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Tumores del esófago Cáncer de esófago Epidemiología. Anatomía Patológica. Etiología. Lesiones precancerosas. Clínica. Diagnóstico. Pronóstico. Tratamiento.

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1 Tumores del esófago Cáncer de esófago Epidemiología. Anatomía Patológica. Etiología. Lesiones precancerosas. Clínica. Diagnóstico. Pronóstico. Tratamiento.

2 Anatomía Patológica Carcinoma epidermoide Epitelio escamoso Adenocarcinoma Epitelio columnar Benignos Leiomioma, Hemangioma, Papiloma Tercio superior 15 % Tercio medio 50 % Tercio inferior 35 %

3 Leiomioma Benigno más frecuente 2ª - 5ª década, 3/2 hombre/mujer Clínica Asintomáticos Disfagia Hemorragia tras ulcerarse Diagnóstico Endoscopia – Ecoendoscopia Tratamiento Exéresis quirúrgica

4 Leiomioma esofágico

5 Epidemiología Carcinoma epidermoide Gran variabilidad geográfica 1,5-5 x 10 5 bajo riesgo 100 x 10 5 alto riesgo Norte de China, mar Caspio, África del sur Adenocarcinoma Incremento en países occidentales 8 50 % de las neoplasias esofágicas 5 x 10 5

6 Epidemiología Edad > 5ª-6ª década Sexo Hombre:mujer 5:1 Raza Negra: epidermoide Blanca: adenocarcinoma

7 Etiología Carcinoma Epidermoide Hábitos dietéticos Alimentos muy calientes y Nitrosaminas Alcohol Relación directa cantidad y graduación Tabaco Nitrosaminas y agravamiento esofagitis Enfermedades alto riesgo Acalasia Esofagitis crónica Estenosis esofágicas Sd. Plummer-Vinson Tilosis Gastrectomía parcial

8 Etiología Adenocarcinoma Esófago de Barrett Sustitución de un segmento variable de epitelio escamoso esofágico distal por epitelio columnar Tipos Cardial Fúndico Intestinal o especializado Metaplasia Displasia Adenocarcinoma

9 Etiología Adenocarcinoma Esófago de Barrett Lesión precancerosa Prevalencia % Origen reflujo crónico Gástrico Duodenal Riesgo veces población normal Segmento Corto < 3cm Largo = > 3 cm

10 Esófago Barrett

11 Clínica: Obstructiva. Crecimiento Endoluminal Disfagia Progresiva: sólidos líquidos Afectación > 60 % circunferencia esofágica Odinofagia Invasión mediastínica Pérdida de peso Regurgitación Sialorrea Hemorragia digestiva alta Ulceración Fístula aortoesofágica

12 Clínica: Invasión Mediastínica Metástasis ganglionares Dolor Retroesternal Cervical Dorsal Disfonía – Afonía Afectación nervio recurrente laríngeo Síntomas broncopulmonares Tos (obstrucción vía aérea o aspiración) Neumonía aspirativa Fístula esofagotraqueobronquial Masas supraclaviculares

13 Diagnóstico Endoscopia digestiva alta Biopsia – Citología: confirmación histológica Radiología baritada del esófago Rx Tórax TAC Ecoendoscopia Broncoscopia Estadificación Sistema TNM

14 Endoscopia Digestiva Alta Mejor técnica diagnóstica Descripción Localización Longitud Afectación circunferencial Examen cuerdas vocales Tumores sincrónicos Tinciones vitales Lugol: no tiñe tejido neoplásico Toma de biopsia y citología Estado de la luz Apariencia

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17 Radiología Baritada Esófago Defecto de repleción irregular Ulceración Rigidez Disminución segmentaria de Motilidad Distensibilidad Estenosis irregular Examen normal no descarta cáncer esófago

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19 ESTADIFICACIÓN Tumor primario (T) T1: Limitado a mucosa/submucosa T2: Invade muscular propia T3: Invade adventicia T4: Invade estructuras adyacentes Ganglios linfáticos (N) N0: Sin evidencia de metástasis ganglionares N1: Existen ganglios metastásicos Metástasis a distancia (M) M0: Sin metástasis a distancia M1: Con metástasis a distancia Estadío I T1N0M0 Estadío IIA T2N0M0 T3N0M0 Estadío IIB T1N1M0 T2N1M0 Estadío III T3N1M0 T4 N0/1 M0 Estadío IV Cualquier M1

20 Radiografía Tórax Desviación de Línea acigoesofágica Traquea Ensanchamiento mediastínico Nivel hidroaéreo esofágico Metástasis pulmonares Neumonía Absceso Perforación

21 TAC torácico y abdominal Invasión local > Esófago medio < Esófago cervical y unión gastroesofágica Metástasis ganglionares > Ganglios subdiafragmáticos < Ganglios mediastínicos Metástasis a distancia RM es similar a TAC No utilización habitual

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23 Ecoendoscopia Penetración en pared esofágica T1 Lámina propia o submucosa T2 Muscular propia T3 Adventicia T4 Órganos vecinos Ganglios periesofágicos N0 No ganglios N1 Si ganglios Mayor sensibilidad y especificidad que TAC Problema con tumores muy estenosantes

24 Ecoendoscopia Permite estudio de la pared: 85% eficacia para T Valora tamaño y ecogeneidad ganglios: 75% para N Permite la punción de ganglios sospechosos Limitaciones en estenosis infranqueables No permite detectar metástasis a distancia

25 Adenopatía uT3 N1

26 Broncoscopia Extensión al árbol traqueobronquial Tumores tercio medio y superior 30 % afectación vía aérea

27 Laparoscopia y Toracoscopia No son de uso habitual TAC y Ecoendoscopia suelen ser suficientes Permiten detectar metástasis de pequeño tamaño

28 Pronóstico El 90% son ya avanzadas en el momento del diagnóstico Enfermos operables % Enfermos resecados % SupervivenciaResección curativa: 20 % 5 años Paliación: 5% 5 años Estadío I50-80% Estadío IIA30-40% Estadío IIB10-30% Estadío III10-15% Estadío IVMenor 12 meses 5 años

29 Tratamiento Intención curativa Cirugía Quimioterapia Radioterapia Intención paliativa Quimioterapia Radioterapia Tratamientos endoscópicos Pre o Postoperatoria

30 Cirugía: Esofaguectomía Técnicas Toracotomía derecha + Laparotomía media Translaparotómica-transhiatal o sin toracotomía Stripping Tumores cervicales Asociar faringolaringuectomía total y traqueostomía Tumores cardiales Esofaguectomía distal parcial y gastrectomía polar Esofagogastrectomía total Márgenes > 10 cm Mortalidad < 10 % Morbilidad elevada

31 Cirugía: Linfadenectomía Extirpación adenopatías peritumorales Extirpación campos cervical, mediastínico y abdominal Resección en bloque de todo lo extirpable Pleura Sistema ácigos Hiato esofágico Pericardio Conducto torácico No diferencias Aumento tiempo quirúrgico Aumento morbimortalidad

32 Cirugía: Reconstrucción Estómago tubulizado Mantiene irrigación vascular Sección a nivel de curvadura mayor Una única anastomosis esofagogástrica Extratorácica Fístulas < 6-9 % - baja mortalidad Intratorácicas: Fístulas 12 % - alta mortalidad Coloplastia Gastrectomizados total o parcialmente Estómago de pequeño tamaño

33 Tubulización gástricaInterposición colon

34 Estómago tubulizado

35 Radioterapia Sensibilidad Epidermoide > Adenocarcinoma Preoperatoria Reducción tamaño tumoral (50-60%) Facilita resección Tumor irresecable pasa a resecable –(5%) Eliminación adenopatías mediastínicas Elimina afectación microscópica Reducción recidiva local Postoperatoria No aceptada por lesión de la plastia

36 Radioterapia Paliativa Mejora disfagia (60-85%) Aumento supervivencia Media 8-10 meses 1 año 35 % 2 años 10 % 5 años 5 % Asociación con quimioterapia

37 Quimioterapia Asociada a radioterapia Preoperatoria o Paliativa Efecto sinérgico 24 % desaparece tumor macroscópico Asociación dos o más agentes 5-Fluorouracilo, Cisplatino, Bleomicina, etc Aislada No mejora resecabilidad Tratamiento enfermedad metastásica ¿?

38 Tratamientos Endoscópicos Dilatación con bujías Prótesis Laserterapia Terapia fotodinámica Argon-Beam Resección endoscópica Repermeabilizar luz esofágica que ha sido ocupada por tumor irresecable que produce disfagia Objetivo: Repermeabilizar luz esofágica que ha sido ocupada por tumor irresecable que produce disfagia

39 Mejora inicial de la disfagia Primer paso para otros tratamientos

40 Prótesis metálicas Indicaciones Repermeabilizar luz obstruida por tumor Tumor tercio medio e inferior Recidiva en anastomosis quirúrgica Sellar fístulas a vía respiratoria Limitación Tumor a menos 2 cm esfínter esofágico superior Colocación Sobre Guía Control endoscópico - radiológico

41 Técnica colocación prótesis metálica GuíaDilatación Prótesis Plegada LiberaciónExpansiónExpandida

42 Luz esofágica Fístula

43 Fístula esófago-bronquial Prótesis

44 Técnica Fotoablación Láser Objetivo –Destrucción masa tumoral –Coagulación y necrosis Indicaciones –Tumores malignos »Pequeños - Curativo »Superficiales »No infiltrantes »Grandes - Paliativo

45 Bases –Acción radiaciones luminosas sobre molécula –Hematoporfirina se acumula en tejidos tumorales –Luz láser de 630 nm = fluorescencia --- necrosis


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