NOCIONES BÁSICAS PARA SOBREVIVIR A LAS GUARDIAS DE URGENCIAS.

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1 NOCIONES BÁSICAS PARA SOBREVIVIR A LAS GUARDIAS DE URGENCIAS.

2 Dolor torácico

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4 DOLOR TORÁCICO. CAUSAS. Disección de Aorta. SCA. Neumotórax. TEP.
Esófago: espasmo/perfor. Neumonía. Pericarditis.

5 DOLOR TORÁCICO. TIPOS. Coronario. Disección de Aorta. Pericárdico.
Pleural. Esofágico.

6 DOLOR TORÁCICO. ANAMENSIS/EXPLORACIÓN FÍSICA.
Anamnesis: localización, irradiación y características del dolor. Signos de alarma: disnea, síncope, hTA/HTA, signos de bajo gasto, pulso arrítmico… EF: N: focalidad neurológica: disecc Ao, FA embolígena. R: satO2, FR, AR (hipofonesis, crepitantes…). HD: TA, FC (rítm o arrítm.), AC (soplos, roce)… Abdomen. MMII: ¡¡pulsos periféricos!!, edemas, perfusión distal.

7 DOLOR TORÁCICO. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
ECG: ritmo sinusal? Alt ST? Comparar con previos. Rx de tórax: cardiomegalia, ensanchamiento mediastínico, neumotórax, d. pleural, infiltrados… Analítica: Hg, Bq, MC, coagulación…

8 SCA. Angina estable SCASEST SCACEST

9 SCA. ANAMNESIS. Cardiopatía isquémica. FRCV: DM, HTA, DL, tabaquismo…
Dolor típico? Duración? Otras veces? Signos de mal px?

10 SCA. Exploración: N, R, C-V, abdomen, MMII. P.complementarias: ECG.
Hg, Bq y coagulación. MC: 0-4-8h: Mioglobina: aumenta a las 2h. Pico a las 6-12h. Tn I: aumentas a las 6h. Pico a las 12-24h. Rx tórax.

11 Normal SCASEST IAM inf

12 SCA. RESULTADOS. No SCA: buscar otra causa.
Angina estable: AAS + Avisar cardiólogo. SCASEST/SCACEST: avisar UCI + AAS + Clopidogrel + HBPM.

13 Disección de Aorta. Varón > 40 a.
Dolor brusco, intenso, desgarrador. HTA. Sensación de muerte inminente. Embarazadas. Región anterior de tórax e interescapular. Sd. Marfan.

14 ¡¡BUSCAR ASIMETRÍA O AUSENCIA DE PULSOS!!
Disección de Aorta. CLÍNICA. Síncope. Insuficiencia Ao. Déficit neurológico. Dolor abdominal. Paraparesia. Taponamiento cardíaco. ¡¡BUSCAR ASIMETRÍA O AUSENCIA DE PULSOS!!

15 Disección de Aorta. P. COMPLEMENTARIAS. ECG: dd con SCA.
Rx de tórax: 75% patológica. Hg, Bq y coagulación. TAC torácico con contraste: de elección en pte estable. ETE: de elección en pte inestable.

16 Disección de Aorta. TRATAMIENTO. Reposo absoluto. Dieta absoluta.
Monitorización continua con desfibrilador. Canalización de vías. Det periódica de TA: ctrl con labetalol iv. Analgesia: cloruro mórfico.

17 TEP. FACT. PREDISPONENTES. Estasis venoso: ICC, IVC… Edad > 40 a.
Traumatismos: Fx MMII. Inmoviliz. prolongada (>4d). AP de ACV, TEP o TVP Algunas neoplasias. Cx mayor. Estados de hipercoag. ACO. Parto y purperio.

18 TEP. CLÍNICA. Dolor torácico. Hemoptisis: infarto pulm. Disnea.
Síncope: mal px. Ansiedad. ¡¡MUY VARIABLE!!

19 TEP. E. FÍSICA. Taquipnea, cianosis. Taquicardia, ritmo de galope.
Signos de TVP: aumento perímetro de un miembro, signo de Hommans…

20 TEP. P. COMPLEMENTARIAS. GSA: hipoxemia e hipocapnia.
Hg, Bq + MC, coagulación + dímero D. ECG: S I, Q III, T III. Taquicardia sinusal. BRDHH. Inversión onda T en cara anterior. Rx de tórax. TACAR: sin índice de Wells > 6 o dím D elevado. Ecocardio.

21 SI, QIII, TIII TQ SINUSAL BRDHH Inversión T anterior

22 TEP. INDICE DE WELLS. Signos y síntomas de TVP: 3 puntos.
TEP + probable que dx alternativo: 3 puntos. Inmoviliz. >3 d o Cx hace menos de 3 sem: 1.5 puntos. FC >100 lpm: 1.5 puntos. AP de TVP o TEP: 1.5 puntos. Hemoptisis: 1 punto. Enfermedad neoplásica: 1 punto. <2: probab. clínica baja; 2-6: mod; >6: alta.

23 Algoritmo diagnóstico del TEP
Sospecha TEP Indice de Wells Hemodinámica estable Hemodinámica inestable Probab. Baja/interm(Wells <6) Probab. Alta (Wells ≥7) Pte no crítico Pte crítico y alta probabilidad Dímero D TACAR TACAR no disponible ETT o ETE Normal Elevado Disfx VD No disfx VD Negativo TEP confirmado TEP descartado Buscar Dx alternativo Review article: Acute pulmonary embolism. NEJM 2010

24 TEP. TRATAMIENTO. Heparina no fraccionada. HBMP: mejor tinzaparina.
Fibrinolisis: rtPA (Actylise) Inestabilidad hemodinámica. Fallo cardíaco derecho.

25 Neumotórax. TIPOS. Traumático. Espontáneo: Catamenial:
Varones de años. Altos y delgados. 50% recidiva. Catamenial: Mujeres >25 años. Frecuente recidiva.

26 Neumotórax. CLÍNICA. Dolor agudo a punta de costado. Disnea.
AR: disminución MV.

27 Neumotórax. DIAGNÓSTICO. Rx de tórax en inspiración y espiración.
TRATAMIENTO. Reposo. Drenaje torárico. Cx: casos muy recidivantes o que no se resuelven con el drenaje.

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29 Síncope. Pérdida brusca del conocimiento debido a hipoperfusión cerebral de corta duración y con recuperación espontánea y completa.

30 Síncope. TIPOS. Neuromediado o vasovagal: lipotimia. El más frecuente.
Jóvenes sanos. Desencadenantes: ambiente caluroso, estrés emocional, bipedestación prolongada… Prodromos: cortejo vegetativo.

31 Síncope. TIPOS. Ortostático o postural:
Ancianos. Al levantarse tras estar en decúbito. Situacional: miccional, defecación, tusígeno… Hipersensibilidad del seno carotídeo: 1/3 ancianos. Atarse la corbata, afeitarse, girar la cabeza… Cerebrovascular: HSA, migraña basilar…

32 Síncope. TIPOS. Cardiogénico: Valvulopatías. Miocardiopatías. TEP.
Taponamiento cardíaco. Arritmias. IAM.

33 Síncope. ANAMNESIS. ¿Realmente es un síncope? ¿Prodromos?
Cortejo vegetativo: S. vasovagal. Ausente: cardiogénico, neurológico. Palpitaciones o dolor torácico: cardiogénico. Aura: migraña. ¿Qué hacía cuando tuvo el síncope? Postura: Decúbito: cardiogénico, hipoglucemia. De pie o al levantarse: ortostático. Tos, micción, anudarse la corbata… Durante el esfuerzo: cardiogénico.

34 Síncope. ANAMNESIS. Comienzo y terminación:
Lento y rápida: vasovagal. Rápido y rápida: arritmia. Rápido y lenta: crisis comicial. Lento y lenta: causa metbólica. Preguntar por: palpitaciones, dolor torácico, cefalea, déficit neurológico… ¿Otras veces?

35 Síncope. ¿QUÉ HARÉ EN LA CONSULTA?
Toma de constantes: TA en decúbito y bipedestación. Exploración física completa. ECG: 90% normal. Glucemia capilar.

36 Síncope. ACTITUD. Primer episodio: alta domicilio.
Varios episodios de caract. vasogales y ortostáticas: Control por MAP. Buena hidratación: aumento ingesta de sal y líquidos. Medias de compresión fuerte. Maniobras de contrapresión. Evitar ambientes calurosos, bipedestación prolongada, levantarse bruscamente…

37 Síncope. ACTITUD. Miccional:
Evitar consumo de alcohol y sobrecarga hídrica. Orinar sentado. Sospecha de origen cardíaco o por hipersensibilidad del seno carotídeo: avisar cardiólogo o dar cita en consulta de cardio.

38 ¿¿¿Qué hago??? ICTUS.

39 ICTUS. Exploración neurológica detallada y si confirmo el déficit neurológico seguir los siguientes pasos sin demora.

40 ICTUS. 1)Anamnesis. Inicio: > 4,5h.
Calidad de vida mala Contraindic. Fibrinol. Fármacos: ACO, anti Iib-IIIa. AAS y clopidogrel NO contraindican la fibrinolisis.

41 ICTUS. 2) Control de constantes.
TA ≈ 160/90: captopril, labetalol, urapidilo. Tª < 37’5º. Glucemia < 300 mg/dl: insulina rápida. Sat O2, FC…

42 ICTUS. 3) Hg, Bq, coagulación y MC (10% asocian IAM). 4) ECG y Rx de tórax. 5) TAC craneal.

43 ICTUS. TRATAMIENTO. Medidas generales: vía venosa, O2…
AAS 300 mg si ACV isquémico. Fibrinolisis: neurólogo.

44 CIRCULACIÓN CEREBRAL. A.Comunicante ant. A. Cerebral ant
A.Comunicante post A.Cerebral post Aa. vertebrales

45 FIBRINOLISIS: ÁRBOL DE DECISIONES
< 3- 4’5 horas Contraindicaciones No contraindicaciones Territorio ant. y post. Arteriografía Fibrinolisis iv. Tto mecánico

46 FIBRINOLISIS: CONTRAINDICACIONES
TCE o ICTUS isquémico < 3meses. IAM < 3 meses. Hemorragia digestiva o tracto urinario < 21 días. Cirugía mayor < 14 días. Punción arterial zona no compresible < 7 días. Hª de HIC. TAS > 180 mmHg o TAD >100 mmHg. ACO. Si los toma INR ≤1’7. Heparina en las últimas 24 h: APTT normal. Plaquetas ≤ Glucemia ≤50 mg/dl. Postcrítico de crisis comicial. Infarto extenso (> 1/3 del hemisferio).

47 TC perfusión: zona penumbra
4’5 – 6 horas En oclusión A.basilar preferible tto ia primario, si no disponible, fibr. Iv con igual ventana. TC perfusión: zona penumbra Contraindicaciones No contraindicaciones Territorio Ant. Territorio Post. Fibrinolisis Mecánica Fibrinolisis ia o mecan. Fibrinolisis iv Fibrinolisis ia o mecánica

48 Fibrinolisis iv, ia o mecan
6 – 48 horas Territorio posterior Fibrinolisis iv, ia o mecan Hasta 48 h si comienzo gradual o curso fluctuante Hasta 12 h si coma o tetraplejía

49 URGENCIAS UROLÓGICAS. CÓLICO NEFRÍTICO. Clínica.
Dolor brusco en fosa renal irradiado por trayecto ureteral (fosa iliaca y genitales). Cortejo vegetativo. Sd. miccional: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical… Fiebre??

50 URGENCIAS UROLÓGICAS. CÓLICO NEFRÍTICO. Exploración física.
Constantes. Exploración abdominal: si dolor fosas ilíacas dd con apendicitis (dcha) y diverticulitis (izq). Puñopercusión renal +. Pulsos periféricos: dd con disección Aorta.

51 URGENCIAS UROLÓGICAS. CÓLICO NEFRÍTICO. P. complementarias.
Hg y Bq (LDH, CPK, amilasa y bilirrubina). Orina: sedimento y bq leucocitos y sangre +. Eco abdominal: cólico nefrítico complicado: Leucocitosis elevada Creatinina > 2. Fiebre.

52 URGENCIAS UROLÓGICAS. CÓLICO NEFRÍTICO. Tratamiento en urgencias.
Analgesia: paracetamol o nolotil o adolonta iv. Antiinflamatorios: diclofenaco o enantyum iv. Ansiolítico: diacepam 5 mg iv. Antieméticos: primperám u ondansetrom iv.

53 URGENCIAS UROLÓGICAS. CÓLICO NEFRÍTICO. Tratamiento domiciliario.
Ingesta de abundante líquido. Calor seco local. Paracetamol o nolotil oral c/8 h. Diclofenaco o enantyum oral c/8 h. +/- primperám oral c/8 h. +/- diacepam oral por la noche. Si ITU: ciproflox. 500 mg c/12h o AMX-CLV c/8 h 3 d.

54 URGENCIAS UROLÓGICAS. Infección del tracto urinario (ITU).
Clínica. Sd. miccional: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, orina turbia, malestar suprapúbico…

55 URGENCIAS UROLÓGICAS. Infección del tracto urinario (ITU).
P.complementarias. Orina: nitritos y leucocitos +. Si pH alcalino: Proteus o Klebsiella. Hg, Bq, Rx abdom. y urocultivo: fact riesgo invasión Rñ. Embarazo. ID: DM, CTC… Infección urinaria en el último mes o > 1sem. I. renal o alteración estructural del ap.urinario. Sondaje permanente: Proteus.

56 URGENCIAS UROLÓGICAS. Infección del tracto urinario (ITU).
Tratamiento. Beber unos 3 litros de agua al día. Ciprofloxacino 500 mg c/12 h o AMX-CLV 875/125 mg c/8 h 3 días o 7 d si fact riesgo de invasión Rñ. ITU recidivane: fosfomicina 1 g/día 2 días. +/- ibuprofeno.

57 URGENCIAS UROLÓGICAS. Retención aguda de orina. Causas. Fimosis.
Estenosis uretra. Hiperplasia benigna/carcinoma próstata. Clínica. No orina. Dolor hipogastrio. Cortejo vegetativo. Micción por rebosamiento.

58 URGENCIAS UROLÓGICAS. Retención aguda de orina. E. física.
Globo vesical. Tratamiento. Sonda urinaria. Cuando 200 cc de orina pinzo dte 15-20’ y despinzo. Alta a domicilio con sonda y cita en consulta de uro.

59 URGENCIAS UROLÓGICAS. Hematuria. Causas. ITU. Neo vesical. Litiasis.
Traumatismo. HBP. Hematuria idiopática benigna. Sintrom.

60 URGENCIAS UROLÓGICAS. Hematuria. E. física y P. complementarias.
Ctes: TA !!! Exploración abdominal y genital. Hg, Bq y orina: Hb!!

61 URGENCIAS UROLÓGICAS. Hematuria. Tratamiento.
No coagulos, hTA ni alt. analítica: beber líq. + cita uro. Hematuria abundante, coágulos, hTA, TQ, caída Hb: Sonda vesical de 3 luces. Lavados continuos hasta que desaparezca.

62 Complicaciones de la cirrosis.
Ascitis. Líquido libre > 200 ml en cavidad peritoneal. Anamnesis. Fact. Desencadenantes: nueva medicación, infecc, transgresión dietética, disminución diuresis… Fact. Acompañantes: fiebre, dolor abd… PBE??

63 Complicaciones de la cirrosis.
Ascitis. E. física. Estigmas de hepatopatía: arañas vasculares, ginecomastia, circulación colateral abdominal, eritema palmar… Estigmas de etilismo crónico: hipertrofia parotídea, retracción palmar de Dupuytren… Abdomen: aumento del perímetro abdominal, oleada ascítica, matidez cambiante en flancos, dolor…

64 Complicaciones de la cirrosis.
Ascitis. P. complementarias. Hg, Bq (hipoproteinemia?), coagulación. Orina. Rx de tórax. Tratamiento. Ajustar diuréticos: ¡¡OJO encefalopatía!! Avisar digestólogo de guardia.

65 Complicaciones de la cirrosis.
Encefalopatía. Grados. I: inversión ritmo del sueño, euforia, irritabilidad, fetor hepático, dismin. concentración, +/- flapping. II: cambios personalidad, bradipsiquia, disartria, flapping, desorientación… III: Sd. confusional, disminuc. conciencia, flapping, Babinsky+, hiperreflexia… IV: coma profundo, hiporreflexia, desaparece flapping…

66 Complicaciones de la cirrosis.
Encefalopatía. F. desencadenantes. HDA. I. renal. Infección. Estreñimiento. BZD. Diuréticos. Dieta rica en carne.

67 Complicaciones de la cirrosis.
Encefalopatía. E. física. Estigmas hepatopatía. Fetor hepático. E. neur: flapping… Tacto rectal: h. digestiva. P. complementarias. Hg, Bq, coagulación y orina. Rx tórax y abdomen.

68 Complicaciones de la cirrosis.
Encefalopatía. Tratamiento. Buscar causa y tratarla. S.G 5%: ¡¡NO SSF!! Laxante. Dieta hipoproteica. AA ramificados: F08o o hepatofusín. ATB si infección. Si agitación: haloperidol ¡¡NO BZD!!

69 Complicaciones de la cirrosis.
HDA. Clínica: melenas o vómitos de sangre fresca o en posos de café. Anamnesis: ¿desde cuándo?¿otras veces? Ctes: TA!! E.física general. P.complementarias: Hg, Bq y coagulación.

70 Complicaciones de la cirrosis.
HDA. Tratamiento. Tumbar en una camilla. En función de la severidad 1 ó 2 vías venosas. Omeprazol 40 mg iv +/- perfusión continua a 8 mg/h. Si Hb < 7 g/dl: trasfusión. Avisar digestólogo de guardia.

71 URGENCIAS ORL. Otitis aguda externa. Clínica. Otalgia.
Signo del trago positivo. Otorrea y prurito imp: otitis micótica. E.física. Otoscopia: CAE inflamado, purulento. Tto. Calor seco local. AINEs oral. Ciprofl. ótico c/12 h o menaderm ótico c/8 h. Limpieza CAE por aspiración.

72 URGENCIAS ORL. Otitis aguda media. Clínica.
Catarro vías respiratorias altas. Otalgia. Autofonía. Acúfenos. E.física. Otoscopia: abombamiento tímpano o perforado. Tto. AINEs vía oral. AMX-CLV oral o cefuroxima oral 1 sem.

73 URGENCIAS ORL. Tapón de cera.
Clínica: acúfenos, sensación de taponamiento, otalgia leve, hipoacusia… Tto: Otocerum 3 gotas c/8 h 1 sem. Acudir MAP para extracción.

74 URGENCIAS ORL. Parálisis facial periférica.
Pérdida movilidad una hemicara con desaparición o disminución pliegues faciales de esa hemicara. Comisura bucal desviada hacia el lado sano. E. neur: subir y bajar cejas, parapadear, insuflar carrillos. Resto normal. Signo de Bell +. Otoscopia: vesículas herpéticas?? Explorar glándula parotídea.

75 Signo de Bell

76 URGENCIAS ORL. Parálisis facial periférica. Tratamiento.
CTC: prednisona o deflazacort. Complejo vit B. Lagrimas artificiales: viscofresh c/6 h. Oclusión ocular noct. + pomada Oculos. Sospecha herpes zoster: Valherpes 1 sem.

77 URGENCIAS ORL. Edema de úvula. Disnea? Estridor laríngeo? Sat O2 y AR.
Tto: metilprednisolona. Observación en espera vigilada hasta que disminuya.

78 Intoxicaciones agudas.
Etílica. Explorar y buscar lesiones y signos de TCE. Dejar en observación y reexplorar a las 4 h aprox. Si coma descartar: Hipoglucemia: DTT. Acidosis metabólica: GSV. Rabdomiolisis: CPK y mioglobina.

79 Intoxicaciones agudas.
Etílica. Tratamiento. Asegurar vía aérea: Guedel o posición lateral de segur. S.G5%. Benerva im + Benadón iv. Si agitación: haloperidol ¡¡NO BZD!! Si coma: naloxona 1 amp. Iv + flumazenilo 1 amp. iv en bolo.

80 Intoxicaciones agudas.
BZD. Clínica. Disminución del nivel de conciencia. Miosis. Depresión respiratoria. Bradicardia. Hipotermia. Excitación paradójica en paciente psiquiátrico.

81 Intoxicaciones agudas.
BZD. Tratamiento. Lavado gástrico con carbón activo si < 3h de la ingesta. Flumazenilo iv. Dejar en observación y avisar a psiquiatría.

82 Intoxicaciones agudas.
Opiáceos. Clínica. Disminución nivel conciencia, miosis, depresión respiratoria, retención urinaria, hipotermia, hipotonía… Tratamiento. Naloxona iv (hasta 3 ampollas)