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CASOS CLÍNICOS SÍNCOPE La mayoría de los síncopes son benignos OJO: no todos.

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Presentación del tema: "CASOS CLÍNICOS SÍNCOPE La mayoría de los síncopes son benignos OJO: no todos."— Transcripción de la presentación:

1 CASOS CLÍNICOS SÍNCOPE La mayoría de los síncopes son benignos OJO: no todos.

2 Evaluación inicial Exploración física: - No soplos - No signos ICC - TA basal 100/60; no hipotensión al ortostatismo ECG basal: CASO 1 : SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años

3 ECG basal CASO 1 : SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años

4 ¿Cuál es la estratificación tras la valoración inicial? 1- Episodio no sincopal 2- Síncope de causa desconocida 3- Sospecha de síncope cardiogénico 4- Sospecha de síncope neuromediado 5- Síncope de causa no aclarada CASO 1: SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años

5 Resultado de la prueba de esfuerzo CASO 1: SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años

6 Resultado de la prueba de esfuerzo CASO 1: SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años

7 ¿Cuál es el diagnóstico? - Síncope vasovagal - Síndrome de Brugada - Síndrome de QT largo - Isquemia miocárdica

8 ¿Cuál debe ser la o las siguientes exploraciones a realizar? 1- Ninguna exploración más y sólo plantearlas si hay más recidivas sincopales 2- Prueba de esfuerzo 3- Prueba en tabla basculante 4- Holter 5- Estudio electrofisiológico 6- Ecocardiograma CASO 1: SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años

9 A la paciente se le había realizado previamente un Holter, del que se muestran dos trazos CASO 1: SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años

10 ¿Qué hacer tras la evaluación diagnóstico? 1- Se diagnostica de síncope vasovagal y: - No hay que hacer tratamiento si no recidiva - Iniciar tratamiento inhibidores de la recaptación de serotonina - Indicar MCP por la cardoinhibición 2- Tratamiento con antiarrítmicos IC 3- Tratamiento con amiodarona 4- Tratamiento con beta-bloqueantes CASO 1: SINCOPE DE ESFUERZO en mujer de 21 años

11 ¿Qué problema tiene la alteración del QT? Dichos pacientes tienen tendencia a sufrir arritmias graves como taquicardia ventricular y torsade de pointes. ¿Cuánto debe de medir el QT corregido? QTc < 330 = QT corto QTc > 440 = QT largo ¿Causas de QT Largo adquirido? Alteraciones electrolíticas: Hipopotasemia e hipomagnesemia, Hipocalcemia. F. Antiarrítmicos: Fentolamina, Procainamida, Flecainida, Sotalol, Amiodarona… Antibióticos: Eritromicina, Claritromicina, Levofloxacino, Moxifloxacino, Trimetropim- sulfametoxazol… Antifúngicos: Ketoconazol, Itraconazol Antihistamínicos: Terfenadina, Astemizol. Droperidol, Domperidona, Ondasetrón… Antipsicóticos: Haloperidol, Clorpromacina, Olanzapina, Risperidona… Antidepresivos: Amitriptilina, Sertralina, Venlafaxina… Otros…. CASO 1: Síndrome del QT LARGO

12 La Torsade es un ritmo inestable, de forma inherente, tiende a revertir a un ritmo mas estable espontáneamente; también tiende a recurrir y a degenerar en FV. ¿Cómo se trata? En las situaciones en que no termina espontáneamente o produce compromiso hemodinámico la terapia correcta es la cardioversión. Para la prevención de las recurrencias: - retirada de los fármacos que pueden producirla, - corrección de las alteraciones electrolíticas, - administración de magnesio, potasio, marcapasos transvenoso temporal y raramente es necesario el uso de isoproterenol endovenoso. CASO 1: Síndrome del QT LARGO- TORSADE de POINTES

13 - Paciente varón de 55 años - No antecedentes de cardiopatía - No historia familiar de cardiopatía síncope o muerte súbita Antecedentes referidos a sus episodios sincopales - 5 episodios sincopales en la semana previa. - Varios episodios presincopales. - Los episodios sincopales y presincopales eran súbitos y no había desencadenantes claros. - El paciente acude por un nuevo episodio sincopal que le ocurre estando sentado CASO 2 Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN: 5 en la última semana

14 Exploración física - Buen estado general - Todos los pulsos presentes y simétricos - No soplos - Presión arterial basal : 130/70 mm Hg - Presión arterial en ortostatismo: 120/60 mm Hg CASO 2 : Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN

15 ECG basal : CASO 2 : Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN

16 Masaje del seno carotideo CASO 2 : Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN

17 ¿Cuál es la estratificación tras la valoración inicial? 1- Episodio no sincopal. 2- Síncope de causa desconocida. 3- Sospecha de síncope cardiogénico. 4- Sospecha de síncope neuromediado. 5- Síncope de causa no aclarada. CASO 2 : Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN

18 ¿Cuál debe ser la o las siguientes exploraciones a realizar? 1- Ninguna exploración más y sólo plantearlas si hay más recidivas sincopales. 2- Prueba de esfuerzo. 3- Prueba en tabla basculante. 4- Holter. 5- Estudio electrofisiològico. 6- Holter implantable. CASO 2 : Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN

19 Prueba iniciales realizadas * Prueba en tabla basculante: Negativa * Se realizó un Holter ambulatorio de 24 h. Asintomático CASO 2 : Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN TVNS: Taquicardia ventricular no sostenida

20 ¿Qué hacer tras la prueba basculante y este registro de Holter? 1- Se considera diagnóstico de síncope vasovagal, y no deben realizarse más pruebas. 2- Realizar un estudio electrofisiológico. 3- Se considera que el paciente tiene un síncope arrítmico. 4- Indicación de un Holter de eventos. CASO 2 : Varón de 55 años con SÍNCOPES de REPETICIÓN

21 CASO 3: Síncope jugando a fútbol en hombre joven (26 años) Episodio de síncope en varón de 26 años mientras jugaba al fútbol. El paciente se encuentra mareado y pálido con TA: 85/60. Se realiza ECG 1 ECG: TAQUICARDIA VENTRICULAR

22 Unos segundos después se queda inconsciente. ECG 2 CASO 3 : Síncope jugando a fútbol en hombre joven (26 años) FIBRILACIÓN VENTRICULAR

23 Tras dos ciclos de RCP y desfibrilación con 100 julios (bifásica), se despierta con un sobresalto y empuja al equipo de reanimación de su pecho. ECG 3: CASO 3: Sincope jugando a fútbol en hombre joven (26 años) la presencia de ondas Epsilon y signos de hipertrofia ventricular derecha (inversión de onda T en derivaciones derechas, onda R dominante en V1, desviación del eje a la derecha) es un diagnóstico de Displasia arritmogénica del Ventrículo Derecho

24 CASO 3: Displasia arritmogénica de VD, ONDA EPSILON:

25 CASO 4: SÍNCOPES DE REPITICIÓN en varón de 70 años DNS: Disfunción del seno auricular: síndrome taquicardia- bradicardia; pausas Indicación de MCP y anticoagulación (FA)

26 CASO 5: Síncope y disnea en hombre joven de 23 años Acude traído en ambulancia un varón de 23 años tras episodio de síncope en su casa. Impresiona de gravedad, pálido, frío y sudoroso, TA 125/70, Fc 80 lpm, taquipnea a 40 rpm con uso de musculatura accesoria, Sat O2 95% con O2 suplementario a 15 L. Rx Tórax normal. ECG: La combinación de BRD de nueva aparición, con signos de isquemia ventricular derecha (profundidad inversiones de la onda T en V1-3) en un paciente con disnea y síncope es muy sugestiva de hipertensión pulmonar aguda secundaria a TEP masivo.

27 Varón de 31 años que acude por episodio de síncope precedido de palpitaciones. Refiere antecedentes de episodios similares (más leves) que fueron estudiados sin llegar a un diagnóstico. El paciente se presenta afectado, pálido y sudoroso. Su ECG: CASO 6: Síncope en varón de 31 años precedido de palpitaciones Se trata de una Taquicardia Ventricular (TV)? : QRS ancho y rápido que parece regular inicialmente, pero después de ver el monitor parece claro que el ritmo es irregular. En todo caso el paciente está inestable y se decide CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

28 CASO 6: Síncope en varón de 31 años precedido de palpitaciones ECG post-cardioversión: ECG de Wolff–Parkinson–White (WPW): Intérvalo PR corto 100msegs. Ondas Delta al inicio del QRS. (el patrón de ECG depende de dónde se inserta la vía accesoria). Se realiza ABLACIÓN.

29 CASO 6: Síncope en varón de 31 años precedido de palpitaciones ECG: FIBRILACIÓN AURICULAR conducida por vía accesoria WPW

30 CASO 6: Vía accesoria: WPW PR CORTO: < 120 = Vía accesoria ONDA DELTA: Reentrada ortodrómica: QRS estrecho Reentrada antidrómica: QRS ancho FA conducida por vía accesoria: QRS ancho, irregular, muy rápido.

31 CASO 7: Varón de 32 años refiere PALPITACIONES tras una noche de fiesta Refiere palpitaciones desde hace unas 8 horas tras haber estado de fiesta (carnavales) y haber consumido alcohol y tabaco. Niega ingesta de otros tóxicos. No historia de síncopes previos. ECG: ECG : AC x FA con RVM a 135 lpm

32 CASO 7: Varón de 32 años con FA paroxística que revierte a RS con Flecainida Se le administra Flecainida 300 mg oral y se le deja monitorizado. Se mantiene estable. Al cabo de unas horas revierte a RS, se repite ECG: SINDROME DE BRUGADA desenmascarado por la Flecainida

33 CASO 7: Síndrome de BRUGADA Tipos de Síndrome Brugada: Cual es problema? TORSADE de POINTES

34 CASO 8 : Mujer de 69 años con mareos Acude por síncope estando sentada. Refiere desde hace varios días malestar general con mareo inespecífico, astenia sin causa aparente. Bloqueo AV de 2º; 2:1

35 CASO 8: Mujer de 69 años con mareos Se deja monitorizada. Su ECG: Bloqueo AV de 3ºgrado ; QRS estrecho

36 CASO 9 : Síncope en mujer de 88 años Episodio brusco de pérdida de conciencia de unos 3 minutos de duración, con posterior sensación de mareo y malestar general. Exploración: TA 95/43 mmHg. Fc 20 lpm. SatO2 95%. Consciente y orientada. Eupneica. Pálida, fría y sudorosa. AC: bradicardia rítmica sin soplos. Bloqueo AV de 3ºgrado ; QRS ancho

37 CASO 9 : Síncope en mujer de 88 años MARCAPASOS EXTERNO previa sedoanalgesia con Midazolan y Fentanilo+ Morfina. ECG: MCP: Sincronizado, Frecuencia ->40-50x´, Intensidad del estímulo-> pulso


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