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Sepsis Dr. Juan Zapata M Medico de Emergencia Del HNERM Dr. Juan Zapata M Medico de Emergencia Del HNERM.

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1 Sepsis Dr. Juan Zapata M Medico de Emergencia Del HNERM Dr. Juan Zapata M Medico de Emergencia Del HNERM

2 Angus DC. Crit Care Med. 2001;29(7): Hoy >751,000 casos de sepsis severa/año en los EEUU Futuro 200, , , ,000 1,000,000 1,200,000 1,400,000 1,600,000 1,800, Year 100, , , , , ,000 Severe Sepsis Cases US Population Sepsis Cases Total US Population/1,000 Incidence projected to increase by 1.5% per year

3 Comparacion con Otras enfermedades ;29(7): National Center for Health Statistics, § American Cancer Society, *American Heart Association Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29(7): AIDS*Colon Breast Cancer § CHF Severe Sepsis Cases/100,000 Incidencia de Sepsis Severa Mortalidad de Sepsis Severa AIDS* Severe Sepsis AMI Breast Cancer §

4 Sepsis severa en el Departamento de Emergencia 1.National Center for Health Statistics; Ann Emerg Med 2002;39: Curr Opin Crit Care Dec.2002 P < for all groups 102 million visitas a Emergencia en % (17.5 milliones) 57 California Emergency Departments ( ) 2 50% (387,616) Casos se presentaron inicialmente a emergencia de sepsis Severa

5 CASOS DE SEPSIS POR AÑO MUERTES,180,000 IMA,200 CANCER PULMONAR/MAMA AUMENTO DE LA INCIDENCIA x EDAD x PROCEDIMIENTOS INVASIVOS x TERAPIA INMUNOSUPRESORA Annals of Emergency Medicine Volume 48 N0 I July 2006 Importancia del tema USA

6 Sepsis en emergencia Se ha estimado que de 458,200 (61%) casos pacientes con sepsis severa /s séptico inicialmente se presentan por emergencia cada año La neumonía es la a causa mas comun de sepsis en EEUU La incidencia proyectada al 2020 será de mas de 1 millón

7 sepsis Incidencia : casos por Incidencia : casos por Incrementa 9% cada año Incrementa 9% cada año Constituye el 2% de las admisiones hospitalarias El 9% de sepsis progresa a sepsis severa El 3% de sepsis severa va a shock séptico Shock séptico es 10% de las admisiones a UCI

8 Definiciones MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% )MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% ) Consenso de la American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine ( 1991).Consenso de la American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine ( 1991). Campaña De Supervivencia En Sepsis Declaración De Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Fase I (Oct. 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en 2003Campaña De Supervivencia En Sepsis Declaración De Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Fase I (Oct. 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en 2003 Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Campaña de Supervivencia En Sepsis. Fase II (Mar. 2004)Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Campaña de Supervivencia En Sepsis. Fase II (Mar. 2004)

9 Definiciones SIRS + INFECCIÓN = SEPSIS BACTERIEMIA: gérmenes en la sangre SEPSIS SEVERA = sepsis + DOM SHOCK SEPTICO

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11 Definiciones MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% )MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% ) Consenso de la American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine ( 1991).Consenso de la American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine ( 1991). Campaña De Supervivencia En Sepsis Declaración De Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Fase I (Oct. 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en 2003Campaña De Supervivencia En Sepsis Declaración De Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Fase I (Oct. 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en 2003 Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Campaña de Supervivencia En Sepsis. Fase II (Mar. 2004)Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Campaña de Supervivencia En Sepsis. Fase II (Mar. 2004)

12 Criterios diagnósticos de sepsis Variables generales Fiebre temperatura > 38.3 Hipotermia < 36 Frecuencia cardiaca > 90 o 2 DS por encima del valor normal Taquipnea Alteración del estado mental Edema significativo o balance de fluidos positivo ( 20 m/kg en 24 hrs. Hyperglicemia >120 en ausencia de DM SCCM Sociedad of Critical Care Medicine,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS Sociedad de Tórax Americano

13 Criterios diagnósticos de sepsis Variables inflamatorias Leucocitosis >12,0000 Leucopenia <4000 Hgma normal con 10 bastones Proteína c reactiva >2 DS del valor normal Procalcitonina >2 DS por encima del valor normal SCCM Sociedad of Critical Care Medicine,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS Sociedad de Tórax Americano

14 Criterios diagnósticos de sepsis Variables hemodinámicas Hipotensión arterial (PS de 40 en adultos Svo2 >70% Índice cardiaco >3.5 l/ mim SCCM Sociedad of Critical Care Medicine,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS Sociedad de Tórax Americano

15 Criterios diagnósticos de sepsis Variables de disfunción orgánica Hipoxemia arterial (Pa02/Fi02<300) Oliguria aguda <0.5ml/Kg. Aumento de creatinina >0.5 mg/dl Anormalidades de la coagulación INR>1.5 o aPTT >60 seg. Íleo Trombocitopenia < Hiperbilirrubinemia > 4mg/dl SCCM Sociedad of Critical Care Medicine,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS Sociedad de Tórax Americano

16 Criterios diagnósticos de sepsis Variables de perfusion tisular Hiperlactemia >1mmol/l Disminución de llenado capilar o moteado SCCM Sociedad of Critical Care Medicine,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS Sociedad de Tórax Americano

17 Definiciones MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% )MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% ) Consenso de la American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine ( 1991).Consenso de la American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine ( 1991). Campaña De Supervivencia En Sepsis Declaración De Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Fase I (Oct. 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en 2003Campaña De Supervivencia En Sepsis Declaración De Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Fase I (Oct. 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en 2003 Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Campaña de Supervivencia En Sepsis. Fase II (Mar. 2004)Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Campaña de Supervivencia En Sepsis. Fase II (Mar. 2004)

18 Sponsoring Organizations American Association of Critical-Care Nurses American College of Chest Physicians American College of Emergency Physicians American Thoracic Society Australian and New Zealand Intensive Care Society Episepsis European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases European Society of Intensive Care Medicine European Respiratory Society German Sepsis Society Indian Society of Critical Care Medicine International Sepsis Forum Society of Critical Care Medicine Surgical Infection Society

19 Un programa global para: La disminuir el porcentaje de mortalidad Mejorar los standares de calidad Asegurar el financiamiento adecuado Campaña de supervivencia de sepsis

20 Fase 1 declaracion de Barcelona Fase 2 guias basadas en evidencias Pase3 Implemetacion y educacion Supervivencia en sepsis

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23 Svo2 : catéter de PVC SCVO2 : catéter de Swan DO2= COxCaO2 SvO2 : refleja una relación entre el consumo y el gasto SvO2: baja significa stress metabólico SATURACION VENOSA MIXTA

24 Sedacion /analgesia Adecuada Nutrición Dar Soporte Hematológico Otras medidas de soporte Wheeler AP Bernard GR N Engl J Med Terapia de sepsis severa Control del Foco Antibióticos Resucitación y soporte hemodinamico Ventilación mecánica Terapia de Reemplazo renal

25 CONTROL DEL FOCO 1.Evaluar en cada paciente la presencia de un Foco y la Posibilidad de Remoción del mismo. Iniciar el antibiótico en la primera hora de reconocida la Sepsis Severa NIVEL : Grado E 2.La selección del método de control debe sopesar los riesgos y beneficios de cada Intervención NIVEL : Grado E 3.Las medidas de control del foco deben ser instauradas tan pronto se realiza la reanimación inicial de 6 horas NIVEL: Grado E: 4.Si los dispositivos de acceso vascular son la fuente deben ser removidos lo antes posible. NIVEL: Grado E

26 DIAGNÓSTICO 1.Realizar cultivos siempre antes de antibióticos - 2 hemocultivos 1 periférico y uno de 1 acceso venoso > 48hrs - Otros cultivos que se consideren NIVEL : Grado D 2.Realizar estudios de imágenes para determinar el foco. NIVEL : Grado E

27 Wheeler AP Bernard GR N Engl J Med Control del Foco Antibióticos Resucitación y soporte hemodinamico Ventilación mecánica Terapia de Reemplazo renal Terapia de sepsis severa Sedacion /analgesia Adecuada Nutrición Dar Soporte Hematológico Otras medidas de soporte

28 ANTIBIOTICOTERAPIA 1.Iniciar el antibiótico en la primera hora de reconocida la Sepsis Severa NIVEL : Grado D 2.Antibiótico terapia empírica: 1 o 2 drogas con actividad contra patógeno probable, que tenga penetración al tejido y susceptibilidad hospitalaria NIVEL : Grado E 3.El régimen debe ser reevaluado cada hrs. en base a datos clínicos y microbiológicos. El objetivo es disminuir el espectro para evitar resistencia, prevenir superinfección, disminuir toxicidad y costos NIVEL: Grado E: Terapia de combinación en Pseudomonas. Neutropénicos 4.Si se determina que la Sepsis no es por agente infeccioso suspender antibiótico NIVEL: Grado E

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32 Wheeler AP Bernard GR N Engl J Med Control del Foco Antibióticos Resucitación y soporte hemodinamico Ventilación mecánica Terapia de Reemplazo renal Terapia de sepsis severa Sedacion /analgesia Adecuada Nutrición Dar Soporte Hematológico Otras medidas de soporte

33 Wheeler AP Bernard GR N Engl J Med Control del Foco Antibióticos Resucitación y soporte hemodinamico Ventilación mecánica Terapia de Reemplazo renal Terapia de sepsis severa Sedacion /analgesia Adecuada Nutrición Dar Soporte Hematológico Otras medidas de soporte

34 FLUIDOTERAPIA 1.Resucitación puede ser con cristaloides o coloides NIVEL : Grado C 1.Reto de fluídos con cc en cristaloides o 300 a 500 cc en coloides en 30 min evaluando la respuesta de PA y GU y la tolerancia (sobrecarga de volumen) NIVEL : Grado E

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36 GUIAS DE MANEJO DEL SHOCK SEPTICO Y SEPSIS SEVERA: Vasopresores Crit Care Med, 2004 Iniciar cuando apropiada reposición con volumen no reestableció la PA y la perfusion. También transitorio. Grado E Noradrenalina y dopamina. Ambos de primera línea. Grado D Dopamina a bajas dosis no debe ser usada para protección renal. Grado B: estudio randomizado (Bellomo, Lancet 2000) meta-analisis (Kellum, CCM 2001)

37 GUIAS DE MANEJO DEL SHOCK SEPTICO Y SEPSIS SEVERA: Inotropicos Crit Care Med, 2004 Dobutamina. Bajo GC a pesar de adecuada resuscitation con volumen. Grado E NO aumentar el IC Para alcanzar niveles supranormales de DO2 Grado A:

38 GUIAS DE MANEJO DEL SHOCK SEPTICO Y SEPSIS SEVERA: Vasopresores Crit Care Med, 2004 Via arterial Grado E: medida de la PA mas precisa y reproducible Vasopresina En shock refractario a medidas anteriores. Rango de infusion 0.01 – 0.04 U/min Grado E:

39 Control del Foco Antibióticos Resucitación y soporte hemodinamico Ventilación mecánica Terapia de Reemplazo renal Terapia de sepsis severa Sedacion /analgesia Adecuada Nutrición Dar Soporte Hematológico Otras medidas de soporte Wheeler AP Bernard GR N Engl J Med

40 Ventilacion mecánica en: injuria pulmonar aguda (ALI)/SDRA inducida por Sepsis Ventilacion mecánica en: injuria pulmonar aguda (ALI)/SDRA inducida por Sepsis Volumenes tidal bajos 6 ml/Kg objetivo presión plateau 30 cm H20 Uso de hipercapnia permisiva para minimizar presión plateau Volumen Tidal PEEP previene colapso pulmonar Posición prona en SDRA

41 Control del Foco Antibióticos Resucitación y soporte hemodinamico Ventilación mecánica Terapia de Reemplazo renal Terapia de sepsis severa Sedacion /analgesia Adecuada Nutrición Dar Soporte Hematológico Otras medidas de soporte Wheeler AP Bernard GR N Engl J Med

42 Luego de estabilización Mantener glucosa 150 mg/dl Infusión de Insulina Monitorizar glicemia c/30 a 60 min. estabilizar c/4 horas Luego de estabilización Mantener glucosa 150 mg/dl Infusión de Insulina Monitorizar glicemia c/30 a 60 min. estabilizar c/4 horas Control de glicemia Ojo posibilidad hipoglicemia Soporte renal En IRA + inestabilidad hemodinámica HD Soporte renal En IRA + inestabilidad hemodinámica HD Bicarbonato No se recomienda No se recomienda Bicarbonato No se recomienda No se recomienda Profilaxis con HBPM o HNoF trombocitopenia coagulopatia severa HIC reciente Aparatos profilactico mecanicos: Medias de compresion graduada Aparato de compresiòn intermitente CI Enfermedad vascular periferica Profilaxis con HBPM o HNoF trombocitopenia coagulopatia severa HIC reciente Aparatos profilactico mecanicos: Medias de compresion graduada Aparato de compresiòn intermitente CI Enfermedad vascular periferica C.I C.I Trombosis venosa profunda (TVP):

43 Control del Foco Antibióticos Resucitación y soporte hemodinamico Ventilación mecánica Terapia de Reemplazo renal Terapia de sepsis severa Sedacion /analgesia Adecuada Nutrición Dar Soporte Hematológico Otras medidas de soporte Wheeler AP Bernard GR N Engl J Med

44 TERAPIA TRANSFUSIONAL Hb ¿Óptimo? Eritropoyesis Inefectiva Hemodilución ( 1 a 3 g/dl) sepsis ( 8 a 10 g/dl) Taquicardia excesiva Disfunción cardiaca Enfermedad cardiaca o pulmonar de fondo Desaturacion SV02 severa No ac lactica Transfundir especialmente en:

45 Fase1 Declaracion de Barcelona Fase 2 Guias basadas en evidencias Fase 3 Implementacion y educacion Surviving Sepsis

46 H:0H:6H:24 -48Dia 7 Tiempo Soporte respiratorio Inicio del Schock Inicio del Schock Referir a UCI Considerar introducir Pr C activada para las sgtes 96 h si no hay riesgo de sangrado y no hay mejoria clínica Prob de rotar ATB y de ser posible estrechar el espectro Qx Reevaluando si es necesario Prob de rotar ATB y de ser posible estrechar el espectro Qx Reevaluando si es necesario Post UCI : Programa de rehabilitación Post UCI : Programa de rehabilitación ATB amplio espectro Qx de ser necesario ATB amplio espectro Qx de ser necesario Resucitación hemodinámica Resucitación hemodinámica Reto de fluidos Vasopresores si el Paciente esta hipotenso Vasopresores si el Paciente esta hipotenso Test adrenocorticotropa Iniciar esteroides a dosis bajas Test adrenocorticotropa Iniciar esteroides a dosis bajas Reto de fluidos Reto de fluidos Shock septico No refractario Shock septico refractario Considerar destete de Vasopresores y otras Terapias de soporte Considerar destete de Vasopresores y otras Terapias de soporte Retiro corticoides Retiro corticoides Retiro corticoides Funcion adrenal normal

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50 Fase1 Declaracion de Barcelona Fase 2 Guias basadas en evidencias Fase 3 Implementacion y educacion Surviving Sepsis

51 Phase 3: Collaboration for Implementation Unirse con el Instituto para la mejora de los cuidados de la salud (IHI) Organiazaciones no lucrativas –Mejoramiento en cuidados de salud –Calidad basada en iniciativas Control de referencias – JCAHO ( Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ) –Medicare –Medicaid –3 rd party payers

52 Que es un Bundle? –Es un grupo de intervenciones relacionadas a una enfermedad –Elementos especificamente escogidos de las guias basadas en evidencias –Implementados todas proporciona un mejor resultado que de manera individual –Que es mejor cuando se aplica en conjunto que de manera individual –No es una guia pero si un metodo para implementar las guias

53 Bundles Reglas o Los componentes de bundles son sólidos y son aceptados dentro de la practica clínica o Los componentes deben de ser completados en el mismo espacio y el intervalo de tiempo o La realización de cada componente puede ser contestada con un si o con un no o La realización de toda el bundles puede ser determinada con el si o con el no

54 SSC Steering Committee: Global Consensus 13 September 2004 Catania, Sicily Steering Committee Met 6 hour bundle formed 24 hour bundle formed

55 Gaining Consensus: Finding Nemo

56 Bundle 6 Horas de Resuscitacion Identificacion Cultivos y antibioticos tempranos Early Goal Directed Therapy

57 Blundle 6 horas sepsis /shock septico Deteccion temprana : –Obtener el nivel serico del lactato Hemocultivos tempranos/Antibioticos: –Dentro las 3 horas de presentacion. Early EGDT: Hipotension(SBP 4 mmol/L : –Iniciar fluidos en bolo de ml de cristaloides (o coloides) por kg de peso. Vasopresores –Hipotension que no responde a fluidosd –Titular a PAM > 65 mmHg. Septic shock or lactate > 4 mmol/L: –Medir PVC and ScvO 2 –CVP mantener >8 mmHg. –MAP mantener > 65 mmHg. ScvO2 8 mmHg, MAP > 65 mmHg: –PG si el hematocrito es < 30%. –Inotropos

58 Bundle 24 - horas Sepsis Severa and Shock Septic Control de Glucosa: –Mantener un promedio <150 mg/dL (8.3 mmol/L) Alfa Drotrecogin (activada): –Administar de acuerdo con las guias del hospital Esteroides: –Para pacientes con shock septico que requiren uso continuo de vasopresores >= de 6 horas. Estrategia de Proteccion pulmonar: –Mantener una presion plateau < 30 cm H 2 O para patients en ventilacion mecanica

59 Phase 3: Collaboration for Implementation Partner with Institute for Healthcare Improvement (IHI) –Develop sepsis management change bundles –Provide tools and systems for implementation and improvement –Enhanced quality –Improved mechanisms

60 SSC Educational Tool Kit Implementacion de Bundles de sepsis Web-based and CD rom IHI Website (IHI.org) Tool Kit –Educational material –Process for developing Change teams –Data collection tools and descriptions (database) –Taylor: Culture Specific

61 EL futuro: Interface DE y UCI Colaboracion: Medicina de Emergencia y UCI –Definir el cuidado de paciente globalmente –Normas de colaboracion de DE/UCI –Estabecer nuevos formatos los cambios en la practica clinica y mejorar resultados Proporcionado Herramientas –JCAHO, Medicare

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64 Infeccion sospechada reevaluar No Dos o mas de los sgtes 1)Temp >38.3º< de36 2)FC >90 3)FR>20º PCO2<32 4)WBC 10 bandas Si Obtener cultivos apropiados Chequear lactato Si PS<90 despues de bolo Lactato >4º disfuncion multiorganica Lactato >2 o Disfuncion de organo Sepsis No ATB, reevaluar Bundle de Sepsis STOP

65 PS<90 después de bolo PS<90 después de bolo Lactato >4º disfunción multiorgánica Lactato >4º disfunción multiorgánica Lactato >2 o Disfunción de órgano Lactato >2 o Disfunción de órgano Sepsis ATB, Y Fluidos reevaluar No Shock séptico Shock séptico Sepsis severa de alto riesgo Sepsis severa de alto riesgo Sepsis severa de bajo riesgo Sepsis severa de bajo riesgo Si ATB,Fluidos, Rechequear Lactato Terapia Early Goal -Directed Bundle de Sepsis STOP

66 Terapia Early Goal -Directed Iniciar las ordenes de sepsis Colocación de línea central para Monitoreo de PVC/Scvo2 Colocación de línea central para Monitoreo de PVC/Scvo2 Iniciar ATB de Amplio espectro Iniciar ATB de Amplio espectro Suplemento de oxigeno o ventilación Mecánica con Estrategias de protección pulmonar Bundle de Sepsis STOP

67 PVC PS/PAM 1.Bolos NS 500 ml Hasta que la PVC 8-12, y Continuar con 150 ml/hr 2 Considerar agregar coloides si PVC<4 PVC<8 Nitroglicerina mcg/min Hasta que la PVC <12 o PS < 140 (PAM <90) PVC 8-12 PVC>15º PS>160 PAM>110 Bundle de Sepsis STOP

68 PS/PAM 1.Colocación de línea arterial 2. Noradrenalina 2-20 mcg/min 3. Dopamina 5-20 mcg/kg/min 4. Fenilepinefina mcg/min ( si Fc es > 120 ) 5. Vasopresina U/Min 6.Epinefrina 2-10 mcg/min 7. Dexametasona 2 mgr EV cada 6 hrs o Hidrocortisona 50 mg EV cada 6 hrs (Vasopresor O insuficiencia Suprarenal 1.Colocación de línea arterial 2. Noradrenalina 2-20 mcg/min 3. Dopamina 5-20 mcg/kg/min 4. Fenilepinefina mcg/min ( si Fc es > 120 ) 5. Vasopresina U/Min 6.Epinefrina 2-10 mcg/min 7. Dexametasona 2 mgr EV cada 6 hrs o Hidrocortisona 50 mg EV cada 6 hrs (Vasopresor O insuficiencia Suprarenal PS<90 PAM<65 PVC Nitroglicerina mcg/min 2.Hidralazina mg EV 1.Nitroglicerina mcg/min 2.Hidralazina mg EV PS>160 PAM>110 PS> PAM Bundle de Sepsis STOP

69 SCVo2 SCVo2<70 HB HB<10 Transfundir PG 1.Colocación de línea arterial 2. Dobutamina mcg/kg/min 3. Dopamina 5-10 mcg/kg/min Intubación y ventilación y estrategias para protección pulmonar HB>=10 ScVO2 >= 70 Bundle de Sepsis STOP

70 FC FC> 120 Considerar Digoxina mg ev FC<= 120 Logros Obtenidos Logros Obtenidos Rechequear lactato Lactato >2 Apache II>=25 Considerar alfa Drotrecogin Activada 24 mcg/kg/hr si VM Bundle de Sepsis STOP

71 6 horas de Bundles STOP Sepsis para Sepsis severa o shock septico 6 horas de Bundles STOP Sepsis para Sepsis severa o shock septico Iniciar Monitoreo de PVC/ScVO2 Dar Antibiótico dentro de las 4 horas lograr las metas hemodinámicas dentro de las 6horas ~ PVC >= 8mmhg ~ PAM>= 65/PS >= 90 ~ Scvo2 >= 70% Monitoreo para disminuir el lactato Dar esteroides si estan con vasopresores o se sospecha insuficiencia suprarenal Iniciar Monitoreo de PVC/ScVO2 Dar Antibiótico dentro de las 4 horas lograr las metas hemodinámicas dentro de las 6horas ~ PVC >= 8mmhg ~ PAM>= 65/PS >= 90 ~ Scvo2 >= 70% Monitoreo para disminuir el lactato Dar esteroides si estan con vasopresores o se sospecha insuficiencia suprarenal

72 24 horas de las metas de Bundles Sepsis STOP para sepsis severa/Shock septico 24 horas de las metas de Bundles Sepsis STOP para sepsis severa/Shock septico Iniciar esteroides apara resistencia a las catecolaminas /insuficiencia suprarrenal Iniciara Drocotrecogin alfa activada si el APACHE es >=25 Mantener glucosa < 150 mgr/dl Obtener presion Plateu <=30cmh20 Revaluar la terapia antibiotica Mantener la sedacion/analgesia para la ventilacion sincronica y el confort Iniciar la profilaxis de ulcera de stress y TVP Iniciar esteroides apara resistencia a las catecolaminas /insuficiencia suprarrenal Iniciara Drocotrecogin alfa activada si el APACHE es >=25 Mantener glucosa < 150 mgr/dl Obtener presion Plateu <=30cmh20 Revaluar la terapia antibiotica Mantener la sedacion/analgesia para la ventilacion sincronica y el confort Iniciar la profilaxis de ulcera de stress y TVP

73 La implementación del bundle de sepsis severa en emergencia para mejorar la conducta de los médicos es factible y esta asociada a una disminución de la mortalidad

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