes primario cutáneo CD30+ (papulosis linfomatoide) Linfoma de Hodgkin nodular de predominio linfocítico

Waldenström’s macroglobulinemia, peripheral blood
Waldenström’s macroglobulinemia, peripheral blood. There are abundant plasmacytoid lymphocytes and a suggestion of rouleaux formation. Nodal, mo, bazo, pico M, si viscosidad plasma/agua mayor de 4, retinopatía, ICC, SNC, en este caso plasmaféreresis; anemias hemolíticas aglutininas al frío, clorambucilo, IFN, rituximab activo en 30% de refractarios.

Linfomas/leucemias indolentes
Clasificación REAL Linfomas/leucemias indolentes Linfoma folicular (L.folicular clas peq hendidas, gr 1) Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfoc. clas peq Linfoma linfoplasmocítico (macrogl. Waldenstrom) L. MALT, o L. clas B extranodal zona marginal L. monocitoide clas B, o L. clas B nodal zona marginal L. esplénico zona marginal Leucemia de células peludas Micosis fungoide o síndrome de Sézary Leucemia linfocítica granular clas T Linfoma anaplásico de clas grandes primario cutáneo CD30+ (papulosis linfomatoide) Linfoma de Hodgkin nodular de predominio linfocítico Derivan de clas B de la zona marginal, fuera del manto en los folículos linfoides, según afecten ganglio, extranodal o bazo, las tres entidades. Pueden tener rasgos plasmocitoides, es característico el tropismo epitelial, son las lesiones linfoepiteliales (agrupaciones linfocitarias invadiendo la mucosa, similares a los microabscesos de Pautrier)

LINFOMAS MALT Lesiones linfoepiteliales (Pautrier´s)
Asociaciones: tiroiditis Hashimoto, Sjogren CD5 – T(1,14) Localizados (I y II) el 70%:   SV Gastrointestinal (gástricos...), parótida, conjuntiva, ... Helicobacter pylori Tto antibiótico/RT/CG/QT Enfermedad avanzada o SV 4 años, tto: CHOP Lesiones linfoepiteliales rodeadas de folículos reactivos, los linfos pueden ser pequeños o grandes (bajo o alto grado). Los de linfos B grandes se tratan como alto grado. El linfoma monocitoide, expresión panB y Calla, cd5- pero no translocación, pueden afectarse ganglios, mo, rara la afectación gi, largas sv, bajo riesgo En MALT El 50% de lesiones se resuelven al cabo de 3 meses de tratamiento atb (en gastro), pero hasta meses. La afectación localizada de otras zonas puede tratarse con cg o rt. En esplénico, EMG masiva, afectación de sangre periférica y MO, raras las adenopatías, también conocido como linfoma esplénico con linfocitos vellosos, una variante rara de leucemia linfocítica crónica, similar a otros linfomas indolentes, pero responde peor a QT y la esplenectomía puede lograr prolongadas remisiones.

Linfomas/leucemias indolentes
Clasificación REAL Linfomas/leucemias indolentes Linfoma folicular (L.folicular clas peq hendidas, gr 1) Leucemia linfocítica crónica/linfoma linfoc. clas peq Linfoma linfoplasmocítico (macrogl. Waldenstrom) L. MALT, o L. clas B extranodal zona marginal L. monocitoide clas B, o L. clas B nodal zona marginal L. esplénico zona marginal Leucemia de células peludas Micosis fungoide o síndrome de Sézary Leucemia linfocítica granular clas T Linfoma anaplásico de clas grandes CD30+ primario cutáneo (papulosis linfomatoide) Linfoma de Hodgkin nodular de predominio linfocítico

Clasificación REAL: Linfomas/leucemias agresivos
Linfomas difusos de células grandes (LDCG) Linfoma B mediastínico de CG Linfoma folicular de CG Linfoma anaplásico de CG CD30+ Linfoma clas NK/T extranodal, tipo nasal Granulomatosis linfomatoide (Linfoma angiocéntrico pulmonar clas B) Linfoma angioinmunoblástico de clas T Linfoma de clas T periférico Linfoma de clas T subcutáneo tipo paniculítico Linfoma hepatoesplénico de clas T Linfoma de clas T tipo enteropatía Linfoma B CG intravascular Linfoma/leucemia de Burkitt/Burkitt-like Linfoma/leucemia linfoblástico de precursores B o T Linfoma primario de SNC

Clasificación REAL: Linfomas/leucemias agresivos
5. Leucemia/linfoma de clas T adultas HTLV 1+ 6. Linfoma de células del manto. 7. Trastornos linfoproliferativos post-transplante 8. Linfoma asociado a SIDA 9. Linfoma histiocítico verdadero 10. Linfoma pleural primario 11. Leucemia agresiva de células NK/linfoma clas NK blástico 12. Leucemia prolinfocítica de clas B o T

LINFOMAS AGRESIVOS: 30 % son LDCG
CLÍNICA: Masa, síntomas locales y sistémicos (síntomas B: fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso) Localizados: la mayoría curables Diseminados: 40% curaciones con régimenes con antraciclinas

LINFOMA DIFUSO DE CLAS GRANDES

TRATAMIENTO Afectación senos paranasales o testicular:
profilaxis con metotrexate intratecal (o MTX altas dosis) Histologías como los LDCG ricos en clas T reactivas e histiocitos muy mal pronóstico, frecuente afectación de hígado, bazo, y mo

TRATAMIENTO LOS LINFOMAS AGRESIVOS
ESTÁNDAR Localizados: 3 ciclos de QT y RT del campo afecto Diseminados: 6 (o más) ciclos de QT (CHOP) +/- RT (enf. bulky) Quimioterapia convencional: CHOP / 3 semanas Ciclofosfamida, Adriamicina, Vincristina, Prednisona Fundamental Mantener intensidad de dosis (factores estimulantes de colonias profilácticos)

AVANCES RECIENTES CHOP BISEMANAL CHOP-RITUXIMAB

SITUACIONES ESPECIALES PACIENTES ALTO RIESGO (IPI>3): planteable el trasplante con SCP en primera línea (mejor que CHOP quizá, ¿qué CHOP-Rituximab?) ANCIANOS: CHOP-RITUXIMAB (limitación: no adria/4-epi en > años/  FE) PACIENTES VIH Terapia anti-retroviral concomitante CHOP a dosis plenas ¿Menor supervivencia con Rituximab? No evidencia en aleatorizados que en primera línea de alto riesgo mejor que CHOP

CHOP-RITUXIMAB EN LNH AGRESIVOS
Coiffier et al. LNH B agresivos en ancianos (60-80 años) CHOP vs CHOP Rituximab 400 enfermos 76 vs 63% RC, 70 vs 57% SV a 2 años

Tratamiento en primera recidiva del LNH agresivo: PSCT

ANTICUERPOS MONOCLONALES CONJUGADOS antiCD20
90Y Ibritumomab-tiuxetán 131 I Tositumomab Estudio aleatorizado Ibritumomab vsRituximab: 80 vs 56% de RO ¿Tolerancia en pacientes tratados? ¿papel en combinación con otros tratamientos?

NAST (Nonmyeloablative Allogenic Stem Cell Transplantation)
Regímenes de acondicionamiento no mieloablativos PSC alogénicas Menor toxicidad Beneficio de la reacción injerto frente a tumor Factible Elevada tasa de respuestas, SLP del 50% a 1 año No resultados definitivos

LINFOMAS AGRESIVOS: LINFOMAS ANAPLÁSICOS CLAS GRANDES CD 30+
Frecuentemente confundidos con carcinomas Clas T, afectación extranodal, afectación cutánea Similar pronóstico y tto a otros LDCG

LINFOMAS AGRESIVOS: LEUCEMIA/LINFOMA CLAS T DEL ADULTO
Causa: infección HTLV-I rasgos típicos: hipercalcemia blastos circulantes afectación cutánea, ósea Son muy agresivos, pobre respuesta a QT Zidovudina e IFN: 2/3 rptas ¿duraderas? Human t cell limphotropic virus

LINFOMAS AGRESIVOS: LINFOMA CLAS T ANGIOINMUNOBLÁSTICO
“Linfadenopatía angioinmunoblástica con disproteinemia” Reordenamientos de TCR Clínica: adenopatías abundantes, sínts. B, rash, Coombs +, hipergammaglobulinemia policlonal, infecciones oportunistas (def. inmune). Complicación rara: progresión a LDCG VEB+. Tto: igual LDCG, rptas ocasionales sólo a esteroides.

LINFOMAS AGRESIVOS: LINFOMA CLAS NK/T EXTRANODAL (“Granuloma de la línea media”)
 agresivo: angioinvasión, necrosis, extranodal región nasal y paranasal (pero tb: traquea, piel, g-i, cavum),  riesgo SNC y recurrencia local VEB +, CD 56+ , hemofagocitosis Si afectación de MO y sangre: leucemias NK/T Combos doxo, RT y profilaxis del SNC; BMT/PSCT. Mejor pronóstico si sólo afectación cutánea y co-expresión CD30 y CD56

Linfoma B CG sobre clas T, veb +. Angioinvasión, vasculitis.
LINFOMAS AGRESIVOS: LINFOMA CLAS B ANGIOCÉNTRICO PULMONAR (GRANULOMATOSIS LINFOMATOIDE) Linfoma B CG sobre clas T, veb +. Angioinvasión, vasculitis. Lesiones pulmonares y paranasales Tto igual a otros LDCG

LINFOMAS AGRESIVOS: LINFOMA CLAS T INTESTINAL CON ENTEROPATÍA
Intestino delgado de pacientes celiacos Complicaciones frecuentes: perforación, fístulas enterocólicas, sangrado  cirugías frecuentes Recidivas sistémicas y con perforaciones múltiples Tratamiento estándar, ¿PSCT en primera línea? Esprúe celiaco, sensitividad al glúten. La dieta libre de glúten previen el linfoma y por tanto son raros. Atrofia villositaria en la pieza establece el diagnóstico de enfermedad celiaca

LINFOMAS AGRESIVOS: LINFOMA CLAS B MEDIASTÍNICO PRIMITIVO
Caracterizado por marcada fibrosis, en mujeres jóvenes, masa en mediastino anterior, SVCS Con derrame pleural (citol +/-) pésimo pronóstico QT + TMO? Si RC, excelente pronóstico

LINFOMAS AGRESIVOS: LINFOMA CLAS T PERIFÉRICO
Patrón clas T grandes difuso o mixto, post-tímico CD4 o CD8 +, heterogéneo. Aparente peor pronóstico que otros LDCG, pues frecuente presentación en fases avanzadas Subtipos (muy mal pronóstico): Linfoma de Lennert (clas linfoepiteliales) Linfoma clas T hepatoesplénico Linfoma clas T subcutáneo tipo paniculitis Hepatoesplénico, localizado en sinusoides hepáticos y esplénicos, expresión en superficie del receptor gamma/delta.

LINFOMAS AGRESIVOS: LINFOMA CLAS DEL MANTO
Afectación ganglionar, bazo, MO, sangre, a veces g-i clas B del manto CD5 +, t (1,14), sobreexpres. Ciclina D1 Incurable con antraciclinas, quimiorrefractario, hoy se considera alto grado, SV 3-5 años. Patrones blastoide y difuso peor pronóstico Posibilidades en estudio: PSCT, o CHOP-Rituximab

LINFOMAS AGRESIVOS: LINFOMAS LINFOBLÁSTICOS
Altamente agresivos: MO, SNC Pacientes jóvenes Tto similar a las leucemias linfoblásticas agudas

LINFOMAS AGRESIVOS: LINFOMA DE BURKITT/BURKITT LIKE
Burkitt: linfoma difuso de células pequeñas no hendidas Burkitt-like: clas B más grandes (igual comportamiento) Extranodales Translocación y desregulación de c-myc en cr 8. Si translocación adicional de bcl-2  peor pronóstico (SV 5 años) Burkitt endémico, africano: huesos cara, mandíbula, VEB+ Burkitt esporádico: gastrointestinal, ovarios, riñones,  LDH 60% curaciones a 5 años: Tratamiento: esquemas intensivos, en los de alto riesgo, BMT. Profilaxis con MTX intratecal del SNC.

LINFOMAS AGRESIVOS: TRASTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS POSTRANSPLANTE
1-3% transplantes Hiperplasia B poli o monoclonal, VEB+ Localizados: en meses: policlonales CG o RT Sistémicos: en > 1 año, monoclonales, VEB +: remisiones prolongadas con QT. Si VEB - y tardíos (más de 5 años, muy mal pronóstico) Suspensión tratamiento mielosupresor: regresiones ocasionales Rituximab: 60% remisiones duraderas Otros: aciclovir e IFN alfa Si estas medidas fallan: QT de combinación (no suele precisarse) Otros MAB frente a IL-6, inmunotoxina antiCD22 B cell surface antigen-ricin toxin) Hepatoesplénico, localizado en sinusoides hepáticos y esplénicos, expresión en superficie del receptor gamma/delta.

LINFOMAS AGRESIVOS: LINFOMA PRIMARIO DE CAVIDADES
En pleura, pericardio o peritoneo, sin masa tumoral Habitualmente HIV+, VH-SK/HV 8 Tratamiento estándar pero peor pronóstico

LINFOMA/ENFERMEDAD DE HODGKIN

LINFOMA DE HODKIN: Incidencia 2-3/100.000 Prevalencia en dos picos:
25-30 años (países desarrollados) 12-18 años (países subdesarrollados) En las mujeres la incidencia declina a partir de los 30 años, después cae, en los varones, cte.

LINFOMA DE HODKIN: Diagnóstico: cla. de Reed-Sternberg o sus variantes (lacunar, linfohistiocítica, pleomórfica) sobre un fondo de leucocitos reactivos, y a veces, de fibrosis Clasificación WHO LH Nodular de Predominio Linfocítico (5%, varones, cervical) LH Clásico LHC tipo esclerosis nodular (2/3, bandas colágeno, clas lacunares) LHC tipo celularidad mixta (linfos, plasm, RS, granulocitos) LHC tipo rico en linfocitos LHC tipo deplección linfocitaria (fibrosis, RS grandes)

LINFOMA DE HODKIN: PATOGÉNESIS
VEB: EBNA y LMP1 en 40% de la EH clásica celularidad mixta, infancia y ancianos Otros virus linfotropos: VIH,… Otras inmunodeficiencias congénitas o adquiridas (post-tpte) Vía NFkB, C-FLIP

LINFOMA DE HODKIN: PATOGÉNESIS
Hoy sabemos que la cla maligna deriva de un linfocito B, con reordenamientos clonales en los genes de las inmunoglobulinas en la mayoria de los pacientes. En los LH Nodulares de PL inmunofenotipo maduro. En la clasica, patron de clas inmaduro, Ant{igeno leucocitario comun negativo (CD45, calla), hay reordenamientos pero no se producen inmunoglobulinas. Dado que el receptor de IG propicia señales de SV, hay otros pathways. Latent Membrane Protein1 oncog{enica a trav{es de activacion de bcl-2, y activacion CD40, evadiendo apoptosis VEB raro en pacientes j{ovenes. Estudio prospectivo danes NEJM (pacientes seropositivos desarrollan EH mas frecuentemente que los controles LMP, CD40 activan la quinasa de IkB, que al fosforilizar IkB (el inhibidor de NFkB) induce su degradaci{on, escapandose NFkB al n{ucleo para actuar como un factor de transcripcionl.

LH: PRESENTACIÓN CLÍNICA
Masa, extensión gradual Cervical Mediastínica: disnea, dolor Otras localizaciones (HEMG + derrame izdo) Sistémicos (25%): síntomas B (fiebre, pérdida de peso, prurito, astenia)

ENFERMEDAD DE HODGKIN: DIAGNÓSTICO Y ESTUDIO DE EXTENSIÓN
BIOPSIA Anamnesis: síntomas B Exploración física Hemograma, bioqca. hepática, renal, LDH, FA, Ca, albúmina, VSG TC C-T-AP, RX de torax Según: Biopsia de M.O. (síntomas B, citopenias, IIB a IV) Ga 67, linfangiograma, laparatomía, TEP (lesiones dudosas)

ENFERMEDAD DE HODGKIN: ESTADIFICACIÓN
Sistema de Ann Arbor, modificaciones de Costwold para LH (1989)

LH: FACTORES PRONÓSTICOS
ENFERMEDAD LOCALIZADA (EORTC) ENFERMEDAD DISEMINADA (ÍNDICE DE HASENCLEVER)

EVALUACIÓN DE LAS LESIONES RESIDUALES

ENFERMEDAD DE HODGKIN: TRATAMIENTO
LH nodular de PL: similar a LNH bajo grado. Estadios iniciales: RT, interés de Rituximab. LH Clásico: según estadio Enfermedad localizada (estadios I y II): RT (región afecta) y 3 ciclos de QT Enfermedad diseminada: 8 ciclos de QT

ENFERMEDAD DE HODGKIN: TRATAMIENTO
Esquemas MOPP (Mostaza nitrogenada, vincristina, prednisona, procarbacina, De vita 1961.) y sus variaciones “MOPP-like”) ABVD (Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbacina, Bonnadona) +/- RT: > 75% curaciones BEACOPP en pacientes de alto riesgo? En primera recidiva precoz: PSCT/alogénico (50% SLE a 5 años); si ILE mayor de 3 años, QT no intensiva En marcha aleatorizados Stanford V vs ABVD, alguno pqueño italiano dice que peor que el ABVD

ENFERMEDAD DE HODGKIN: EFECTOS A LARGO PLAZO

LINFOMAS: LINFOMAS NO HODGKIN ENFERMEDAD DE HODGKIN Enrique Casado

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