La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

Amiloidosis y Nefropatias Fibrilares. Riñon de Mieloma Eduardo Hernández Hospital 12 de Octubre. Madrid.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "Amiloidosis y Nefropatias Fibrilares. Riñon de Mieloma Eduardo Hernández Hospital 12 de Octubre. Madrid."— Transcripción de la presentación:

1 Amiloidosis y Nefropatias Fibrilares. Riñon de Mieloma Eduardo Hernández Hospital 12 de Octubre. Madrid

2 Patología glomerular con depósito de material Fibrilar Amiloidosis Rojo Congo: +Amiloidosis Rojo Congo: + Glomerulonefritis Rojo Congo: ( -) FibrilarGlomerulonefritis Rojo Congo: ( -) Fibrilar Glomerulopatía Rojo Congo: ( -) InmunotactoideGlomerulopatía Rojo Congo: ( -) Inmunotactoide Glomerulopatía Rojo Congo: (-) por FibronectinaGlomerulopatía Rojo Congo: (-) por Fibronectina

3 Amiloidosis

4 Amiloidosis Es un término general que comprende un grupo de enfermedades definidas por criterios morfológicos.Es un término general que comprende un grupo de enfermedades definidas por criterios morfológicos. Existe depósito de material proteináceo, en los espacios extracelulares, con características morfológicas (eosinofilia, metacromasia, Rojo Congo + ) y ultrestructurales (fibrillas no ramificadas, dispuestas al azar, de nm) condicionadas por su estructura molecular terciaria en disposición β plegada.Existe depósito de material proteináceo, en los espacios extracelulares, con características morfológicas (eosinofilia, metacromasia, Rojo Congo + ) y ultrestructurales (fibrillas no ramificadas, dispuestas al azar, de nm) condicionadas por su estructura molecular terciaria en disposición β plegada.

5 Amiloidosis - Clasificación

6 Amiloidosis AL (1) Son la causa más frecuente de amiloidosis renal 9 por millón y año.Son la causa más frecuente de amiloidosis renal 9 por millón y año. La media de edad es de 64 años, y es algo más frecuente en varones.La media de edad es de 64 años, y es algo más frecuente en varones. La proteína Fibrilar son cadenas ligeras de Ig producidas por un clon de células B.La proteína Fibrilar son cadenas ligeras de Ig producidas por un clon de células B. Hay un predominio del isotipo λ, ( dos a cuatro veces más frecuente que el κ ) debido a su mayor capacidad amiloidogénica.Hay un predominio del isotipo λ, ( dos a cuatro veces más frecuente que el κ ) debido a su mayor capacidad amiloidogénica.

7 Amiloidosis AL (1) Un 90 % de las AL tienen paraproteina monoclonal en sangre y/o orina.Un 90 % de las AL tienen paraproteina monoclonal en sangre y/o orina. Relación con el Mieloma Múltiple (MM):Relación con el Mieloma Múltiple (MM): –10 % de los MM tienen depósitos de Amiloide –20 % cuando es un MM de Bence Jones Menos de un 25 % de los pacientes con AL tiene un proceso inmunoproliferativo activo:Menos de un 25 % de los pacientes con AL tiene un proceso inmunoproliferativo activo: – Mieloma. –Macroglobulinemia de Waldestrom (linfoma linfoplasmocítico)

8 Amiloidosis AA Incidencia: % en series de autopsia.Incidencia: % en series de autopsia. EtiologíaEtiología –Enfermedades inflamatoria Autoinmunes (70-75%) Artritis Reumatoide Juvenil % %Artritis Reumatoide Juvenil % % Artritis Reumatoide % %Artritis Reumatoide % % Fiebre Mediterránea Familiar 10 % %Fiebre Mediterránea Familiar 10 % % Artritis Psoriasica 4 %Artritis Psoriasica 4 % Espondilitis Anquilosante % %Espondilitis Anquilosante % % –Infecciones Granulomatosas y Piogénicas (10-20%) TuberculosisTuberculosis Infecciones piógenas: osteomielitis, pielonefritisInfecciones piógenas: osteomielitis, pielonefritis –Enfermedades inflamatorias Intestinal (5-10%)

9 Amiloide AA - Patogenía La proteina fibrilar del Amiloide es la SAALa proteina fibrilar del Amiloide es la SAA –Reactante de fase aguda –Apolipoproteina asociada o no a HDL Los procesos inflamatorios inducen sobre producción hepática de SAA.Los procesos inflamatorios inducen sobre producción hepática de SAA. La SAA es captada por macrofagos circulantes, y se realiza proteolisis, con liberación al espacio extracelular de peptidos amiloidogénicos que se depositan en los tejidos y forman fibrillas.La SAA es captada por macrofagos circulantes, y se realiza proteolisis, con liberación al espacio extracelular de peptidos amiloidogénicos que se depositan en los tejidos y forman fibrillas. Los fragmentos se depositan en el glomérulo, y los más grandes en los vasos sanguíneos..Los fragmentos se depositan en el glomérulo, y los más grandes en los vasos sanguíneos..

10 Amiloidosis - Clínica Síntomas Iniciales:Síntomas Iniciales: –Debilidad. –Pérdida de peso. –Dolores óseas (en casos con mieloma). –Los propios de la patología subyacente en la AA A medida que la enfermedad progresa:A medida que la enfermedad progresa: – Síndrome Nefrótico. –Hipotensión Ortostática. –Neuropatía Periférica y autonómica. –Insuficiencia cardiaca –Insuficiencia renal

11 Amiloidosis - Clínica Afectación Renal Conlleva alteraciones funcionales que provocan mayor sensibilidad a trastornos hemodinámicos y susceptibilidad a NECROSIS TUBULAR AGUDA en situaciones de hipoperfusión renal: hipotensión, sepsis, AINEsConlleva alteraciones funcionales que provocan mayor sensibilidad a trastornos hemodinámicos y susceptibilidad a NECROSIS TUBULAR AGUDA en situaciones de hipoperfusión renal: hipotensión, sepsis, AINEs En raras ocasiones, depósitos principalmente tubulares :En raras ocasiones, depósitos principalmente tubulares : –Síndrome de Fanconi –Acidosis Tubular Renal tipo I –Diabetes Insipida nefrogénica

12 Amiloidosis - Afectación Sistémica CORAZÓNCORAZÓN –Miocardiopatía Restrictiva: ICC, Causa 30% Ex. –Arrtmias y síndrome del seno. –Cardiopatía Isquémica (depósito en coronarias) TRACTO GASTRO INTESTINALTRACTO GASTRO INTESTINAL – Alteraciones de la motilidad y malabsorción – Hemorragias y obstrucción – Macroglosia NEUROPATIANEUROPATIA –Periférica: afectación sensorial y motora –Autonómica: Hipotensión ortotática, alt motilidad intestinal.

13 Amiloidosis - Afectación Sistémica CUTANEACUTANEA –Púrpura alrededor de los ojos. –Equímosis, pápulas, nódulos y placas. ARTICULARARTICULAR – Sinovitis – Artritis HEMATOLOGICASHEMATOLOGICAS – Diátesis Hemorrágica por Aumento de la fibrinolisis, déficit de factor X, XI. VASCULARVASCULAR –Hemorragias e isquemia.

14 Amiloidosis -Diagnóstico Diferencial Considerarla en todo paciente mayor de 40 años con síndrome nefrótico.Considerarla en todo paciente mayor de 40 años con síndrome nefrótico. Posibilidad de Amiloidosis hereditaria.Hay historia familiar y paraproteina en un 25 %.Posibilidad de Amiloidosis hereditaria.Hay historia familiar y paraproteina en un 25 %. En los casos de Síndrome Nefrótico :En los casos de Síndrome Nefrótico : –GN membranosa (1º, paraneoplásica, lúpica) –Hialinosis segmentaria y focal –GN Cambios mínimos –GN Fibrilar –EDCL Si hay paraproteina:Si hay paraproteina: –Mieloma asociado –Crioglobulinemia –GN inmunotactoide –EDCL

15 Amiloidosis - Tratamiento AMILOIDOSIS ALAMILOIDOSIS AL Quimioterapia:Quimioterapia: –Melfalán - Prednisona –No utilidad de la colchicina Trasplante autólogo de M.OseaTrasplante autólogo de M.Osea –En casos seleccionados ( 55; Cr 55; Cr <2, colemia <2; TIV < 15mm; no mieloma). AMILOIDOSIS AAAMILOIDOSIS AA Tratamiento de la patología subyacenteTratamiento de la patología subyacente ColchicinaColchicina –Muy efectiva en FMF a dosis de mg/d –Casos puntuales: en Enf inflm intestinal, supuración

16 Nefropatias Fibrilares. No Amiloideas GLOMERULONEFRITIS FIBRILAR GLOMERULOPATIA INMUNOTACTOIDE

17 GNS Fibrilares Son procesos glomerulares poco frecuentes que solo se pueden diagnósticar por biopsiaSon procesos glomerulares poco frecuentes que solo se pueden diagnósticar por biopsia La MO no es diagnóstica, encontrando patrones histológicos vistos en otras GNS: expansión mesangial, membranosa proliferación difusa...La MO no es diagnóstica, encontrando patrones histológicos vistos en otras GNS: expansión mesangial, membranosa proliferación difusa... La ME es patognomónica: depósitos fbrilares dispuestos al azar en el mesangio y paredes capilares que son distintos de los de la amiloidosis.La ME es patognomónica: depósitos fbrilares dispuestos al azar en el mesangio y paredes capilares que son distintos de los de la amiloidosis.

18 Clasificación

19 Manifestaciones Clínicas Representan el 1 % de las Bx en adultos y están Infradiagnósticadas por falta de estudios MERepresentan el 1 % de las Bx en adultos y están Infradiagnósticadas por falta de estudios ME Edad de aparición: añosEdad de aparición: años –Pico de Incidencia: años –Mayor edad los de G. INM La relación Varón / Mujer es de:La relación Varón / Mujer es de: –1 / 1 en GN FIB –2 / 1 en GB INM La GN FIB representa el % de los casosLa GN FIB representa el % de los casos

20 Manifestaciones Clínicas Presentan datos clínicos similares a los encontrados en otros procesos glomerulares.Presentan datos clínicos similares a los encontrados en otros procesos glomerulares. –Proteinuria en más del 90 %. A menudo en rango nefrótico ( %) –Microhematuria: % –Hipertensión arterial –Insuficiencia Renal (50 %), que puede progresar rapidamente a la IR Terminal. –Un % desarrolla IRT en 2 a 6 años.

21 Manifestaciones Clínicas

22 Diagnóstico Diferencial Procesos con Síndrome Nefrótico con / sin Insuficiencia Renal en este grupo de edad:Procesos con Síndrome Nefrótico con / sin Insuficiencia Renal en este grupo de edad: –GNS Membranosa –Amiloidosis –Hialinosis Segmentaria Focal –LES –GN Cambios Mínimos –EDCL Hemorragia Pulmonar:Hemorragia Pulmonar: – Vasculitis – Síndrome de Goodpasture Paraproteina en Sangre y/o Orina:Paraproteina en Sangre y/o Orina: –Mieloma –Amiloidosis –Crioglobulinemia –EDCL

23 Tratamiento Glomerulonefritis FIBRILAR:Glomerulonefritis FIBRILAR: – No hay un tratamiento eficaz. – Cuando hay proliferación extracapilar: Esteroides Esteroides Ciclofosfoamida (iv) Ciclofosfoamida (iv) Glomerulopatía INMUNOTACTOIDE :Glomerulopatía INMUNOTACTOIDE : –Los casos asociados a paraproteina o procesos linfoproliferativos se benefician de tratamiento con esteroides y quimioterápicos.

24 Nefropatia Por Fibronectina

25 Glomerulopatía por Fibronectina Es una glicoproteina que interviene en los procesos de adhesión, cohesión plaquetaria, fagocitosis y proliferación celular.Es una glicoproteina que interviene en los procesos de adhesión, cohesión plaquetaria, fagocitosis y proliferación celular. Es un elemento normal de matriz mesangial, y puede aumentar en algunas patologías por mayor producción local.Es un elemento normal de matriz mesangial, y puede aumentar en algunas patologías por mayor producción local. En la GN por Fibronectina se produce un depósito masivo de fibronectina derivado de la forma soluble que está circulante en el plasma.En la GN por Fibronectina se produce un depósito masivo de fibronectina derivado de la forma soluble que está circulante en el plasma.

26 Glomerulopatía por Fibronectina Se hereda con carácter Autosómico Dominante.Se hereda con carácter Autosómico Dominante. La mutación no se produce en el gen de la fibronectina, sino en un gen activador del complemento. Cromosoma 1q 32.La mutación no se produce en el gen de la fibronectina, sino en un gen activador del complemento. Cromosoma 1q 32. Aparece al principio de la adolescencia.Aparece al principio de la adolescencia. Cursa con proteinuria, microhematuria, hipertensión y deterioro de lentamente progresivo de la función renal.Cursa con proteinuria, microhematuria, hipertensión y deterioro de lentamente progresivo de la función renal. La mayor parte desarrolla IRT entre la 2ª y la 5ª décadas de la vida.La mayor parte desarrolla IRT entre la 2ª y la 5ª décadas de la vida.

27 Riñon de Mieloma

28 Mieloma y Riñon El mieloma es una neoplasia linfoide cuyo precursor es un linfocito B de memoria, que evoluciona a células plasmáticas neoplásicas, y habitualmente se acompaña de secreción de una paraproteina monoclonal.El mieloma es una neoplasia linfoide cuyo precursor es un linfocito B de memoria, que evoluciona a células plasmáticas neoplásicas, y habitualmente se acompaña de secreción de una paraproteina monoclonal. Las células malignas aparecen:Las células malignas aparecen: –en la médula ósea, –en una lesión aislada (plasmocitoma solitario) –en el torrente sanguíneo como una leucemia de células plasmáticas.

29 Epidemiología Incidencia: 30 a 40 casos por millón y año.Incidencia: 30 a 40 casos por millón y año. Edad avanzada:Edad avanzada: – 80 años en varones y 70 en mujer – Menos de 25 % en menores de 50 años. En un 50 % se produce deterioro de función renal ( Cr > 1.5 )En un 50 % se produce deterioro de función renal ( Cr > 1.5 ) – La mayor parte reversible. – Un 10 % requiere diálisis En el 75 % el mieloma y el fallo renal se detectan el mismo mes.En el 75 % el mieloma y el fallo renal se detectan el mismo mes.

30 Afectación renal en el Mieloma Fracaso Renal Agudo ( la mayoría reversible)Fracaso Renal Agudo ( la mayoría reversible) –Hipercalcemia –Hiperuricemia –Deshidratación –Nefropatía por contraste –Nefropatia por cilindros (cast nephropathy) Insuficiencia Renal Crónica:Insuficiencia Renal Crónica: – Amiloidosis AL – Nefropatía por cilindros (riñon de Mieloma) –Enf. por depósito de cadenas ligeras

31 Afectación renal en el Mieloma Síndrome NefróticoSíndrome Nefrótico – Amiloidosis AL – Enf. Depósito de cadenas ligeras – Enf. Depósito de cadenas pesadas Disfunción tubularDisfunción tubular – Síndrome de Fanconi

32 Afectación renal en el Mieloma La mayoría de los casos de FRA son debidos a la combinación de:La mayoría de los casos de FRA son debidos a la combinación de: – Deshidratación – Hipercalcemia – Infecciones –Nefrotóxicos El desarrollo de riñon de Mieloma requiere:El desarrollo de riñon de Mieloma requiere: – Presencia de cadenas ligeras en orina – Capacidad para formar cilindros

33 Riñon de Mieloma Mayor frecuencia:Mayor frecuencia: – Mieloma de Bence-Jones – Masa Tumoral elevada – Cuanto mayor es la excrección de cadenas ligeras. No todos los casos lo desarrollan.No todos los casos lo desarrollan. – Depende de la capacidad de las cadenas ligeras para unirse con la proteina de Tamn-Horsfall en el túbulo distal.

34 Riñon de Mieloma - Clínica Debe considerarse en FRA :Debe considerarse en FRA : – Pacientes mayores de 60 años con Malestar General Malestar General Dolores Oseos Dolores Oseos Osteopenia Osteopenia Lesiones líticas Lesiones líticas – Hipercalcemia – Discordancia entre Proteinuria y Tira. – Anemia desproporcionada a la IR. – Riñones de tamaño normal o aumentado.

35 Riñon de Mieloma - Clínica El FRA se ha podido desencadenar tras:El FRA se ha podido desencadenar tras: – Deshidratación – Administración de AINEs – Administración de Contrastes (I.V.) La presencia de síndrome nefrótico:La presencia de síndrome nefrótico: – No descarta la existencia de Mieloma – La lesión renal será: Amiloidosis ALAmiloidosis AL Enf depósito de cadenas ligeras o pesadasEnf depósito de cadenas ligeras o pesadas

36 Riñon de Mieloma - Diagnóstico La sospecha clínicaLa sospecha clínica Paraproteina en sangre y/o orinaParaproteina en sangre y/o orina Biopsia de Médula óseaBiopsia de Médula ósea ¿ Necesidad de Biopsia renal ?¿ Necesidad de Biopsia renal ? –La mayoría de las veces no –Cuando el diagnóstico no está claro –Cuando hay Síndrome Nefrótico

37 Diagnóstico Diferencial Insuficiencia Renal e HipercalcemiaInsuficiencia Renal e Hipercalcemia – Mieloma Múltiple – GN Paraneoplásica (GN Membranosa) con hipercalcemia tumoral Tumores sólidos Tumores sólidos Neoplasias Hematológicas Neoplasias Hematológicas –Sarcoidosis –Hipercalcemia severa (Intox Vit D, hiperpara ) Insuficiencia Renal y ParaproteinaInsuficiencia Renal y Paraproteina –Mieloma Múltiple –Amiloidosis AL –Enf depósito de cadenas ligeras / pesadas –Crioglobulinrmia (VHC) –GN Fibrilar (Inmunotactoide )

38 Riñon de Mieloma - Tratamiento Hidratación vigorosa y cuidadosa.Hidratación vigorosa y cuidadosa. Corrección de otros factores desencadenantesCorrección de otros factores desencadenantes Diuréticos de Asa si HipercalcemiaDiuréticos de Asa si Hipercalcemia ¿ Colchicina ?¿ Colchicina ? Dialisis si es precisaDialisis si es precisa Plasmaféresis para reducir los niveles circulantes de cadenas ligeras Plasmaféresis para reducir los niveles circulantes de cadenas ligeras QuimioterapiaQuimioterapia Trasplante de Médula Osea.Trasplante de Médula Osea.


Descargar ppt "Amiloidosis y Nefropatias Fibrilares. Riñon de Mieloma Eduardo Hernández Hospital 12 de Octubre. Madrid."

Presentaciones similares


Anuncios Google