Diabetes tipo 2 es un desorden heterogéneo Caracterizado por dos defectos fundamentales Resistencia a la + Disfunción = Diabetes tipo.

Presentación del tema: "Diabetes tipo 2 es un desorden heterogéneo Caracterizado por dos defectos fundamentales Resistencia a la + Disfunción = Diabetes tipo."— Transcripción de la presentación:

1

2

3 Diabetes tipo 2 es un desorden heterogéneo
Caracterizado por dos defectos fundamentales Resistencia a la + Disfunción = Diabetes tipo 2 insulina de células beta2,3 Parte del Síndrome de Resistencia a la insulina4 (un grupo de desórdenes metabólicos) La diabetes tipo 2 es un desorden heterogéneo, que requiere insuficiencia tanto de la acción de la insulina (resistencia a la insulina) y de secreción de insulina (disfunción de las células beta). La enfermedad tiene un desarrollo largo y los síntomas pueden no ser muy notables durante las etapas precoces de la enfermedad. La resistencia a la insulina representa el defecto preliminar en la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2.1 El cuerpo compensa por la disminución en la sensibilidad al secretar más insulina. Eventualmente, puede seguir la insuficiencia de las células beta 2,3 lo que lleva a que se desarrolle la diabetes franca.4 La diabetes tipo 2 forma parte de un grupo de factores de riesgo CV conocido como el ‘Síndrome de Resistencia a la Insulina’ o ‘Síndrome Metabólico’.5 Referencias 1. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1): S1-S7. 2. UK Prospective Diabetes Study Group. UK prospective diabetes study 16. Diabetes 1995; 44: 3. Alberti KGMM. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1): S3-S10. 4. DeFronzo RA, Bonadonna RC, Ferrannini E. Diabetes Care 1992; 15: 5. Reaven. Phys Rev 1995; 75: 1. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1): S1-S7 2. UK Prospective Diabetes Study Group. UK prospective diabetes study 16. Diabetes 1995; 44: 3. Alberti KGMM. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1): S3-S10 4. Reaven. Phys Rev 1995; 75: 66-79

4 Determinantes etiológicos y factores de riesgo para diabetes tipo 2
Factores Genéticos Marcadores genéticos, historia familiar, ‘gen(es) ahorradores’ Características demográficas Sexo, edad, etnia Factores relacionados con el comportamiento y el estilo de vida Obesidad (incluyendo distribución de obesidad y duración) Inactividad física Dieta Estrés ‘Occidentalización, urbanización, modernización’ Determinantes metabólicos y categorías de riesgo inmediato de diabetes tipo 2 Tolerancia insuficiente a la glucosa Resistencia a la insulina Determinantes relacionados con el embarazo (paridad, diabetes gestacional, diabetes en los hijos de mujeres con diabetes durante el embarazo, desnutrición o hiper nutrición intrauterina Los factores ambientales y de comportamiento como un aumento en el estilo de vida sedentario y aumento en los niveles de obesidad son factores importantes que han contribuido a la epidemia de diabetes tipo 2. Un importante debate en la etiología de la diabetes es el asunto del genotipo ahorrador (thrifty) contra el fenotipo ahorrador (thrifty). En la hipótesis del “genotipo ahorrador“, el aumento en la prevalencia de la diabetes se puede deber a un genotipo ahorrador producto de una ventaja evolucionaria que promueve el depósito de grasa y el almacenamiento de calorias cuando hay abundancia de comida, ofreciendo así una ventaja para la supervivencia cuando el alimento escasea. Sin embargo, con la occidentalización, estas poblaciones ahora tienen una dieta abundante acompañada por una reducción en la actividad física. Por tanto, este perfil genético previamente favorable se puede convertir en una desventaja, que produce obesidad y diabetes tipo 2. En comparación, la hipótesis del fenotipo ahorrador se basa en observaciones epidemiológicas que vinculan el bajo peso neonatal con el riesgo de enfermedad en la edad adulta (obesidad, diabetes e hipertensión). La teoría es que la desnutrición intrauterina lleva a una reducción en el peso neonatal y a cambios permanentes en la estructura/función de varios tejidos (v.g. endocrino pancreático, sistema vascular), que predispone a la enfermedad en la vida adulta. Referencia Zimmet P, Alberti KGMM, Shaw J. Nature 2001; 414: Zimmet P, Alberti KGMM, Shaw J. Nature 2001; 414:

5 Patofisiología de la diabetes tipo 2
Estómago Tejido adiposo I Carbohidratos Glucosa (G) Liberación excesiva de ácidos grasos Intestino G I Resistencia a la acción de la insulina Secreción de insulina defectuosa I G Insulina (I) G G I Páncreas I G G NOTA: Esta diapositiva contiene animaciones - actívelas mediante un clic del apuntador ("mouse"). El metabolismo anormal de la glucosa observado en la diabetes tipo 2 involucra a una cantidad de órganos diferentes. La función deficiente de las células beta en el páncreas es un defecto común en la diabetes tipo 2 establecida. La excesiva producción de glucosa en el hígado es el resultado de la resistencia a la insulina es también un rasgo característico. Más aún, la resistencia insulínica en los tejidos adiposos puede afectar la captación de glucosa en el tejido y también causa una liberación excesiva de ácidos grasos, lo que aumenta aún más la producción de glucosa hepática. La resistencia a la insulina también afecta el músculo esquelético, en la que ocurre 80 a 90% de la captación de glucosa estimulada por insulina. Esta captación se ve atenuada en los pacientes con diabetes tipo 2. El estímulo del metabolismo de la glucosa por la insulina requiere que la hormona se adhiera primero a receptores específicos en la superficie de todos los tejidos meta de la insulina. En la diabetes tipo 2, se ha demostrado que tanto los defectos del receptor de insulina como del post-receptor contribuyen a la resistencia a la insulina. Referencia DeFronzo RA, Bonadonna RC, Ferrannini E. Diabetes Care 1992; 15: I G Captación de glucosa ineficiente I G Músculo G I I Excesiva producción de glucosa G I G G Hígado I: insulina G: glucosa

6 Determinantes etiológicos y factores de riesgo para diabetes tipo 2
Factores Genéticos Marcadores genéticos, historia familiar, ‘gen(es) ahorradores’ Características demográficas Sexo, edad, etnia Factores relacionados con el comportamiento y el estilo de vida Obesidad (incluyendo distribución de obesidad y duración) Inactividad física Dieta Estrés ‘Occidentalización, urbanización, modernización’ Determinantes metabólicos y categorías de riesgo inmediato de diabetes tipo 2 Tolerancia insuficiente a la glucosa Resistencia a la insulina Determinantes relacionados con el embarazo (paridad, diabetes gestacional, diabetes en los hijos de mujeres con diabetes durante el embarazo, desnutrición o hiper nutrición intrauterina Los factores ambientales y de comportamiento como un aumento en el estilo de vida sedentario y aumento en los niveles de obesidad son factores importantes que han contribuido a la epidemia de diabetes tipo 2. Un importante debate en la etiología de la diabetes es el asunto del genotipo ahorrador (thrifty) contra el fenotipo ahorrador (thrifty). En la hipótesis del “genotipo ahorrador“, el aumento en la prevalencia de la diabetes se puede deber a un genotipo ahorrador producto de una ventaja evolucionaria que promueve el depósito de grasa y el almacenamiento de calorias cuando hay abundancia de comida, ofreciendo así una ventaja para la supervivencia cuando el alimento escasea. Sin embargo, con la occidentalización, estas poblaciones ahora tienen una dieta abundante acompañada por una reducción en la actividad física. Por tanto, este perfil genético previamente favorable se puede convertir en una desventaja, que produce obesidad y diabetes tipo 2. En comparación, la hipótesis del fenotipo ahorrador se basa en observaciones epidemiológicas que vinculan el bajo peso neonatal con el riesgo de enfermedad en la edad adulta (obesidad, diabetes e hipertensión). La teoría es que la desnutrición intrauterina lleva a una reducción en el peso neonatal y a cambios permanentes en la estructura/función de varios tejidos (v.g. endocrino pancreático, sistema vascular), que predispone a la enfermedad en la vida adulta. Referencia Zimmet P, Alberti KGMM, Shaw J. Nature 2001; 414: Zimmet P, Alberti KGMM, Shaw J. Nature 2001; 414:

7 Definición de la diabetes tipo 2
Responsable de más del 97% de todos los pacientes con diabetes1 Caracterizada por hiperglucemia crónica con alteraciones de los carbohidratos, grasas y metabolismo de proteínas Defectos en la secreción de insulina (disfunción de las células beta), acción de la insulina (resistencia a la insulina) o ambos Asociada con serias complicaciones microvasculares y macrovasculares La diabetes es una enfermedad crónica significativa en muchas partes del mundo y la diabetes tipo 2 representa un 97% de la población diabética.1 La diabetes tipo 2 describe un desorden metabólico de etiologías múltiples caracterizado por hiperglucemia crónica con alteraciones en los carbohidratos, grasas y metabolismo de las proteínas que resulta de defectos en la secreción de insulina (disfunción de las células beta), acción de la insulina (resistencia a la insulina) o ambos.2 Los efectos de la diabetes incluyen daño a largo plazo, disfunción e insuficiencia de varios órganos. A menudo los síntomas no son severos o puede no aparecer, y por consiguiente puede estar presente una hiperglucemia suficiente para causar cambios patológicos y funcionales durante mucho tiempo antes de hacer un diagnóstico. La diabetes representa una carga significativa de enfermedad2 y los pacientes tienen mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, vascular periféricas y vascular cerebrales. La diabetes tipo 2 a menudo se caracteriza por complicaciones microvasculares y macrovasculares. El diagnóstico de diabetes tipo 2 usualmente se hace después de los 40 años de edad, aunque la aparición puede ocurrir precozmente en grupos de alto riesgo como en individuos con un historial familiar de diabetes. Referencias 1. Amos AF, McCarty DJ, Zimmet P. Diabet Med 1997; 14 (Suppl 5): S1-S85. 2. Definition, Diagnosis and Classification de Diabetes Mellitus and its complications. Department on Noncommunicable Disease Surveillance, World Health Organization, Geneva 1999. 3. Songer TJ, Zimmet PZ. Pharmacoeconomics 1995; 8 (Suppl 1): 1-11. . Amos AF, McCarty DJ, Zimmet P. Diabet Med 1997; 14 (Suppl 5): S1-S85. Adaptado de Definition, Diagnosis and Classification de Diabetes Mellitus and its complications. Department on Noncommunicable Disease Surveillance, World Health Organization, Geneva 1999

8 Diabetes – la epidemia global
350 300 250 200 Número de adultos con diabetes tipo 2 (millones) 150 100 NOTA: Esta diapositiva contiene animaciones - actívelas mediante un clic del apuntador ("mouse"). King et al estimaron la prevalencia de la diabetes y el número de individuos con diabetes con 20 años de edad en todos los países del mundo para tres momentos en el tiempo (1995, 2000 y 2025). Los cálculos de la prevalencia de la diabetes específicos para la edad se aplicaron a los cálculos de población de las Naciones Unidas y se hicieron proyecciones del número de adultos 20 años en todos los países del mundo. Para los países en desarrollo, las poblaciones urbanas y rurales fueron consideradas separadamente. Se predijo que la mayor proporción del aumento numérico de la diabetes ocurrirá en los países en desarrollo. Habrá un aumento del 42%, de 51 a 72 millones, en los países desarrollados y un aumento de 170%, de 84 a 228 millones, en los países en desarrollo. Por tanto, para el año más de un 75% de los individuos con diabetes residirá en los países en desarrollo, comparado con el 62% en 1995. Referencia King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care 1998; 21: 50 Países desarrollados Países en desarrollo Todos los países King H, Aubert RE, Herman WH. Diabetes Care 1998; 21:

9 2025 Total casos = 300 millones adultos
“Alarmante tendencia al aumento” de la diabetes – Prevalencia de 1997 a 2025 2025 Total casos = 300 millones adultos 1997 Total casos = 143 millones adultos NOTA: Esta diapositiva contiene una animación para mostrar el cambio en la prevalencia de la diabetes de 1997 a 2025 – actívela con un clic del apuntador ("mouse"). El Reporte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1998 notó una “alarmante tendencia al aumento” de la diabetes. La OMS cree que la población que envejece, las dietas poco saludables, la obesidad y un estilo de vida sedentario son los principales factores que explican este aumento y predicen que los casos de diabetes en adultos serán más del doble globalmente de 143 millones en 1997 a 300 millones para el 2025 principalmente por los factores de dieta y otros del estilo de vida. En general, las enfermedades no contagiosas como la diabetes son más comunes que las enfermedades infecciosas en el mundo industrializado. Referencia World Health Organisation. The World Health Report: life in the 21st century, a vision for all. Geneva: WHO, 1998 World Health Organisation. The World Health Report: life in the 21st century, a vision for all. Geneva: WHO, 1998

10 Aumento de la incidencia en niños y adolescentes
Hasta hace poco, la mayoría de los niños que presenta diabetes tenía diabetes tipo 1 Ahora se informa más frecuentemente de diabetes tipo 2 Representa hasta un 45% de los casos recién reconocidos de diabetes entre niños y adolescentes en los EE. UU. La mayoría de los casos de diabetes tipo 2 en niños y adolescentes se atribuye a la obesidad Previamente la diabetes tipo 2 era rara en niños y adolescentes. Sin embargo, actualmente representa 8-45% de los casos recientes de diabetes en niños y adolescentes en los Estados Unidos de América. Se ha demostrado que la mayoría de estos casos es atribuible al aumento en los niveles de obesidad en la población joven. Referencia Fagot-Campagna A, Venkat Narayan KM, Imperatore G. BMJ 2001; 322: Fagot-Campagna A, Venkat Narayan KM, Imperatore G. BMJ 2001; 322:

11 Implicaciones Clínicas
De la resistencia a la insulina y la falla celular beta a la Diabetes Tipo 2.

12 Porcentaje que convirtió
Incidencia de diabetes tipo 2 a nivel de línea base según la resistencia a la insulina y la secreción de insulina Sensible a la insulina Resistente a la insulina 60 50 54 40 Porcentaje que convirtió 30 28.5 20 16 10 n=195 1.5 Resistencia a la insulina       Baja secreción de insulina San Antonio Heart Study: Estudio de línea base para resistencia a la insulina y secreción de insulina en los que convirtieron a diabetes tipo 2 durante los 7 años de seguimiento Adaptado de Haffner SM et al. Circulation 2000; 101:

13 Resistencia a la insulina y baja secreción de insulina son las causas subyacentes de la diabetes tipo 2 Baja secreción de insulina 15.9% Ninguna 1.5% Ambas 54% Haffner SM et al1 examinaron la incidencia de la diabetes tipo 2 por la Resistencia a la insulina y la secreción de insulina. Este seguimiento de 7 años del San Antonio Heart Study2 usó el modelo homeostático de Resistencia a la insulina (HOMA IR) como medida de la resistencia a la insulina y I30-0/ G30-0 como medida de la secreción de insulina (respuesta precoz secretoria a una carga de glucosa). La fórmula para el modelo HOMA IR es: HOMA IR = insulina en ayunas (μU/ml) X glucosa en ayunas (mmol/l) 22.5 La categorización de la resistencia a al insulina se basó en el HOMA IR por encima y por debajo de la mediana para la población no diabética a nivel de línea base. La secreción de insulina se basó en un I30-0/ G30-0 por encima y por debajo de la mediana para la población no diabética.1 Referencias 1. Haffner SM et al. Circulation 2000; 101: 2. Haffner SM et al. Diabetes 1995; 44: Resistencia a la insulina 28.7% n=195 Adaptado de Haffner SM et al. Circulation 2000; 101: 975–980

14 Condiciones asociadas con la resistencia a la insulina
Aterosclerosis Obesidad central SOPQ Hipertensión Diabetes tipo 2 Hipercoagulación/ Fibrinólisis insuficiente Hiperinsulinemia Microalbuminuria Disfunción endotelial Inflamación sistémica crónica de bajo grado SOPQ – Síndrome de Ovario Poliquístico Dislipidemia RESISTENCIA A LA INSULINA NOTA: Esta dispositiva contiene animación que se activa con un clic del apuntador ("mouse"). se ha asociado la resistencia a la insulina con el desarrollo de un conjunto de desórdenes metabólicos, incluyendo diabetes tipo 2, obesidad, Hipertensión, dislipidemia, y aterosclerosis, conocido como el síndrome de resistencia insulínica (también conocido como síndrome metabólico o síndrome X). Adaptado de DeFronzo. Diabetes Care 1991; 14:

15 Prevalencia de resistencia a la Número de desórdenes metabólicos
Prevalencia de la resistencia a la insulina con desórdenes metabólicos asociados 100 27% 43% 59% 80% 95% 80 60 Prevalencia de resistencia a la insulina HOMA (%) 40 20 Este estudio basado en la población1 evaluó el coeficiente de prevalencia de resistencia a la insulina en sujetos con insuficiencia en la tolerancia a la glucosa (ITG) diabetes tipo 2, dislipidemia, hiperuricemia e hipertensión. El estudio utilizó una muestra aleatoria estratificada por edad y sexo de la población general (n=888; edad años) y se calculó la resistencia a la insulina con el modelo de evaluación por homeostasis (HOMAIR)*, validado preliminarmente contra una prensa euglucémica-hiperinsulinémica en 83 sujetos. La resistencia a la insulina tuvo una frecuencia proporcional (p<0.001) al número de anormalidades metabólicas agrupadas en el mismo individuo. Esto se observó tanto en hombres como mujeres, en sujetos jóvenes y ancianos, y en individuos con peso normal y sobrepeso. La prevalencia de la resistencia a la insulina en sujetos con la combinación de intolerancia a la glucosa (ITG o diabetes tipo 2), dislipidemia (hipercolesterolemia e/o hipertrigliceridemia y/o bajo colesterol LAD), hiperuricemia e hipertensión (n=21) fue 95.2%. En un análisis posterior de 1,326 pacientes con diabetes tipo 2, Bonora E et al concluyeron que el modelo de evaluación de la resistencia a la insulina estimada por homeostasis (HOMA-IR)* es un elemento independiente de predicción de enfermedad cardiovascular (ECV) en diabetes tipo 2. Por lo tanto, la mejoría de la resistencia a la insulina puede tener efectos beneficiosos no sólo sobre el control de la glucosa sino también en la ECV en pacientes diabetes tipo 2.2 *HOMAIR es un método de cálculo de la resistencia a la insulina que utiliza un modelo asistido por computadora de la glucosa en ayunas y las concentraciones de insulina. Referencias 1. Bonora E et al. Diabetes 1998; 47: 1643–1649. 2. Bonora E et al. Diabetes Care 2002; 25: 1135–1141. 1 2 3 4 Número de desórdenes metabólicos Desórdenes metabólicos: intolerancia a la glucosa, dislipidemia, hiperuricemia e/o hipertensión p<0.001 para la diferencia en los coeficientes de prevalencia entre categorías Bonora E et al. Diabetes 1998; 47:

16 Prevalencia de la resistencia a la insulina en desórdenes metabólicos
100 80 60 Prevalencia de resistencia a la insulina (%) 40 20 ITG Hiperuricemia Hipertensión Diabetes tipo 2 Población general Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Bajo Colesterol LAD Adaptado de Bonora E et al. Diabetes 1998; 47:

17 Mecanismo propuesto de resistencia a la insulina inducida por obesidad y diabetes tipo 2
Grasa abdominal Resistencia a la insulina AGL  Uso periférico de la glucosa  Producción de glucosa hepática El riesgo de diabetes es particularmente mayor cuando hay obesidad, y aumentos entre 80-95% en la diabetes se pueden atribuir a la obesidad y el sobrepeso con distribución abdominal de grasa.1 La acumulación excesiva de grasa (obesidad) se asocia con altos niveles de ácidos grasos libres (AGL), que pueden ser un vínculo importante entre la obesidad y la resistencia a la insulina.2 Los niveles elevados de AGL pueden causar una disminución en la captación periférica de glucosa en la mayoría de individuos diabéticos, además los AGL también promueven la gluconeogénesis hepática para incrementar la producción hepática de glucosa. Estas acciones están mediadas en el individuo no diabético por un estímulo de la secreción de insulina. En los individuos obesos predispuestos genéticamente a la diabetes tipo 2, los AGL eventualmente dejarán de promover la secreción de insulina y se descontrolará el efecto estimulante de los AGL en la producción de glucosa hepática, produciendo hiperglucemia. Por lo tanto, los AGL juegan un papel clave en la patogénesis de la diabetes tipo 2 al disminuir la utilización de glucosa y promover la producción de glucosa hepática. Referencias 1. Astrup A. Public Health Nutr 2001; 4: 2. Boden G. Diabetes 1997; 46: 3-10. Diabetes tipo 2 Adaptado de Boden G. Diabetes 1997; 46: 3-10

18

19