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FIEBRE DE ORIGEN OSCURO (FOO) Dr. Guillermo Rincón Pediatra Nefrólogo.

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1 FIEBRE DE ORIGEN OSCURO (FOO) Dr. Guillermo Rincón Pediatra Nefrólogo

2 FOO - DEFINICION Fiebre significativa (>38.3ºC) en diferentes oportunidades, durante 2-3 semanas y el dx permanece incierto a pesar de una anamnesis y EF detallados. –Fiebre continua por 2-3 semanas con: EF normal RX de tórax normal Exámenes de laboratorio normales Cultivos negativos

3 FOO – DX PROVISIONAL FOO intrahospitalaria: –Pacientes admitidos por algún problema agudo (no infeccioso). –Desarrollo de fiebre > 38.3ºC ocurre en diferentes oportunidades. –Tres días de exámenes negativos. –Dos días de cultivos tomados.

4 FOO – DX PROVISIONAL FOO neutropénica: –Fiebre > 38.3ºC con < 500 neutrófilos/mm3 o neutropenia en los 1-2 próximos días. –Tres días de fiebre sin resultados positivos –Dos días de cultivos tomados.

5 FOO – DX PROVISIONAL FOO asociada a VIH: –Fiebre > 38.3ºC en diferentes oportunidades. –Duración de 3 días en pacientes internados y 4 semanas en pacientes ambulatorios. –Dos días de cultivos tomados.

6 FOO - GENERALIDADES Causa más frecuentes en niños: –Infecciones (50%) –Colagenopatías (20%) > frec. en sexo fem. y niños > 6 años –Neoplasias (10%) –Otras causas (5-10%) – Alergia a la leche, tiroiditis.

7 FOO - GENERALIDADES La causa de FOO permanece desconocida en ± 15% de los niños a pesar de la investigación dx exhaustiva. La gran mayoría de los niños sufre un proceso patológico comúnmente observado en pediatría. Se debe centrar la atención en detectar manifetaciones sutiles o atípicas de trastornos comunes y no en diagnósticos raros o exóticos.

8 FOO - GENERALIDADES 20% de los casos (infecciones virales) se resuelven espontáneamente. Mortalidad de 6-17%. La fiebre prolongada en la infancia no debe ser tomada a la ligera.

9 FOO – CAUSAS EN LA INFANCIA Enfermedades infecciosas (localizadas): –Endocarditis –Mastoiditis –Meningitis –Abscesos ocultos –Hepático –Pélvico –Perirrenal –Periodontal –Subdiafragmático

10 FOO – CAUSAS EN LA INFANCIA Enfermedades infecciosas (localizadas): –Osteomielitis –Neumonía/empiema –Pielonefritis/inf. urinaria baja –Septicemia –Sinusitis –Amigdalitis/absceso periamigdalino

11 FOO – CAUSAS EN LA INFANCIA Enfermedades infecciosas (sistemáticas): –Virales CMV – EBV – VBH – VIH –Bacterias: Brucelosis Enf. por arañazo de gato Leptospirosis Enf. de Lyme Salmonelosis Tuberculosis Tularemia

12 FOO – CAUSAS EN LA INFANCIA Otras: –Histoplasmosis –Paludismo –Infecciones por ricketsias –Toxoplasmosis

13 FOO – CAUSAS EN LA INFANCIA Colagenopatías – Enfermedades inflamatorias: –Púrpura de Henoch Schönlein –ACJ –Fibre reumática –LES

14 FOO – CAUSAS EN LA INFANCIA Enfermedades neoplásicas: –Histiocitosis –Leucemia/linfoma –Neuroblastoma –Hepatoma

15 FOO – CAUSAS EN LA INFANCIA Misceláneas: –Trastorno de SNC –Fiebre por fármacos –Fiebre ficticia –Inmunodeficiencia –Enfermedad intestinal inflamatoria –Enf. de Kawasaki –Sarcoidosis –Hematoma/derrame subdural –Tiroiditis

16 FOO – EVALUACION DEL PACIENTE Puede dividirse en: –Observación de las curvas de temperatura –Historia clínica –Examen físico –Exámenes de laboratorio –Procedimientos no invasivos –Procedimientos invasivos

17 FOO – EVALUACION DEL PACIENTE Patrón febril: –Comprobar la fiebre –Curva febril –Sin escalofríos, sudoración o aumento de la frecuencia cardíaca, con exámenes de laboratorio y gabinente normales –Continua, remitente, intermitente –No ayuda, excepto: malaria y neutropenia cíclica y menos frecuente: Enf. de Hodking

18 FOO – EVALUACION DEL PACIENTE Historia clínica: –Pueden obtenerse pistas –Historia de viajes y exposición a animales Examen físico: –Es lo más importante en pacientes con FOO. –Repetir examen físico. –Examen diario de piel, ojos, uñas, abdomen y corazón. –Examen de los ojos: retina, órbita, córnea, conjuntiva, tracto uveal.

19 FOO – EVALUACION DEL PACIENTE Laboratorio: –Cultivos, títulos de Acs, hemogramas, EGO y examen directo de sangre y otros líquidos corporales. –Múltiples hemocultivos y urocultivos. –Otros: LCR, esputo, heces y médula ósea –Jugos gástricos. –Cultivos de material obtenido por aspiración de biopsia.

20 FOO – EVALUACION DEL PACIENTE Laboratorio: –Congelar muestras sanguíneas. –Pueden encontrarse aumentados los reactantes de fase aguda (PCR), fibrinógeno). –También puede encontrarse aumentada la VES –PFH –Pruebas cutáneas: PPD

21 FOO – EVALUACION DEL PACIENTE Procedimientos no invasivos: –Múltiples estudios disponibles –Procedimientos de rutina en FOO: Rx de tórax y SPN. Serie gastroduodenal con tránsito intestinal, colon por enema. –Gammagrafía: Tc 99, Galio; para infecciones, inflamación y neoplasias. –Combinación de Gamma con TAC y ultrasonografía. –TAC: abdomen.

22 FOO – EVALUACION DEL PACIENTE Procedimientos invasivos: –Aspirado – biopsia médula ósea y biopsia hígado, considerados rutina. –Otros sitios: piel, pleura, ganglios linfáticos, riñón, músculo, intestino. –Broncoscopia, laparoscopia, ecocardiograma.

23 FOO – EVALUACION DEL PACIENTE Manejo: –Usualmente pacientes sin dx no requieren tratamiento. –Evaluar nutrición. –Tratamiento con antipiréticos, inhibidores de prostaglandinas, corticosteroides (dosis anti- inflamatorias) –Re-evaluaciones frecuentes.

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25 INTERROGATORIO Y EXAMEN FISICO ESPECIFICO EN UN PACIENTE CON HEMATURIA MICROSCOPICA INTERROGATORIO: –Disuria, polaquiuria, urgencia. –Dolor abdominal, dolor CVA, dolor suprapúbico. –Medicaciones (ej. Ciclofosfamida) o toxinas ambientales. –Expulsión de un cálculo.

26 INTERROGATORIO Y EXAMEN FISICO ESPECIFICO EN UN PACIENTE CON HEMATURIA MICROSCOPICA ANTECEDENTES FAMILIARES: –Hematuria, sordera, insuficiencia renal, hipertensión –Hemofilia –Hemoglobinopatía

27 INTERROGATORIO Y EXAMEN FISICO ESPECIFICO EN UN PACIENTE CON HEMATURIA MICROSCOPICA EXAMEN FISICO: –Fiebre, artritis, exantema –Presión arterial –Edema –Nefromegalia –Hipersnesiblidad del ángulo costovertebral

28 CAUSAS DE HEMATURIA MICROSCOPICA AISLADA ASINTOMATICA FRECUENTES: –No determinada –Familiar benigna –Hipercalciuria idiopática –Nefropatía por IgA –Rasgo o anemia de células falciformes

29 CAUSAS DE HEMATURIA MICROSCOPICA AISLADA ASINTOMATICA MENOS FRECUENTES: –Nefritis de Alport –Glomerulonefritis posinfecciosa –Traumatismos ejercicio –Nefrolitiasis –Púrpura de Henoch Schönlein –Adenontris

30 CAUSAS DE HEMATURIA MICROSCOPICA AISLADA ASINTOMATICA RARAS: –Fármacos y toxinas –Coagulopatía –Obstrucción de la unión ureteropélvica –Glomerulosclerosis segmentaria focal –Glomerulonefritis membranosa –Glomerulonefritis membranoproliferativa

31 CAUSAS DE HEMATURIA MICROSCOPICA AISLADA ASINTOMATICA RARAS: –Lupus eritematoso sistémico –Hidronefrosis –Pielonefritis –Malformación vascular –Tuberculosis –Neoplasia

32 HEMATURIA FISIOPATOLOGIA: –Pueden originarse a partir de: –Los glomérulos –Los túbulos –Intersticio renal –Vías urinarias (sistemas colectores – ureteres – vejiga – uretra)

33 CAUSAS DE HEMATURIA MICROSCOPICA AISLADA ASINTOMATICA FISIOPATOLOGIA: –En niños proviene más a menudo de los glomérulos y meno de las vías urinarias. –Los eritrocitos atraviesan la barrera endotelial – epitelial- glomerular luz tubular por discontinuidad estructural de la pared capilar. –Se puede acompañar o no de proteinuaria o cilindros eritrocitarios CLAVE

34 HEMATURIA - VALORACION INICIAL En la mayoría de los casos es un problema médico y no quirúrgico 1.Interrogatorio: Traumatismo reciente Ejercicio enérgico TRANSITORIA Menstruación Sondeo vesical HEMATURIA

35 HEMATURIA - VALORACION INICIAL Infección garganta, cutánea Disuria, polaquiuria, dolor abdominal Fármacos, toxinas GMN ITU - CÁLCULOS HEMOGLOBINURIA

36 HEMATURIA – VALORACION INICIAL Antecedentes familiares: –Hematuria –Pérdida de audición –Nefrolitiasis –Enfermedades renales –Nefropatía quística –Hemofilia –Falciformia

37 HEMATURIA – VALORACION INICIAL 2. Examen físico: –HTA –Proteinuria Si la TA es normal igual que la diuresis, es poco probable que la hematuria microscópica, cualquiera que sea su causa, justifique tratamiento inmediato

38 HEMATURIA – VALORACION INICIAL Buscar: –Masas abdominales: Neoplasias (T. Wilms) Hidronefrosis Riñón con displasia multiquística Nefropatía poliquística –Fiebre – Hipersensiblidad en al ángulo costovertebral ITU –Exantemas y artritis Púrpura HS – LES – ARI –Edema Síndrome nefrótico

39 HEMATURIA – LABORATORIO (EGO) Proteinuria (ortostática – sangre – Sx nefrótico - GMN) Sedimento (eritrocitos – cilindros eritrocitarios) Eritrocitos deformados - células G1

40 HEMATURIA – INDICACIONES PARA VALORACION EXPEDITA Potencialmente en peligro la vida Se asocia a: –Hipertensión –Edema –Oliguria –Proteinuria importante –Cilindros –Eritrocitarios Incluye: –GMN –PHS –SUH –GMN MP –Nefropatía IgA –GMEFS

41 HEMATURIA – INDICACIONES PARA VALORACION EXPEDITA Potencialmente en peligro la vida Debe pedirse: –Hemograma completo –Exudado faríngeo –C3 –Creatinina –Electrolitos séricos –ASO –Estreptozima

42 HEMATURIA – INDICACIONES PARA VALORACION EXPEDITA Potencialmente en peligro la vida Si no se obtiene la causa pedir: –US renal y vías urinarias –Proteinuria –Creatinuria –Calciuria en orina de h. Niños con menos de 6 mg/ml/h de proteinuria rarmente tienen una glomerulopatía

43 HEMATURIA – INDICACIONES PARA VALORACION EXPEDITA Potencialmente en peligro la vida Con proteinuria: –S. Nefrótico –IgA (depósito mesangial – semilunas) –Alport (dominante ligado a X) (lenticono anterior) –Membrano proliferativa –Membranosa –GMEFS

44 HEMATURIA – INDICACIONES PARA VALORACION EXPEDITA Potencialmente en peligro la vida Sin proteinuria: –Familiar benigna (MB delgada) AD o recesiva –Hipercalciuria idiopática (extratubular – absorción) –Hemangiomas vesicales –Tumores de vejiga –Cistitis hemorrágica

45 HEMATURIA – INDICACIONES PARA VALORACION EXPEDITA Potencialmente en peligro la vida En pocos casos es necesario: –Biopsia renal –Cistoscopía –Urografía excretora –CUMS

46 HEMATURIA – INDICACIONES PARA VALORACION EXPEDITA Potencialmente en peligro la vida –Manejo: Tranquilizar a los padres Según causa específica Seguimiento

47 SEDIMENTO URINARIO Piuria + bacteriuria Urocultivo Imágenes DK RVU Hidronefrosis Válvulas uretrales Proteínas 2f GR deformes Cilindros eritrocitarios Orina en familiares Proteinuria C3 – ANCA Audiograma Oftalmológico Alport – GMN LES PHS SUH Proteínas C 2t GR eumórficos Sin cilindros Electroforesis de Hd Ca+ - A2 úrico Litiasis Tumores Poliquistasis Hidronefrosis

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