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SEGUIMIENTO DEL TRASPLANTE RENAL CÓMO Y POR QUIÉN? HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE DE PAUL NEFRÓN,S.A.

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2 SEGUIMIENTO DEL TRASPLANTE RENAL CÓMO Y POR QUIÉN? HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE DE PAUL NEFRÓN,S.A

3 NEFROLOGÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA Cuando y quienes deben ser referidos al Nefrólogo? ESTADÍOS DE ENFERMEDAD RENAL Estadío 3, 4 ATENCIÓN INTEGRAL POR EL NEFROLOGO Depuración de Creatinina: 50 mL/min Estadío 5 ATENCIÓN INTEGRAL POR EL NEFROLOGO Trasplante Renal ATENCIÓN INTEGRAL POR EL NEFROLOGO

4 O´Neill WCh.: The New Nephrologist. Am J Kidney Dis 35: , 2000

5 SITUACIÓN N°1 Día 1: Consultorio del Nefrólogo o en Hospital Paciente con IRC de causa y duración desconocida R/: Ecografía Renal RADIÓLOGO Día 2 o 3 o más:Riñones de tamaño normal hiperecogénicos de tamaño normal sin hidronefrosis Día 4 o más:Consultorio del Nefrólogo o en Hospital R/:Biopsia Renal Día X (?) RADIÓLOGO INTERVENCIONISTA!!!!!! Día XX(?) PATÓLOGO Día XXX (?)Consultorio del Nefrólogo o en Hospital Dx: Glomeruloesclerosis y fibrosis severa

6 Día XXXX(?) Sindróme Urémico - Hora: > 18:00 preferiblemente 24:00 Nefrólogo Hemodiálisis Urgente!!! Catéter Femoral Radiólogo intervencionista, Cirujano o Nefrólogo (?): Permcath Cirujano Vascular:Fístula Arteriovenosa Injerto de Goretex XXX días más tarde: Trombosis del injerto!!! Cirujano Vascular ó Radiólogo Intervencionista Otros Procedimientos Edema Pulmonar: Hora: > 18:00 preferiblemente 24:00 Nefrólogo Hemodiálisis URGENTE!!! Catéter Femoral Día XXXX (?) Inserción Catéter de Tenckhoff

7 Situación N° 2 Día 1: Consultorio del Nefrólogo o en Hospital Paciente con IRC de causa y duración desconocida Ecógrafo Portátil de Consultorio o del Servicio de Nefrología Riñones de tamaño normal hiperecogénicos de tamaño normal sin hidronefrosis R/:Biopsia Renal Ecodirigida por el NEFRÓLOGO PATÓLOGO & NEFRÓLOGO 24 horas: Dx: Glomeruloesclerosis y fibrosis severa

8 Situación N° 2 Día 1: Consultorio del Nefrólogo o en Hospital Paciente con IRC de causa y duración desconocida Ecógrafo Portátil de Consultorio o del Servicio de Nefrología Riñones de tamaño normal hiperecogénicos de tamaño normal sin hidronefrosis R/:Biopsia Renal Ecodirigida por el NEFRÓLOGO PATÓLOGO & NEFRÓLOGO 24 horas: Dx: Glomeruloesclerosis y fibrosis severa p.m.: NEFRÓLOGO Permcath yugular 48 horas: a.m.: HEMODIÁLISIS ELECTIVA 72 horas: a.m.:NEFRÓLOGO Inserción Catéter de Tenckhoff 96 horas: ALTA CIRUJANO VASCULAR Fístula Arteriovenosa Como Cirugía Ambulatoria

9 XXX días más tarde: Trombosis de la Fístula!!! NEFRÓLOGO Ecografía Fistulografía Stent Permcath

10 Iversen P., Brun C.: Aspiration biopsy of the kidney. Am J Med 11:324, 1951

11 Quinton WE, Dillard DH, Cole JJ, Scribner BH: Eigth monts´experience with silastic-teflon bypass cannulas. Trans Am Soc Artif Int Organs 8:236, 1962

12 Iversen P., Brun C.: Aspiration biopsy of the kidney. Am J Med 11:324, 1951 Quinton WE, Dillard DH, Cole JJ, Scribner BH: Eigth monts´experience with silastic-teflon bypass cannulas. Trans Am Soc Artif Int Organs 8:236, 1962 Uldall PR, Dyck RF, Woods F, Merchant N, Martin GS, Cardella CJ, Sutton D, De Veber G: A subclavian cannula for temporary vascular access for Haemodialysis and plasmapheresis. Dial Transplant 8:963, 1979

13 Iversen P., Brun C.: Aspiration biopsy of the kidney. Am J Med 11:324, 1951 Quinton WE, Dillard DH, Cole JJ, Scribner BH: Eigth monts´experience with silastic-teflon bypass cannulas. Trans Am Soc Artif Int Organs 8:236, 1962 Uldall PR, Dyck RF, Woods F, Merchant N, Martin GS, Cardella CJ, Sutton D, De Veber G: A subclavian cannula for temporary vascular access for Haemodialysis and plasmapheresis. Dial Transplant 8:963, 1979 Tenckhoff H, Schechter: A bacteriologically safe peritoneal access device. Trans Am Soc Artif Int Organs 14:181, 1968

14 Iversen P., Brun C.: Aspiration biopsy of the kidney. Am J Med 11:324, 1951 Quinton WE, Dillard DH, Cole JJ, Scribner BH: Eigth monts´experience with silastic-teflon bypass cannulas. Trans Am Soc Artif Int Organs 8:236, 1962 Uldall PR, Dyck RF, Woods F, Merchant N, Martin GS, Cardella CJ, Sutton D, De Veber G: A subclavian cannula for temporary vascular access for Haemodialysis and plasmapheresis. Dial Transplant 8:963, 1979 Tenckhoff H, Schechter: A bacteriologically safe peritoneal access device. Trans Am Soc Artif Int Organs 14:181, 1968 Ash SR: Bedisde peritoneoscopic peritoneal catheter placement of Tenckhoff And newer peritoneal catheter. Adv Peritoneal Dial 14:75, 1998

15 Iversen P., Brun C.: Aspiration biopsy of the kidney. Am J Med 11:324, 1951 Quinton WE, Dillard DH, Cole JJ, Scribner BH: Eigth monts´experience with silastic-teflon bypass cannulas. Trans Am Soc Artif Int Organs 8:236, 1962 Uldall PR, Dyck RF, Woods F, Merchant N, Martin GS, Cardella CJ, Sutton D, De Veber G: A subclavian cannula for temporary vascular access for Haemodialysis and plasmapheresis. Dial Transplant 8:963, 1979 Tenckhoff H, Schechter: A bacteriologically safe peritoneal access device. Trans Am Soc Artif Int Organs 14:181, 1968 Ash SR: Bedisde peritoneoscopic peritoneal catheter placement of Tenckhoff And newer peritoneal catheter. Adv Peritoneal Dial 14:75, 1998 Holmes JH: Early diagnostic ultrasonography. J Ultrasound Med 2:33, 1990

16 American Society of Diagnostic and Interventional Nephrology

17 TRASPLANTE Tratamiento de elección para la enfermedad terminal de un órgano Cirugía Preservación Inmunología Enfermedades Infecciosas Procedimientos llevados a cabo por Cirujanos Clínicos TENEMOS un papel prominente en los Programas de Trasplante!!!!! Clínicos Evaluación Selección Seguimiento

18 TRASPLANTE Clínicos Evaluación SelecciónEvolución del Trasplante Educación Criterios de Exclusión Evaluación y Tratamiento de Criterios Reversibles vasculitis hipercoagulabilidad enfermedad coronaria Estratificación de la Urgencia de Trasplante Seguimiento Detección y Tratamiento del Rechazo

19 TRASPLANTE Clínicos Evaluación SelecciónEvolución del Trasplante Educación Criterios de Exclusión Evaluación y Tratamiento de Criterios Reversibles vasculitis hipercoagulabilidad enfermedad coronaria Estratificación de la Urgencia de Trasplante Seguimiento Detección y Tratamiento del Rechazo Estrategias Terapéuticas Inmunosupresión R/ Complicaciones de IS

20 TRASPLANTE Clínicos Evaluación SelecciónEvolución del Trasplante Educación Criterios de Exclusión Evaluación y Tratamiento de Criterios Reversibles vasculitis hipercoagulabilidad enfermedad coronaria Estratificación de la Urgencia de Trasplante Seguimiento Detección y Tratamiento del Rechazo Estrategias Terapéuticas Inmunosupresión R/ Complicaciones de IS Respuesta individual Interacciones de Drogas Adherencia al Tratamiento

21 TRASPLANTE Clínicos Evaluación SelecciónEvolución del Trasplante Educación Criterios de Exclusión Evaluación y Tratamiento de Criterios Reversibles vasculitis hipercoagulabilidad enfermedad coronaria Estratificación de la Urgencia de Trasplante Seguimiento Detección y Tratamiento del Rechazo Estrategias Terapéuticas Inmunosupresión R/ Complicaciones de IS Respuesta individual Complicaciones inducidass por R/ Interacciones de Drogas Adherencia al Tratamiento Monitoreo y Ajuste de IS

22 Clínicos Cuidado Post Operatorio Múltiples Medicamentos Tratamiento Reacciones Adversas Nefrotoxicidad Hipertensión Infecciones Neoplasias Detección y Manejo de la Disfunción del Órgano Isquemia Rechazo Agudo Disfunción Crónica

23 INMUNOSUPRESORES Farmacología Interacción Medicamentosa Toxicidad

24 Prednisolona Azatioprina Irradiación

25 EverolimusSirolimus Micofenolato Sódico Micofenolato Mofetil Tacrolimus Ciclosporina Azatioprina Prednisolona Deoxispergualina Irradiación Linfoide Anti.CD4a MonoclonalesBasiliximab Daclizumab OKT3 Fotoquimioterapia Alemtuzumab RituximabBetalacept Gamma Globulina

26 RECHAZO Detección Diagnóstico Diferencial Tratamiento Simultáneamente Manejo Disfunción del Órgano

27 FISIOLOGÍA EN TRASPLANTE Órgano normal Órgano denervado Edad paciente/órgano Tamaño paciente/órgano Farmacología Rechazo Nefrotoxicidad Nefritis Túbulo Intersticial Déficit de Volúmen Combinación de algunos o de todos Infecciones Oportunistas Específicas a cada Inmunosupresor Conocimiento Experiencia

28 Medicina de Trasplante Manejo de la ERC Diagnóstico, Clasificación & Tratamiento del Rechazo Diagnóstico de la Disfunción del Injerto Inmunosupresión Toxicidad por Drogas Manejo Complicaciones de la Inmunosupresión Infecciones Tumores Interacciones Medicamentosas Aplicación clínica de: Inmunogenética Inmunobiología

29 REMISIÓN TARDÍA AL NEFRÓLOGO Morbilidad Mortalidad Costo/Efectividad Hipertensión Diabetes Enf. Cardiovascular Anemia Enfermedad Ósea Dislipidemia Desnutrición

30 Chris Jones, Paul Roderick, Scott Harris and Mary Rogerson. Decline in kidney function before and after nephrology referral and the effect on survival in moderate to advanced chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 2133–2143 A non-progressive post-referral GFR decline was independently associated with significantly better survival (hazard ratio 0.55, 95% CI 0.40–0.75, P0.001) after adjustment for known risk factors. Conclusions. Following nephrology referral, GFR decline slowed significantly and was associated with better survival. Earlier detection of patients with progressive CKD and interventions to slow progression may have benefits on both kidney and patient survival.

31 REQUERIMIENTOS DE UNOS ENTRENAMIENTO EXPERIENCIA BOARD CERTIFICATION/American Board of Internal medicine Participación directa con un mínimo de trasplantes/sitio entrenamiento Fellowship 12 meses Experiencia clínica Obstáculos / Reconocimiento

32 PROGRAMA DE FORMACIÓN EN MEDICINA DE TRASPLANTES POR ÓRGANO ESPECÍFICO INVESTIGACIÓN BÁSICA INVESTIGACIÓN CLÍNICA Biología molecular Inmunología Fisiología Investigación clínica Cirugía experimental

33 EFECTO CENTRO Kim JS et Als: Centre specific variation in renal transplant outcomes in Canada Nephrol Dial Transplant (2004) 19:1856 Diferencias (3 a 4 veces) en 20 centros Briganti EM et Als: Graft loss following renal transplantation in Australia: Is there a Centre effect? Nephrol Dial Transplant (2002) 17:1099 No efecto, sesgo en selección

34 EFECTO CENTRO Miranda B y cols: Centros de trasplante renal. Análisis comparativo de actividades y cobertura. Nefrología, Vol XIX. Número 2, 1999 Mayor experiencia de los médicos y el personal, mejores resultados. Número mínimo para mantener el compromiso y la destreza del equipo

35 Sheila M. Gore: Graft survival after renal transplantation: Agenda for analysis Kidney International, Vol. 24 (1983), pp Clearly, the center is a covariate, like any other, and its true prognostic significance should be assessed multifactorially, with the possibility of interaction with other covariates kept in mind.. Any logrank test proposed should be performed on the data from individual centers and the results, unless noticeably heterogeneous, then pooled across centers. Correspondingly, in statistical modeling, center effects must be taken account of and interaction terms fitted if necessary.

36 Burdick JF, Williams GM: What Causes Center Effects in Kidney Transplantation. Ann. Surg. Vol No. 3, March 1986 Results in 195 renal transplants were compared for two distinct patient populations, those from the out-of-town surrounding rural region and those from the local large metropolitan center. The i-year cadaver kidney survival was strikingly higher in the group from out-of-town (62% vs. 43%, p < 0.001). This was partially due to better patient survival in the out-of-town patients. There were more blacks in the local group (7% vs. 48%, p < 0.001). However, this was not the explanation for the difference, since within the local group the 1-year graft survival for nonblack recipients was no better than for blacks. Other relevant factors were not different between the two groups. This strong dialysis center effect, which exerts a major influence on the subsequent likelihood of success, derives from some factor related to the derivation of the recipient. In addition to its possible implications for patient care, further study of this phenomenon would also be useful with regard to recent interest on the part of government and other third-party payment groups in transplant center results.

37 K/DOQI: AM J Kidney Dis 2002;39(suppl 1):1-226 Estadíos de Enfermedad Renal Crónica incluye los Pacientes Trasplantados

38 Gill J, Mix C, Pereira BJG: Glomerular filtration rate and the prevalence of chronic kidney disease in transplant recipients. Am J Transplant 2002;2(suppl 3): Tx = GFR 50 mL/min Estadíos de ERC 3, 4 y %

39 Gill JS, Pereira BJG: Chronic kidney disease and the transplant recipient Blood Purif. 2003, 21, 137 Trasplante no es una curación de la enfermedad renal crónica, prolongación del tratamiento

40 MANEJO DEL PACIENTE TRASPLANTADO CUIDADO PRIMARIO POR NEFRÓLOGO CUIDADO SECUNDARIO POR NEFRÓLOGO CON EXPERIENCIA EN TRASPLANTE CUIDADO TERCIARIO POR CENTRO DE TRASPLANTE

41 AMERICAN SOCIETY OF NEPHROLOGY AMERICAN SOCIETY OF TRANSPLANT PHYSICIANS AMERICAN SOCIETY OF DIAGNOSTIC AND INTERVENTIONAL NEPHROLOGY AMERICAN TRANSPLANTATION SOCIETY INTERNATIONAL TRANSPLANTATION SOCIETY AMERICAN SOCIETY OF TRANSPLANT SURGEONS

42 GUIAS DE PRACTICA CLINICA

43 GUIAS DE PRACTICA CLINICA O RECOMENDACIONES PARA LAS BUENAS PRACTICAS EN MEDICINA

44 MANEJO DEL PACIENTE TRASPLANTADO MANEJO INTEGRADO COMUNICACIÓN FLUIDA Y CONSTANTE PROPÓSITO COMÚN BIENESTAR DEL PACIENTE

45 DIFERENCIAS GREMIALES EN EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE TRASPLANTADO!!!!!!!! GRUPOS QUIRÚRGICOS VS GRUPOS CLÍNICOS

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