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Revisión bibliográfica Dr. Fernando Osorio Prof. Dr. Luis García Guido ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE.

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1 Revisión bibliográfica Dr. Fernando Osorio Prof. Dr. Luis García Guido ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE

2 Enfermedad De La Peyronie Es una enfermedad localizada del tejido conectivo, que primariamente se expresa a nivel de la túnica albugínea y luego se extiende al resto del tejido eréctil Definición Lue TF J Urol 1997;158(4):

3 Enfermedad De La Peyronie 1561_ Falopio 1687_ The Ephemerides Nicolaas Tulp ( ) Fredrik Ruysch ( ) 1743_ Francois G. de la Peyronie

4 Enfermedad De La Peyronie Incidencia –0,5-2% Raza –Blanca –Negra: rara –Amarilla: no Edad –40-50 años Clínica –Desviación peneana con la erección: 52-92% –Erección dolorosa: 20-70% –Placa palpable: % –Disfunción peno-erectiva: 10-50%

5 Anatomía Túnica albugínea Formada por 2 capas –Interna, con fibras circulares, envía pilares perp. al tabique –Externa, longitudinal, esta ausente entre las 5 y 7 hs. Es una red de fibras elásticas, recubriendo fib. colágenas Lue TF J Urol 1997;157(1):276-81

6 Etiopatogenia Infección Vasculitis Inmunidad Colagenopatía Factores genéticos Factores involutivos Injuria delaminativa del coito

7 Etiopatogenia Hay prácticamente consenso luego de que Jordan introdujo el concepto de teoría delaminativa del coito, en cuanto a que la injuria microvascular durante el coito juega un papel preponderante en el desarrollo de la E. de la Peyronie Posteriormente se introdujo el concepto de alteración de los mecanismos de reparación frente a la injuria, lo cual explica mejor porque es tan bajo el porcentaje de los hombres que desarrollan la enfermedad Jarow JP., Lowe FC. J Urol 1997;158(4): Diegelmann RF J Urol 1997;157(1): Devine CJ Jr; Somers KD; Jordan SG J Urol 1997;157(1): Levine LA American Urological Association Annual Meeting Lue TF American Urological Association Annual Meeting

8 Etiopatogenia Teoría delaminativa A) Las fibras del tabique se entrecruzan con las circunferenciales de la capa interna. B) El atentado contra la rigidez axial del tabique causa tensiones que, de no contar con una compliance adecuada separa ambas capas a ese nivel, y la ruptura de pequeños vasos.C) Con erecciones no suf. rígidas, durante la penetración se provoca la curvatura del pene, con la subsecuente fatiga del tejido, mas sangrado y mas disminución de la compliance.

9 Etiopatogenia Teoría delaminativa

10 Etiopatogenia Mecanismos de reparación LESION DE LA ALBUGINEA ¿alt. inmunidad? ¿alt. genética? ¿TGF ß2 ? Act. y prol. de fibroblastos Alt. Perm. vascular Inf.de leucocitos Reparación normalReparación patológica

11 Etiopatogenia fig. 1fig. 2 fig. 3fig. 4 Fig. 1) Albugínea normalFig. 2) Infiltrado celular entre fib. colágenas Fig. 3) Desorg. de fibras elásticas (difusa) Fig. 4) Desorg. y empaque- tamiento del colágeno

12 Etiopatogenia Se ha encontrado un aumento en la expresión de la proteína TGF ß1 en la albugínea de ptes. Con E. De la Peyronie Es una citoquina conocida en la inducción de fibrosis tisular (fibrosis hepática, fibrosis pulmonar, etc. ) Se inyecto CYTOMODULIN en la albugínea de ratas: –El 83,33% presento alt. histológicas y ultraestructurales similares a los hallados en la E. de la Peyronie Inf. De ce.L infl. crónica, elastosis, adelg. de la alb., y desorganización y aglutinación de las fib. colágenas Rotura de fib elásticas, formación de paquetes densos de colágeno, y reorganización de la matriz extracelular Factor modificador del crecimiento beta 1(TGF ß1 ) Lue TF et al. Br J Urol 1998;81(3):445-5

13 Etiopatogenia Quimiotaxis de monocitos Inducción de angiogénesis Producción y control de citoquinas y otros mediadores de la inflamación Estimula la síntesis de componentes de matriz: fibroactina, colágeno, proteoglicanos, etc. Bloquea la degradación de la matriz: Disminuye síntesis de proteasas Aumenta síntesis de inhibidores de la protasas TGF ß1 : mecanismo de acción Lue TF J Urol 1997;157(1):276-81

14 Etiopatogenia Factor modificador del crecimiento beta 1 (TGF ß1 ) Lue TF J Urol 1997; 158(4):

15 Etiopatogenia 75,8 % presentan por lo menos una alt. inmunitaria (10 % en el grupo control) 48,5 % alt. de la inmunidad celular 31,8 % alt. de inmunidad humoral 37,9 % alt. autoinmune (ac. antimúsculo liso, antinuclear, etc.) Alteración de la Inmunidad Sasso F. Urology 1997; 50(s): Aun no hay evidencias que claramente vinculen a la patología inmune con la Enf. de la Peyronie Leffell MS. J Urol 1997; 157(1):

16 Etiopatogenia Se estudio la placa y sector de albugínea distante a la placa –Placa: aumento de las copias de los cromosomas 7, 8, 17 y X –Albugínea normal: disomia de los cromosomas 7, 8, 17, 18 y monosomia del X e Y Alteración Genética Pierpaoli S; 1998 AUA Meeting

17 Enfermedad De La Peyronie Fase Aguda: –6 a 18 meses –Dolor –Curvatura –Formación de la placa Historia Natural Fase Crónica: –Dolor mínimo o ausente –Tamaño de la placa estable –Calcificación de la placa –Curvatura residual Algunos hablan de regresión espontanea de la enfermedad (Williams & Thomas (1970)); otros como Levine (1998), dicen que eso es un mito que hay que desterrar

18 Enfermedad De La Peyronie 13 ptes con EP+DSE : 100% de EMG del M. Bulbocavernoso patológicas > Lesión intrínseca del M. liso erectil EP y DSE Incorpora el concepto de Pancavernositis –EP en su evolución involucra : 1) Albugínea 2) Endotelio 3) Músculo liso Salinas J. et al. Arch Esp Urol 1997;50(6): Sasso F. Urology 1997; 50(s):

19 Enfermedad De La Peyronie Otros factores etiológicos: –Deformación (factor mecánico) –Disfunción perfucional (disminuye P O2 ) –Disfunción veno-oclusiva –Cambios anatomofuncionales de la célula del músculo liso cavernoso –Causa psicógena EP y DSE

20 Enfermedad De La Peyronie Presentación: –Erecciones dolorosas –Placa fibrosa –Deformación –Dificultad en la penetración –Disfunción eréctil Clínica

21 Enfermedad De La Peyronie Topografia de la placa: –Dorsales: 72 % –Laterales: 20 % –Ventrales: 8 % –Múltiples: 10 % –Septum: raro Clínica –Mediales: 44 % –Distales: 36 % –Proximales: 20 %

22 Enfermedad De La Peyronie Comienzo sintomático: –Rapido –Lento Evolución de la placa (1) : –Regresión: 13 % –Estabilización: 47 % –Progresión: 40 % Clínica Elementos de buen pronostico: – < 50 años –< de 20 mm. blandas –< de 6 meses de evolución (1) Levine LA American Urological Association Annual Meeting

23 Enfermedad De La Peyronie Relacion sexual impetuosa con pene sin rigidez adecuada (T. Delaminativa) HTA Hipercolesterolemia Hiperuricemia Factores predisponentes Favorecen la fragilidad vascular (1) (1)Muralidhar S Int J Dermatol 1997;36(8):579:816

24 Enfermedad De La Peyronie Ptes. que fueron sometidos a instrumentación de la uretra : x 16 Traumatismo genital y/o perineal : x 3 Historia de uretritis Asociación con E. de Dupuytren : 15,7 % Historia familiar : 4 % Factores predisponentes Sasso F. J Clin Epidemiol 1998;51(6):511-5

25 Enfermedad De La Peyronie Pene curvo congénito Trombosis de arteria dorsal Trombosis cavernosa por hemoglobinopatia Fibrosis postraumática Infiltración leucémica de los cuerpos cavernosos Tumores primarios o secundarios Curvatura ventral 2ª a estrecheces uretrales Lesiones sifilíticas tardías Infiltración por linfogranuloma venéreo Diagnóstico diferencial

26 Enfermedad De La Peyronie Interrogatorio Ex. físico Foto (autofoto o luego de IIC) Expectativas del pte. y su pareja Hábitos sexuales Medición del pene (con/sin erección) Diagnóstico y evaluación Suficiente para el diagnóstico

27 Enfermedad De La Peyronie Ecografía: mejor método para evaluar la placa. 3 patrones: Tipo 1 : Solo adelgazamiento de la TA Tipo 2 : Moderada calcificación Tipo 3: Severa calcificación RNM Rx Capacidad eréctil: Paraclínica No son necesarios Foto (Autofoto y/o luego de IIC) Ecodopler color Cavernosometria con cavernosografia El-Sakka AI., Lue TF. J Urol 1998;160(6Pt1): Andresen et al. Eur Urol 1998;34(2):128-34

28 Enfermedad De La Peyronie Encare inicial: Información y asesoramiento –Naturaleza de la enfermedad –Conocimientos e ignorancias –Evoluciones probables –Valor de las opciones terapéuticas –Encarar temores, ansiedades, etc. –NO enfermedad Maligna Tratamiento

29 Enfermedad De La Peyronie Opciones: Tratamiento Ningun tratamiento Oral Iny. intraplaca Cirugia

30 Enfermedad De La Peyronie Mínima deformación Sin dolor Actividad sexual aceptable Conformidad del paciente Ningún tratamiento Lue TF 1998 American Urological Association Annual Meeting

31 Enfermedad De La Peyronie Vitamin E, Potaba, Colchicina Indicaciones: –Erección dolorosa –Fase temprana de la enfermedad –Placa inestable –Sin disfunción erectiva –En espera de oportunidad del trat. quirúrgico –No acepta la cirugía Tratamiento Médico Lue TF 1998 American Urological Association Annual Meeting

32 Enfermedad De La Peyronie Opciones: Tratamiento con Inyeccion I. Placa Corticoides –Acción antiinf. y disminuye la sint. de colágeno –Muchos efectos seundarios Colagenasa Verapamil –Disminuye secreción y sint. de matriz extracelular –Aumenta act. de colagenasa y anti TGB ß –Indicaciones: Placa NO calcificada, angulación<30º, si no responde a los 3 meses : cirugía Levine LA 1998 American Urological Association Annual Meeting Rehman J et al. Urology 1998;51(4):620-6

33 Enfermedad De La Peyronie Imposibilidad de penetración Mas de 12 meses de evolución Placas calcificadas Enfermedad estable: >6 meses Opciones: –Plicatura simple –Inciciones de la placa mas parche –Protesis (con o sin fractura de la placa) Tratamiento Quirúrgico Ptes. impotentes

34 Enfermedad De La Peyronie Indicaciones: –Potentes –Curvatura < 60º –Sin deformidad en reloj de arena o efecto bisagra –Pene de longitud adecuada Plicatura Levine LA 1998 J Urol;158(6): Lue TF. 1998; American Urological Association Annual Meeting Complicaciones: –Hematoma encapsulado –Progresión de la placa –Recidiva –Acortamiento del Pene –Erecciones dolorosas

35 Enfermedad De La Peyronie Indicaciones: –Potentes –Curvatura >60 º –Deformidad en reloj de arena –Pene corto Materiales utilizados como parche: Vena, Materiales sintéticos, Fascia Temporal, etc. Complicaciones: necrosis del colgajo cutáneo, alt. de la sensibilidad, dilat. aneurismática, erecciones dolorosas, corrección inadecuada, rigidez en la base del pene Incisión mas parche

36 Enfermedad De La Peyronie Resultados del tratamiento (como % expresión de satisfacción) * 25 % de incidencia de Impotencia ** Como % de desaparición del dolor


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