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- ONCOHEMATOLOGÍA - COAGULACIÓN. pérdida de pesofiebre prurito Varón de 35 años que acude al Servicio de Medicina Interna porque desde hace 1 año aproximadamente.

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1 - ONCOHEMATOLOGÍA - COAGULACIÓN

2 pérdida de pesofiebre prurito Varón de 35 años que acude al Servicio de Medicina Interna porque desde hace 1 año aproximadamente viene presentando cuadro de pérdida de peso y fiebre acompañada de tos seca, además comenta haber sido valorado por el dermatólogo por prurito. HEMOGRAMA: Hb 15 gr/dl VCM 85 Plaquetas /ml Leucocitos 6500/ml con fórmula normal BQ: LDH 3500 Proteinograma: PT 6.5 aumento de IgG, IgM, IgA. Serología negativa para VHC, VHB, VIH, CMV y VEB. bcl 2 y bcl 6. Se realiza biopsia de adenopatía mediastínica en la que se detecta celularidad atípica positiva para marcadores B como CD 20, CD 22 y CD79a, con la expresión de dos reordenamientos bcl 2 y bcl 6. Linfoma B difuso de células grandes Estudio de extensión: Estudio de extensión: - biopsia de MO - PET-TAC Estudio de extensión: Estudio de extensión: - biopsia de MO - PET-TAC

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6 Con estos resultados el diagnostico sería: a.- Linfoma del manto estadio II. b.- Linfoma de Hodgkin tipo celularidad mixta estadio II. c.- Linfoma del manto estadio IV. d.- Leucemia Linfoblástica aguda. e.- Linfoma folicular.

7 L. No Hodgkin. CLASIFICACIÓN Leucemia/linfoma linfoblástico de precursores B Linfoma linfocítico de células pequeñas /leucemia linfoma B Trisomía 12. CD5 Menor malignidad ¿? Síndrome de Richter Linfoma linfoplasmocítico o Inmunocitoma Virus Hepatitis C Linfoma de células del manto t(11;14) bcl-1 CD5 Ciclina D1 Mal pronóstico Gran esplenomegalia Poliposis linfomatoide Linfoma Foliculart(14;18) bcl-2 Cél del centro germinal Linfoma MALT Gástrico Helicobacter Gl. Salivares S. Sjögren Tiroideo T. Hashimoto Linfoma de la zona marginal esplénica Linfoma difuso de células grandesbcl-2 bcl-6 Linfoma primario de cavidades VH 8; + frec VIH Linfoma de Burkittt(8;14) c-mic Más Maligno Cielo estrellado VEB 1º 2º B

8 L. No Hodgkin. CLASIFICACIÓN 1. Leucemia/linfoma linfoblástico T 2. Linfomas T periféricos Linfoma T/NK nasalVEB Micosis fungoideCutáneo más frecuente Linfoma T periférico ganglionar Linfoma angioinmunoblástico Ancianos Fármacos: sulfamidas, DPH, penicilina Clínica: erupción pruriginosa Linfoma anaplásico de células grandes Linfoma T intestinalCeliaquía Linfoma T subcutáneo seudopaniculítico Linfoma T hepatoesplénico T

9 Mujer de 20 años que acude en varias ocasiones a su médico de cabecera por tos seca persistente que no cede con el tratamiento habitual. En la ultima ocasión que acude le comenta al doctor que esa navidad a notado un dolor en el pecho y casualmente coincidiendo en casi todas las ocasiones que ha tomado un poco de sidra. El médico decide realizarle una Rx de tórax

10 Hodgkin tipo esclerosis nodular Se envía al servicio de cirugía donde se biopsia la masa y se informa de Linfoma de Hodgkin tipo esclerosis nodular. Inmediatamente es derivada al Servicio de Hematología donde realizamos Hemograma con bioquímica que son absolutamente normales. La paciente niega cualquier sintomatología acompañante.En este momento que actitud seguiría con la paciente: a.- La trataría inmediata mente con ABVD y RT local para disminuir masa bulki. b.- La trataría simplemen te con RT local porque la enfermeda d esta muy localizada. c.- Le haría un estudio de extensión con PET- TAC y biopsia de médula ósea. d.- Le realizaría laparotomí a explorador a para ver si hay afectación al otro lado del diafragma. e.- Le haría excisión quirúrgica de la masa (afectación muy localizada) y completaría tratamiento con quimioterapia tipo ABVD, sólo un par de ciclos.

11 Linfoma Hodgkin. CLASIFICACIÓN PREDOMINIO LINFOCÍTICO - Niños varones - Linfocitos pequeños - Adenopatía única - MEJOR pronóstico ESCLEROSIS NODULAR** - Mujeres jóvenes - Cél. Lacunares. Fibrosis - A+Masa mediastínica - MÁS frecuente CELULARIDAD MIXTA* - Edad media - Cél neoplásicas=reactivas - Síntomas sistémicos - Relación > con VEB DEPLECCIÓN LINFOCÍTICA - Edad avanzada - Cél RS y focos necrosis - SíntomasB y diseminación - PEOR pronóstico

12 X Masa Bulki (tto RT) ESTADIAJE I Un sólo Grupo Ganglionar o una sola región Extraganglionar (Ie) II Varios grupos ganglionares, al mismo lado del diafragma. Más de un territorio extralinfático por contigüidad (IIe) III Ambos lados del diafragma III1 ½ superior del abdomen (ganglios portales, celíacos y bazo) III2 ½ inferior del abdomen (ganglios paraaórticos, ilíacos y mesentéricos) IIIs Si se afecta el Bazo (III1s, III2s) IIIe Afectación extralinfática por contigüidad IV Diseminado a órganos extralinfáticos con/sin ganglios (sangre y mo)

13 Mujer de 16 años que acude a su MAP porque dice llevar un mes aproximadamente muy cansada y además su madre la nota más pálida de lo habitual. Se le realiza una analítica y llaman a la paciente para que acuda a urgencias porque ….

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15 Síndromes Mieloproliferativos Crónicos PVMFTELMC HEMATÍES N N o LEUCOCITOS o N PLAQUETAS o o FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIA o N FIBROSIS M.O. +++ ESPLEMOMEGALIA CROMOSOMA PH MUTACIÓN JAK2 + +/- -/+

16 Varón de 65 años de ambiente rural con AP según nos comenta de un importante reuma y anemia normocítica normocrómica en seguimiento por su MAP que es ingresado de urgencia en el Servicio de Medicina Interna por neumonía neumocócica basal derecha hipoxemiante. El paciente presenta muy mal estado general con palidez mucocutanea. En hemograma de urgencia se detecta leucocitosis con neutrofilia, plaquetas dentro de límites normales y anemia con 8 gr/dl y VCM de 80. Los internistas realizan hoja de interconsulta al encontrar el siguiente hallazgo analítico para solicitar aspirado de médula.

17 Mieloma Múltiple. TRATAMIENTO BORTEZOMIB + DEXAMETASONA INTERFERON DEXAMETASONA + LENALIDOMIDA BORTEZOMIB + LENALIDOMIDA INDUCCIÓN A LA REMISIÓN LENALIDOMIDA LENALIDOMIDA + BORTEZOMIB MANTENIMI ENTO Asintomático NO se trata, al igual que la LLC

18 Diferencias entre MM y GMSi MIELOMA MÚLTIPLEGMSi FRECUENCIA SÍNTOMAS, SIGNOS Y COMPLICACIONES Dolor óseo, lesiones óseas, compresión radicular o medular, polineuropatía, infecciones IR, insuficiencia de la mo, hipercalcemia, hiperviscosidad (alteraciones neurológicas, visuales, hemorrágicas, ICC…) Asintomático por definición. No hay anemia, ni insuficiencia renal, ni hipercalcemia ni lesión ósea. PROTEINURIA DE BENCE-JONES ++Menos frecuente e intensa ÍNDICE DE TIMIDINA TRITIADA > 1 %< 1 % CELULARIDAD PLASMÁTICA EN MO > 10% (criterio menor) > 30% (criterio mayor)< 10% EPIDEMIOLOGÍA Más frecuente en edad media o avanzada 1% de la población > 50 años 10% de la población > 75 años COMPONENTE M Pico monoclonal sérico > 35 g/dl si es IgG, 2 d/dl si es IgA, o proteinuria de cadena ligera > 1 g/día (criterio mayor) Pico monoclonal sérico inferior al criterio mayor (criterio menor) Pico monoclonal sérico < 3g/dl Proteinura de Bence-Jones en orina generalmente negativa PRONÓSTICO MaloBueno TRATAMIENTO Si es asintomático no requiere tto Si tiene manifestaciones clínica QT No requiere tratamiento 25% evoluciona a MM

19 Palabras Clave t (11;14)Linfoma manto t (14;18)Linfoma folicular t (8;14)Linfoma Burkit bcl-1/ciclina D1Linfoma manto bcl-2 y bcl-6Linfoma BDCG c-myc Linfoma Burkit LLA forma B Bastones de Auer t (15;17) Pml/Rar ATRA CD5, CD19, CD20 Núcleo Cerebriforme Trisomía 12Linfocítico cél peq LLC-B. LMA LMA M3 LLC-B Sezary LMC Fosfatasa Alcalina Granulocitaria

20 Palabras Clave bcr-abl (22;9)LMC EPO normalPolicitemia Vera DacriocitosMielofibrosis CeliaquíaLinfoma T intestinal VHCLinfoplasmocítico HelicobacterMALT gástrico Dolor Óseo general CD15, CD25, CD30 Cél.Reed-Sternberg VH 8 y VIHL. de cavidades MM LH

21 En los estados de trombofilia, la causa congénita más frecuente de hipercoagulabilidad es: a.- Hemofilia A b.- Déficit de Antitrombina III c.- Déficit de proteína C y S. d.- Mutación de factor V de Leiden e.- Déficit del factor XII de la coagulación En los estados de trombofilia, la causa congénita más frecuente de hipercoagulabilidad es: a.- Hemofilia A b.- Déficit de Antitrombina III c.- Déficit de proteína C y S. d.- Mutación de factor V de Leiden e.- Déficit del factor XII de la coagulación

22 Paciente de 65 años de edad con AP de obesidad, fumador de 1 paquete diario, hipercolesterolemia con difícil control farmacológico, que acude a urgencias por un cuadro de disnea de instauración brusca. El paciente presenta regular estado general saturando al 85%, en hemograma hb18 gr/dl y bioquímica básica se observa un aumento de la creatinina significativo. En la coagulación a destacar aumento del Dímero D. Se realiza TAC helicoidal con confirmación de la sospecha clínica de TEP. Ante el empeoramiento de la función respiratoria el paciente es ingresado en la UCI donde se inicia tratamiento con perfusión de Heparina sódica. Se comienza con dosis habituales pero se ha de duplicar esta y aun así el paciente no entra en rango deseable (APTT veces por encima de valor normal). Señale la correcta: a.- El paciente posiblemente necesite más dosis debido a que su indice de masa corporal esta muy aumentado. b.- En este caso habría que dosificar la antitrombina III ante la sospecha clínica de un déficit de esta. c.- Cambiaríamos a HBPM ya que es más fácil de controlar y no necesita control analítico. d.- Usaríamos anticoagulantes orales ante la ineficacia de la heparina. e.- Probaría con el nuevo fármaco PRADAXA (Dabigatran) ya que ha salido al mercado bajo grandes expectativas. Paciente de 65 años de edad con AP de obesidad, fumador de 1 paquete diario, hipercolesterolemia con difícil control farmacológico, que acude a urgencias por un cuadro de disnea de instauración brusca. El paciente presenta regular estado general saturando al 85%, en hemograma hb18 gr/dl y bioquímica básica se observa un aumento de la creatinina significativo. En la coagulación a destacar aumento del Dímero D. Se realiza TAC helicoidal con confirmación de la sospecha clínica de TEP. Ante el empeoramiento de la función respiratoria el paciente es ingresado en la UCI donde se inicia tratamiento con perfusión de Heparina sódica. Se comienza con dosis habituales pero se ha de duplicar esta y aun así el paciente no entra en rango deseable (APTT veces por encima de valor normal). Señale la correcta: a.- El paciente posiblemente necesite más dosis debido a que su indice de masa corporal esta muy aumentado. b.- En este caso habría que dosificar la antitrombina III ante la sospecha clínica de un déficit de esta. c.- Cambiaríamos a HBPM ya que es más fácil de controlar y no necesita control analítico. d.- Usaríamos anticoagulantes orales ante la ineficacia de la heparina. e.- Probaría con el nuevo fármaco PRADAXA (Dabigatran) ya que ha salido al mercado bajo grandes expectativas.

23 Paciente en tratamiento con antiagregantes por IAM que va a ser sometido a intervención de prótesis de rodilla, ¿cuánto tiempo antes de la intervención habría que suprimir el fármaco antiagregante? a.- No es necesario suprimir los fármacos antiagregantes sólo los anticoagulantes, ya que los antiagregantes tienen bajo riesgo de sangrado. b.- Seis días antes de la intervención. c.- Se pueden dejar hasta la intervención y revertir con plasma fresco justo antes de operar. d.- Tres o cuatro día antes de la intervención. e.- Tres o cuatro horas antes de la intervención. Paciente en tratamiento con antiagregantes por IAM que va a ser sometido a intervención de prótesis de rodilla, ¿cuánto tiempo antes de la intervención habría que suprimir el fármaco antiagregante? a.- No es necesario suprimir los fármacos antiagregantes sólo los anticoagulantes, ya que los antiagregantes tienen bajo riesgo de sangrado. b.- Seis días antes de la intervención. c.- Se pueden dejar hasta la intervención y revertir con plasma fresco justo antes de operar. d.- Tres o cuatro día antes de la intervención. e.- Tres o cuatro horas antes de la intervención. antiagragentes: actúan durante toda la vida de la plaqueta 7 días aprox. Anticoagulantes orales: en efecto dura entre 24 y 72 horas. HBPM: unas h (dependiendo del tipo de molécula usada, pero siempre menos de un día) HNF: 2 ó 3 horas: Es el anticoagulante de elección en situaciones de pacientes mas críticos, porque si aparece una complicación y hay que hacer algo de urgencia al ratillo de cortar el gotero deja de hacer efecto (usamos el sulfato de protamina si la situación lo requiere): Se usan entonces en hospital vía intravenosa (Heparina Na). antiagragentes: actúan durante toda la vida de la plaqueta 7 días aprox. Anticoagulantes orales: en efecto dura entre 24 y 72 horas. HBPM: unas h (dependiendo del tipo de molécula usada, pero siempre menos de un día) HNF: 2 ó 3 horas: Es el anticoagulante de elección en situaciones de pacientes mas críticos, porque si aparece una complicación y hay que hacer algo de urgencia al ratillo de cortar el gotero deja de hacer efecto (usamos el sulfato de protamina si la situación lo requiere): Se usan entonces en hospital vía intravenosa (Heparina Na).

24 Paciente de 65 años natural de bubión y de profesión pastor, con AP de HTA y DM tipo 2 diagnosticadas hace más de 10 años, no recuerda tratamiento porque no le gusta tomar medicinas ni los médicos; acude a urgencias con dolor torácico y sensación de palpitaciones. Los marcadores cardiacos en analítica de urgencias resultan negativos y en ECG no se observa ascenso de ST ni otros signos de isquemia aguda, sólo de observa FA a 120 latidos por minuto… a.- Aviso a cardiología para revertir FA inmediatamente. b.- Pongo HBPM ajustada a peso pues nos encontramos en la fase aguda del tratamiento de las trombosis. c.- Iniciaría tratamiento con ACO (anticoagulantes orales) con INR ajustado entre 2-3. d.- Igual pero con INR entre 3-4 ya que el paciente tiene un riesgo elevado por los AP del paciente. e.- Iniciaría tratamiento con antiagregantes. Paciente de 65 años natural de bubión y de profesión pastor, con AP de HTA y DM tipo 2 diagnosticadas hace más de 10 años, no recuerda tratamiento porque no le gusta tomar medicinas ni los médicos; acude a urgencias con dolor torácico y sensación de palpitaciones. Los marcadores cardiacos en analítica de urgencias resultan negativos y en ECG no se observa ascenso de ST ni otros signos de isquemia aguda, sólo de observa FA a 120 latidos por minuto… a.- Aviso a cardiología para revertir FA inmediatamente. b.- Pongo HBPM ajustada a peso pues nos encontramos en la fase aguda del tratamiento de las trombosis. c.- Iniciaría tratamiento con ACO (anticoagulantes orales) con INR ajustado entre 2-3. d.- Igual pero con INR entre 3-4 ya que el paciente tiene un riesgo elevado por los AP del paciente. e.- Iniciaría tratamiento con antiagregantes. -Indicación de los anticoagulantes orales. -No olvidar que los controles se realizan cada poco tiempo usando el INR que es el cociente entre el tiempo de protrombina del paciente y un TP control. Lo normal en torno a 1. Bajo riesgo -Bajo riesgo (FA, TVP, TEP, ACV…) valores entre 2-3: Alto riesgo - Alto riesgo (prótesis cardiacas metálicas…) entre No os confundáis el riesgo no es por los factores de riesgo del paciente sino el riesgo trombótico de la enfermedad que indica la anticoagulación.

25 Paciente en tratamiento con ACO por TVP hace tres meses que acude a urgencias por dolor importante en fosa iliaca derecha de 10 horas de evolución con fiebre de hasta 38.5º y dos deposiciones diarreicas en la ultima hora. En hemograma destaca leucocitosis con neutrofilia, el estudio básico de coagulación presenta un tiempo de protrombina ligeramente alargado con un INR en 2.1. En la exploración presencia de signo de blumberg positivo, ante la intervención inminente del paciente … a.- suspendemos ACO por el alto riesgo de sangrado. b.- Avisamos a los cirujanos del AP del paciente para que realicen la intervención cuidadosamente y que pongan HBPM por el riesgo de realizar otra trombosis en el postoperatorio por la inmovilización. c.- Cambio la anticoagulación oral por HBPM, ya que esta tiene menos riesgo de sangrado. d.-Suspendemos el ACO por el riesgo de sangrado y revertimos el INR con vitamina K justo antes de la operación. e.- Suspendemos el ACO por el alto riesgo de sangrado y revertimos el INR con plasma fresco antes de la operación. Paciente en tratamiento con ACO por TVP hace tres meses que acude a urgencias por dolor importante en fosa iliaca derecha de 10 horas de evolución con fiebre de hasta 38.5º y dos deposiciones diarreicas en la ultima hora. En hemograma destaca leucocitosis con neutrofilia, el estudio básico de coagulación presenta un tiempo de protrombina ligeramente alargado con un INR en 2.1. En la exploración presencia de signo de blumberg positivo, ante la intervención inminente del paciente … a.- suspendemos ACO por el alto riesgo de sangrado. b.- Avisamos a los cirujanos del AP del paciente para que realicen la intervención cuidadosamente y que pongan HBPM por el riesgo de realizar otra trombosis en el postoperatorio por la inmovilización. c.- Cambio la anticoagulación oral por HBPM, ya que esta tiene menos riesgo de sangrado. d.-Suspendemos el ACO por el riesgo de sangrado y revertimos el INR con vitamina K justo antes de la operación. e.- Suspendemos el ACO por el alto riesgo de sangrado y revertimos el INR con plasma fresco antes de la operación. Cómo y cuándo revertir el efecto de los ACO. Puesto que su acción dura al menos un día y tenemos una situación de urgencia (intervención quirúrgica, sangrado del paciente…) debemos revertir inmediatamente usando plasma fresco que actúa sobre la marcha y para cuando se pase su efecto se pone también vit. K que tarda 6 h en actuar. Si el paciente no esta en riesgo (demostrando que no esta sangrando por ningún sitio) simplemente con suspender la ACO y esperar 24h para el próximo control es suficiente. Si tiene un INR mayor de 8 aunque no este sangrando, no se le vaya a operar y el paciente este aparentemente bien, es necesario revertir puesto que este paciente con estornudar le puede dar una hemorragia cerebral

26 Paciente de 81 años en tratamiento con ACO por FA, que lo lleva la hija a urgencias porque según refiere lleva unos días más decaído con poca gana de comer. En hemograma destacar Hb de 10.5 normocítica normocrómica, en la coagulación INR 6 la bioquímica básica de urgencias sin hallazgos significativos. El paciente no presenta signos de sangrado activo y niega sangrado de cualquier localización. Ante este hallazgo….. a.- Revertimos inmediatamente INR con plasma fresco. b.- Revertimos inmediatamente INR con vitamina K. c.- Nos mantenemos expectantes sin hacer nada ya que el paciente no está sangrando. Le damos el alta sin más y le decimos que si empieza a sangrar vuelva de nuevo por urgencias ya que INR ha sido un hallazgo casual. d.- Suspendemos el ACO 24h y le indicamos que se realice nuevo control al día siguiente. e.- Suspendemos el ACO entre 24 y 72h ya que este es el tiempo en que tarda en desaparecer el efecto del mismo. Paciente de 81 años en tratamiento con ACO por FA, que lo lleva la hija a urgencias porque según refiere lleva unos días más decaído con poca gana de comer. En hemograma destacar Hb de 10.5 normocítica normocrómica, en la coagulación INR 6 la bioquímica básica de urgencias sin hallazgos significativos. El paciente no presenta signos de sangrado activo y niega sangrado de cualquier localización. Ante este hallazgo….. a.- Revertimos inmediatamente INR con plasma fresco. b.- Revertimos inmediatamente INR con vitamina K. c.- Nos mantenemos expectantes sin hacer nada ya que el paciente no está sangrando. Le damos el alta sin más y le decimos que si empieza a sangrar vuelva de nuevo por urgencias ya que INR ha sido un hallazgo casual. d.- Suspendemos el ACO 24h y le indicamos que se realice nuevo control al día siguiente. e.- Suspendemos el ACO entre 24 y 72h ya que este es el tiempo en que tarda en desaparecer el efecto del mismo.

27 Paciente con 56 años en tratamiento con ACO por IAM, que acude a urgencias por fractura abierta de tibia y peroné sangrando abundantemente. En hemograma presenta Hb de 9 gr/dl y en la coagulación INR de 3.5. Ante esta situación…. a.- Intervendríamos al paciente para reducir fractura b.- Repondríamos la volemia ya que presenta hemoglobina descendida, puede que haya perdido bastante sangre. c.- Transfundiríamos plasma fresco para revertir INR. d.- Administraríamos vitamina K. e.- Todas las anteriores son correctas Paciente con 56 años en tratamiento con ACO por IAM, que acude a urgencias por fractura abierta de tibia y peroné sangrando abundantemente. En hemograma presenta Hb de 9 gr/dl y en la coagulación INR de 3.5. Ante esta situación…. a.- Intervendríamos al paciente para reducir fractura b.- Repondríamos la volemia ya que presenta hemoglobina descendida, puede que haya perdido bastante sangre. c.- Transfundiríamos plasma fresco para revertir INR. d.- Administraríamos vitamina K. e.- Todas las anteriores son correctas

28 En la CID señala la respuesta falsa: a.- Entre su etiología se encuentran los cuadros de sepsis por Gramnegativos. b.- Las plaquetas y el fibrinógeno se encuentran descendidos. c.- Los tiempos de coagulación se encuentran acortados. d.- Se produce elevación de los PDF. e.- Se produce elevación del Dímero D. En la CID señala la respuesta falsa: a.- Entre su etiología se encuentran los cuadros de sepsis por Gramnegativos. b.- Las plaquetas y el fibrinógeno se encuentran descendidos. c.- Los tiempos de coagulación se encuentran acortados. d.- Se produce elevación de los PDF. e.- Se produce elevación del Dímero D.

29 En la Enfermedad de Werlhof (Púrpura Trombocitopénica Inmune) todas las siguientes respuestas son ciertas salvo: a.- En su patogenia interviene el bazo con lugar en el que se producen los anticuerpos frente a las plaquetas y lugar de destrucción de estas. b.- La forma aguda es más frecuente en niños. c.- La forma crónica es más frecuente en mujeres adultas. d.- El tratamiento de elección es la esplenectomía para que así se dejen de sintetizar Ac y de destruirse plaquetas. e.- Se ha observado que en algunos casos se encuentra relacionada con la mononucleosis o enfermedad del beso. En la Enfermedad de Werlhof (Púrpura Trombocitopénica Inmune) todas las siguientes respuestas son ciertas salvo: a.- En su patogenia interviene el bazo con lugar en el que se producen los anticuerpos frente a las plaquetas y lugar de destrucción de estas. b.- La forma aguda es más frecuente en niños. c.- La forma crónica es más frecuente en mujeres adultas. d.- El tratamiento de elección es la esplenectomía para que así se dejen de sintetizar Ac y de destruirse plaquetas. e.- Se ha observado que en algunos casos se encuentra relacionada con la mononucleosis o enfermedad del beso. Enfermedad producida por Ac que se sintetizan en el bazo CORTICOIDES Tratamiento urgente: - < plaquetas. - sangrado GAMMAGLOBULINA+ TRASFUSION Resistencia a corticoides ESPLENECTOMIA, RITUXIMAB ROMIPLOSTIN


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