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Neoplasias Benignas y Malignas del Esófago Blanco Flores, Gabriela Chávez Iñiguez, Arlette Ramírez Hernández, Luis Ángel Rodríguez Cabrera, Christian Villanueva.

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1 Neoplasias Benignas y Malignas del Esófago Blanco Flores, Gabriela Chávez Iñiguez, Arlette Ramírez Hernández, Luis Ángel Rodríguez Cabrera, Christian Villanueva Melchor, Karen Villaseñor Minor, Rebeca

2 Neoplasias de Esófago Las más frecuentes son: Carcinoma Epidermoide, Adenocarcinoma y Leiomiomas pequeños bien diferenciados. Las más frecuentes son: Carcinoma Epidermoide, Adenocarcinoma y Leiomiomas pequeños bien diferenciados. Las neoplasias de esófago son ilimitadas, ya que se han visto todo tipo de neoplasias en éste, tanto benignas como malignas. Las neoplasias de esófago son ilimitadas, ya que se han visto todo tipo de neoplasias en éste, tanto benignas como malignas.

3 Carcinoma del esófago Incidencia menor a 5 por cada 100,000 personas No es de las 10 neoplasias más frecuentes Edad de presentación máxima: 50 a 70 años Mayor frecuencia: Hombres Mayor frecuencia en raza negra

4 Factores de riesgo Consumo de alcohol Tabaquismo (x5) Deficiente estado nutricional Deficiencias de micronutrientes en el suelo Zinc, Molibdeno, Magnesio y Hierro Acumulación de nitratos y nitritos: Nitrosaminas Síndrome de Plummer-Vinson o Patterson-Kelly (Anemia) Enfermedad Celiaca (Síndrome de mala absorción)

5 Factores de Riesgo Irritación esofágica crónica Estenosis por cáusticos Acalasia y divertículos Epitelio de Barrett y reflujo gastroesofágico (40 veces mayor)

6 Patrones de Crecimiento Tumoral Ulceroso Fungoide Infiltrante *Úlcera bien delimitada *Bordes elevados *Crecimiento intraluminal*Extenso crecimiento intratumoral *Casi siempre circunferencial *Mínima ulceración *La falta de cubierta serosa del esófago explica la invasión tumoral temprana a estructuras mediastínicas (Tráquea, bronquio principal izquierdo, aorta, pericardio y pleura)

7 Metástasis Metástasis ganglionares son comunes y se correlacionan con el grado de penetración del tumor en la pared del esófago. Metástasis ganglionares son comunes y se correlacionan con el grado de penetración del tumor en la pared del esófago. Lesiones limitadas a submucosa: Incidencia de metástasis 14% Lesiones limitadas a submucosa: Incidencia de metástasis 14% Lesiones que invaden músculo: Incidencia de 30, 50 y 75% Lesiones que invaden músculo: Incidencia de 30, 50 y 75% 10% de los casos se encuentran involucrados los ganglios del mediastino superior. 10% de los casos se encuentran involucrados los ganglios del mediastino superior. Metástasis viscerales: Pulmones, hígado, huesos, riñones, pleura y SNC. Orden decreciente. Metástasis viscerales: Pulmones, hígado, huesos, riñones, pleura y SNC. Orden decreciente.

8 Presentando síntomas… Promedio de vida sin tratamiento: 9 meses Promedio de vida sin tratamiento: 9 meses Causa más frecuente de muerte: Bronconeumonía Causa más frecuente de muerte: Bronconeumonía Diagnóstico temprano es vital para obtener una mejoría en la supervivencia. Diagnóstico temprano es vital para obtener una mejoría en la supervivencia. Determinantes para la supervivencia: Determinantes para la supervivencia: -Profundidad de penetración del tumor en la pared esofágica -Presencia de metástasis ganglionares

9 Estadificación del Carcinoma Estadío 0Estadío IEstadío II A Estadío II BEstadío IIIEstadío IV TisT1T2-3T1-2T3/T4T1-4 N0 N1N1/N0-1N0-1 M0 M0/M0M1 TX: Tumor primario no buscado T0: Sin datos de tumor primario Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor invade submucosa T2: Invade la muscularis propia T3: Invade la adventicia T4: Invade estructuras adyacentes NX: Ganglios aún no buscados N0: Ganglios linfáticos negativos N1: Ganglios linfáticos positivos MX: Metástasis aún no buscadas M0: Sin datos de metástasis M1: Metástasis presentes

10 CUADRO CLÍNICO SÍNTOMAS Disfagia progresiva Pérdida de peso Odinofagia Dolor torácico continuo Tos, Disfonía, Neumonía por aspiración SIGNOS EF: Sin datos Adenopatía cervical

11 EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE o Utilidad limitada. o Útiles para la estadificación y evaluación de riesgo quirúrgico. o Cuantificación de gases arteriales y pruebas de función pulmonar.

12 RADIOLOGÍA RADIOLOGÍA SIMPLE DE TÓRAX Nivel hidroaéreo o infiltrados pulmonares secundarios a aspiración. Derrame pleural por metástasis o ensanchamiento del mediastino. Trago de bario (Disfagia). TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Evaluar extensión de la enfermedad Descartar existencia de metástasis Tumor primario (75- 80%) Establecer extensión regional (50 – 70%) TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES Fluorodesoxiglucosa Evaluación de la extensión Determinar la respuesta al tx preoperatorio con quimiorradiación.

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14 ENDOSCOPIA ESOFAGOSCOPIA Relación de la neoplasia con el cricofaríngeo. Unión escamocolumna r y hiato diafragmático Presencia o ausencia de esófago de Barret Esofagitis. BIOPSIA Y cepillado 90% BRONCOSCOPIA Px con tumores de tercios superior y medio. Metástasis en vías aeréas.

15 ENDOSCOPIA o Estadificación del cáncer de esófago. o Invasión de la pared del esófago 50 – 90% o Estado de los ganglios del mediastino 67 – 100% o No evalúa tumores avanzados con obstrucción importarte o No predice la respuesta al tratamiento de inducción.

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17 TRATAMIENTO OBJETIVOS: 1.Paliación de la disfagia 2.Curación del cáncer Tx ESTÁNDAR: o Resección quirúrgica o Supervivencia a 5 años (30 a 40%) o Mortalidad (5 a 13%)

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19 Sonda endotraqueal

20 El paciente va a estar en decúbito lateral derecho Incisión en el cuadrante superior izquierdo

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23 En caso de requerirse un nivel más alto de anastomosis intratorácica, puede realizarse una segunda toracotomía a nivel del cuarto espacio intercostal.

24 Es la excelente exposición de la unión gastroesofagica La facilidad en la movilización del estómago en especial en pacientes obesos Una mejor exposición para una linfadenectomía abdominal más completa Ventajas Desventajas El factor limitante es la posición de la aorta y el arco aórtico, que limitan la visibilidad durante la anastomosis

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26 Acceso de Lewis El paciente se coloca para una toracotomía derecha. Colapsando el pulmón ipsilateral y ligando y dividiendo la vena ácigos. Lo cual se expone excelentemente todo el esófago intratorácico.

27 Es la excelente exposición, que facilita la obtención de un margen amplio, así como la anastomosis. Ventajas Desventajas La principal limitante es la poca exposición del hiato y la unión gastroesofágica, en especial en pacientes obesos.

28 ESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL: EXTIRPAR NEOPLASIAS DEL TERCIO SUPERIOR E INFERIOR DEL ESOFAGO. VENTAJAS: EVITAR UNA TORACOTOMIA Y LA PRESENCIA DE ANASTOMOSIS CERVICAL. DESVENTAJAS: LIMITADA RESECCION EN BLOQUE, EL AREA CIEGA DE DISECCION ALREDEDOR DE LA CARINA Y UN INCREMENTO EN LA INCIDENCIA DE LESIONES DE ESTRUCTURAS VECINAS.

29 ESOFAGECTOMIA DE MINIMO ACCESO: A MEDIADOS DE LA DECADA DE TORACOSCOPIA VIDEOASISTIDA PARA LA MOVILIZACION DEL ESOFAGO INTRATORACICO Y LA DISECCION DE LA CADENA GANGLIONAR.

30 LINFADENECTOMÍA. GARCIA GUSTAVO.

31 LINFADENECTOMÍA. Resección de las cadenas ganglionares del abdomen superior y la resección parcial de la región mediastinal en el abordaje transhiatal. Sitio del tumor.

32 LINFADENECTOMÍA. Resección de ganglios del abdomen superior, del mediastino y de las cadenas cervicales. RADICAL

33 LINFADENECTOMÍA. Akiyama y col. Existencia de ganglios positivos para neoplasia se correlaciona con el grado de penetración tumural en la pared del esófago. Observó grado de penetración tumoral también se correlaciona con la presencia de metástasis a los ganglios cervicales.

34 LINFADENECTOMÍA. Reducir tasas de recurrencia locorregional en los pacientes con carcinoma epidermoide de esófago torácico.

35 LINFADENECTOMÍA. Tachibana y col. Linfadenectomía tradicional y la de tres campos o radical. Tasa de complicaciones del 80%. Fugas de la anastomosis. Complicaciones pulmonares.

36 LINFADENECTOMÍA. Nakagawa y col. Factible. Morbilidad alta (75.6%). Medida local que no impacta en la superviviencia. Tratamiento adyuvante.

37 Complicaciones respiratorias esofagectomías : Atelectasias. 21 – 26% Neumonía e insuficiencia respiratoria. 10 – 27%. LINFADENECTOMÍA. COMPLICACIONES Y MORTALIDAD.

38 Fugas libres de anastomosis intratorácicas. 50% moratalidad. Quimioterapia. LINFADENECTOMÍA. COMPLICACIONES Y MORTALIDAD.

39 Kok y col. Supervivencia mediana después de la quimioterapia preoperatotia con cisplatino y etopósido.

40 Quimioterapia Efectos sistémicos Combinación cisplatino y 5-fluoracilo: no hay gran mejoría en sobrevida. Nuevos: taxanes, irinotecan, vinorelbina. con cisplatino en metástasis. Modalidad postoperatoria: No hay resultados que prolongue la vida Modalidad preoperatoria: más prometedora que radioterapia Efectos sistémicos Combinación cisplatino y 5-fluoracilo: no hay gran mejoría en sobrevida. Nuevos: taxanes, irinotecan, vinorelbina. con cisplatino en metástasis. Modalidad postoperatoria: No hay resultados que prolongue la vida Modalidad preoperatoria: más prometedora que radioterapia

41 Tratamiento multimodal Tratamiento neoadyuvante Radioterapia y quimioterapia preoperatoria Tratamiento adyuvante Terapia postoperatoria - Tratar micrometastasis -Puede facilitarse resección *No siempre satisfactoria Efectos locales + sistémicos Riesgo quirúrgico elevado

42 Pronóstico Mal pronóstico Diagnóstico tardío Manifestaciones mayor o igual al 60 % de la circunferencia Supervivencia después de resección 31% a 2 años 24% a 3 años 21% a 5 años

43 TUMORES MALIGNOS POCO FRECUENTES

44 Células con gránulos característicos Son fungoides o polipodes con ulceraciones superficiales 1/3 medio y distal Metástasis a distancia Tx multimodal con radioquimioterapia, pocas veces cirugía CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS

45 Presencia de melanoblastos en la mucosa del esófago Edad promedio 60 años Hombres Típicamente polipoides, pueden alcanzar gran tamaño Negra. Café o gris; la mayoría vicerados Disfagia Son comunes las metastasis ganglionares Tx: resección quirúrgica MELANOMA

46 Tumor sarcomatoso más frecuente del esófagoo Predomina en varones 1/3 medio e inferior Característicamente pedunculado en rx Suele alcanzar un gran tamaño Invade estructuras mediastinales Tx: resección quirúrgica LEIOMIOSARCOMA

47 TUMORES BENIGNOS

48 10% de los leiomiomas del tracto gastrointestinal 1/3 medio e inferior Hombres años Intramurales, bien circunscrito y rara vez presenta degeneración maligna Disfagia y odinofagia Estudio con bario defecto de llenado semilunar con borden bien definidos y mucosa intacta Endoscopia protusión de la mucosa normal Tx: resección LEIOMIOMA

49 Raros pero notables por su ocasional presentación con regurgitación del pólipo en la boca y obstrucción de la vía aerea Solos, bastante largos, forma cilíndrica Tejido fibrovascular, mucosa normal Disfagia Estudio con bario demuestra un efecto de llenado con un borde inf redondeado endoscopia Hombre anciano, esófago cervical Tx: quirúrgico PÓLIPOS BENIGNOS


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