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Hipertensión Arterial Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC Servicio de Cardiología, Hospital San Juan de Dios

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Presentación del tema: "Hipertensión Arterial Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC Servicio de Cardiología, Hospital San Juan de Dios"— Transcripción de la presentación:

1 Hipertensión Arterial Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC Servicio de Cardiología, Hospital San Juan de Dios

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4 Hipertensión arterial Enfermedad poligénica y multifactorial Genes Estilo de vida Ambiente HTA

5 PAS, pero no PAD, aumenta a lo largo de toda la vida Con la edad, la PAS, mientras la PAD tiende a disminuir –PAS en forma linear –PAD m á s lentamente, con meseta y disminuye ligeramente despu é s de la 7a. d é cada Adaptado de Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30: Presión arterial (mm Hg) –24 25–34 35–44 45–5455–64 65–74 75–84 85–99 Grupo de edad (años) PAS PAD

6 Carga global de la HTA: análisis de la información mundial Número (millones de personas) Kearney PM et al. Lancet 2005;365: Año 60% PA 140/90 o con tratamiento antihipertensivo

7 Carga global de la HTA Número (millones de personas) Kearney PM et al. Lancet 2005;365: Año 80% PA 140/90 o con tratamiento antihipertensivo Número (millones de personas) Año Países en desarrollo 24% Países desarrollados

8 Distribución de la población hipertensa a nivel mundial Kearney PM et al. Lancet 2005;365:

9 Prevalencia de la HTA: análisis de la información mundial Porcentaje Kearney PM et al. Lancet 2005;365: Año PA 140/90 o con tratamiento antihipertensivo 9% 13%

10 Mackay J, Mensah G. Atlas of Heart Disease and Stroke

11 Prevalencia y Tratamiento de la Hipertensión: Norte América y Europa Prevalencia de Hipertensión País % US Canada Alemania Italia Suecia Inglaterra España Finlandia País % Mohan S, Campbell NRC. Hypertension. 2009;53: Pacientes tratados Wolf-Maier K et al. JAMA. 2003;289:

12 PREVALENCIA DE HIPERTENSION (PORCENTAJE) EN ADULTOS J Hypertens 2004;22: Encuesta área metropolitana. Costa Rica, GAM

13 Hipertensión arterial: PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg

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15 Prevalencia de HTA y diabetes mellitus tipo 2 Hombres (n = 1564) Mujeres (n = 1129) Edad promedio (años)5253 IMC (kg/m 2 ) PAS (mmHg)133±18139±20 PAD (mmHg)82±1083±10 HTA3245 Fumado (%)3229 Prevalencia hasta 70% en algunos estudios. UKPDS. BMJ 1998;316:823. Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial. Direcciones Regionales, Ministerio de Salud Porcentaje

16 Framingham Heart Study – Riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes de años; 36-años seguimiento Enfermedad coronaria AVC Enfermedad vascular periférica Insuficiencia cardiaca Biennial Age-Adjusted Rate per 1000 Kannel WB JAMA 1996;275(24):

17 Infarto agudo del miocardio Hospitales Calderón Guardia, México, San Juan de Dios Fuente: Esquivel ML, et al. AMC 1997;39: Población estudiada: 201 pacientes. No.% Diabetes Mellitus Obesidad Hipertensión arterial Tabaquismo Activo Inactivo

18 Hipertensión arterial 1.Es un factor de riesgo en alrededor de un millón de infartos del miocardio cada año. 2.Es la principal causa de AVC en personas menores de 65 años. 3.Unicamente la diabetes es más importante que la HTA como causa de insuficiencia renal terminal. McCarthy R Drug Benefit Trends 1997;9:71.

19 Hipertensión arterial Los individuos negros tienden a tener HTA más severa que otros. La incidencia es el doble que en los blancos. La morbilidad es mayor relacionada con presiones arteriales similares. La incidencia de la hipertensión aumenta con la edad % de las personas mayores de 60 años tiene HTA. JNC VI Arch Intern Med 1997;157:2413.

20 Mortalidad por enfermedad isquémica coronaria Costa Rica, Tasa por Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

21 T. Thorn, National Heart, Lung and Blood Institute, Estadísticas Vitales de los Estados Unidos, National Center for Health Statistics. Tasas de mortalidad están ajustadas al censo de población 2000 de los Estados Unidos. Porcentaje disminución en tasas mortalidad ajustada por edad por EAC, sexo y raza: USA, Porcentaje disminución Año

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24 9 T. Thorn, National Heart, Lung and Blood Institute, Estadísticas Vitales de los Estados Unidos, National Center for Health Statistics. Tasas de mortalidad están ajustadas al censo de población 2000 de los Estados Unidos. Porcentaje disminución en tasas mortalidad ajustada por edad por AVC, sexo y raza: USA, Porcentaje disminución Año

25 Riesgo de eventos cardiovasculares según la presión arterial diastólica ECV = Enfermedad cardiovascular. Kannel WB. Am J Cardiol. 2000;85: Presión arterial diastólica, mm Hg Age-adjusted annual rate Porcentaje de eventos Estudio Framingham Pacientes de 35 a 64 años, sin ECV; 38 años seguimiento Tasa/1,000 mujeresTasa/1,000 hombres Eventos en mujeres, %Eventos en hombres, %

26 Riesgo de eventos cardiovasculares según la presión arterial sistólica Presión arterial sistólica, mm Hg Age-adjusted annual rate Porcentaje de eventos Tasa/1,000 mujeresTasa/1,000 hombres Estudio Framingham Pacientes de 35 a 64 años, sin ECV; 38 años de seguimiento Kannel WB. Am J Cardiol. 2000;85: Eventos en mujeres, %Eventos en hombres, %

27 Hipertensión arterial PAS mmHg AVC 35-40% Infarto 20-25% Insuficiencia cardiaca >50% JNC 7 JAMA 2003;289:

28 Fuente: NHBPEP Working Group Report in Primary Prevention in Hypertension, Reducción en PA mmHg 5 Reducción en PA mmHg 5 5 mmHg Post-intervención Pre-intervención Distribución de la Presión Arterial Sistólica AVCEACTotal –14–9–7 % Reducción en Mortalidad

29 Hipertensión arterial Definición Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

30 Detección Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

31 Fuente: Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial. Direcciones Regionales, Ministerio de Salud. Personal de salud que conoce la técnica de toma de la presión arterial. Costa Rica, 2004.

32 Detección Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

33 Sospecha de HTA Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

34 Detección Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

35 Primera valoración por sospecha de HTA en el establecimiento de salud Actividades

36 Anamnesis completa Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

37 23 Examen físico

38 Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

39 Segunda valoración de diagnóstico Objetivos Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

40 Ventajas del monitoreo domiciliar Identifica la hipertensión de bata blanca. Evalua la respuesta a los medicamentos. Mejora adherencia al tratamiento. Puede reducir costos. Usualmente las lecturas son más bajas que aquellas registradas en clínica (hipertensión es definida como PS > 135 o PD> 85 mm Hg).

41 Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

42 JNC 7 JNC 6JNC 7 CategoríaSistólicaDiastólicaCategoría Optima< 120 < 80 Normal Pre-hipertensión Normal alta Hipertensión Hipertensión Hipertensión grado Estadio 1 Hipertensión grado Estadio 2 Hipertensión grado JNC 7 JAMA 2003;289:

43 Definiciones y clasificación de los niveles de presión arterial (mmHg) CategoríaSistólicaDiastólica Optima< 120y< 80 Normal y/o80-84 Normal alta y/o85-89 Hipertensión Grado y/o90-99 Grado y/o Grado y/o 110 Hipertensión sistólica aislada 140 y < 90 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:

44 Hipertensión arterial sistólica Confiere mayor riesgo de accidente vascular cerebral, insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad aterosclerótica coronaria, comparativamente con la presión diastólica. JNC VI Arch Inter Med 1997;157:2413.

45 Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

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50 Factores de riesgo cardiovascular JNC 7 Factores riesgo mayores Hipertensión* Fumado Obesidad (IMC 30)* Dislipidemia* Diabetes Mellitus* Microalbuminuria o TFG < 60 ml/min Edad (H > 55, M > 65) HF de ECV: H < 65, M < 55 Daño órgano blanco Corazón: HVI, angina o infarto previo Revascularización coronaria Insuficiencia cardiaca Cerebro: AVC o ICT Nefropatía Enfermedad arterial periférica Retinopatía Componentes del síndrome metabólico JNC 7 JAMA 2003;289:

51 Guías europeas 2007 Factores de riesgo 1.Valores de presión arterial sistólica y diastólica. 2.Valores de presión de pulso (en adulto mayor). 3.Edad (H > 55 años, M > 65 años). 4.Fumado. 5.Dislipidemia (CT > 190 o LDL > 115 o HDL: H 150). 6.Glicemia ayunas mg/dl. 7.Prueba de tolerancia a la glucosa anormal. 8.Obesidad abdominal (CC > 102 cm en H, > 88 cm en M). 9.H.F. de enf. CV prematura (H < 55 años, M < 65 años)

52 Guías europeas 2007 Daño subclínico a órgano blanco 1.HVI-ECG (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm x ms), o: 2.HVI en ecocardiograma (LVM H 125 g/m 2, M 110 g/m 2 ) 3.Engrosamiento de la pared carotídea (IMT > 0.9 mm) o placas 4.Velocidad de la onda de pulso carotídeo-femoral > 12 m/s 5.Indice brazo pierna (ABI) < Ligero aumento en creatinina plasmática: H mg/dl, M mg/dl 7.Tasa estimada de filtración glomerular baja (<60ml/min/1.73 m 2 ) o aclaramiento de creatinina (< 60 ml/min) 8.Microalbuminuria mg/24 h o relación albúmina- creatinina 22 (H); o 31 (M) mg/g creatinina

53 Guías europeas 2007 Diabetes Mellitus 1.Glucosa plasmática en ayunas 126 mg/dl en mediciones repetidas, o 2.Glucosa plasmática poscarga > 198 mg/dl

54 Guías europeas 2007 Enfermedad cardiovascular o renal establecida 1.Enfermedad cerebrovascular: accidente cerebrovascular isquémico; hemorragia cerebral, ataque isquémico transitorio 2.Cardiopatía: infarto al miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca 3.Nefropatía: nefropatía diabética, daño renal (creatinina sérica H > 1.5 mg/dl, M > 1.4 mg/dl); proteinuria (> 300 mg/24 h) 4.Enfermedad arterial periférica 5.Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, papiledema

55 Guías europeas 2007: Estratificación de riesgo cardiovascular en 4 categorías Presión arterial (mmHg) Factores de riesgo, DOB o enfermedad NormalNormal altaGrado 1Grado 2Grado 3 Sin factores de riesgoRiesgo promedio Bajo riesgo Moderado riesgo Alto riesgo 1-2 factores de riesgoBajo riesgo Moderado riesgo Muy alto riesgo 3 factores de riesgo, SM, DOB o diabetes Moderado riesgo Alto riesgo Muy alto riesgo ECV o renal establecidaMuy alto riesgo J Hypertens 2007;25:

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57 Fondo de ojo Clasificación de Keith Wagener

58 Electrocardiograma

59 Rayos X de tórax Corazón normalHipertrofia ventricular izquierda

60 Ecocardiograma

61 27 Ejemplos de causas secundarias de hipertensión arterial Enfermedad renovascular Enfermedad parénquima renal Riñones poliquísticos Coartación de aorta Feocromocitoma Aldosteronismo primario Síndrome Cushing Hiperparatiroidismo Causas exógenas

62 Hipertensión arterial Pruebas de rutina General de orina Hemograma completo Sodio y potasio Creatinina en sangre Glicemia en ayunas Colesterol total, LDL-col, HDL-col y triglicéridos Microalbuminuria Electrocardiograma Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

63 Hipertensión arterial Pruebas de rutina – JNC 7 General de orina Glicemia Hematocrito Potasio sérico (cada año) Creatinina o la TFG estimada (cada año) Calcio Perfil lipídico (9-12 horas de ayuno) Electrocardiograma JNC 7 JAMA 2003;289:

64 Pruebas de rutina Guías europeas 2007 Glucosa plasmática ayunas Perfil lipídico (CT, LDL, HDL, TG ayunas) Potasio sérico Acido úrico Creatinina sérica Aclaramiento estimado de creatinina (fórmula de Cockroft- Gault) o TFG estimada (fórmula MDRD) Hemoglobina y hematocrito Urianálisis (complementado con prueba de microalbuminuria –dipstick- y examen microscópico) Electrocardiograma J Hypertens 2007;25:

65 Pruebas recomendadas Guías europeas 2007 Ecocardiograma Ultrasonido carotídeo Proteinuria cuantitativa si prueba de tamizaje es positiva ABI Fondo de ojo Prueba de tolerancia a la glucosa (si la glicemia en ayunas es mayor de 100 mg/dl) Monitoreo de presión arterial domiciliar y ambulatorio de 24 horas Medición de la velocidad de la onda de pulso (donde exista disponibilidad) J Hypertens 2007;25:

66 Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

67 Inicio del tratamiento antihipertensivo Presión arterial (mmHg) Factores de riesgo, DOB o enfermedad NormalNormal altaGrado 1Grado 2Grado 3 Sin factores de riesgo No intervención CEV por varios meses CEV por varias semanas CEV y TF 1-2 factores de riesgo CEV CEV por varias semanas CEV y TF 3 factores de riesgo, SM o DOB CEVCEV y TF DiabetesCEVCEV y TF Enf CV o renal establecida CEV y TF J Hypertens 2007;25:

68 Reducción de peso Evitar la ingesta excesiva de alcohol Evitar la ingesta excesiva de sal Realizar actividad física Cambios en la alimentación Control del estrés Cesación de fumado Tratamiento no farmacológico Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

69 Tratamiento no farmacológico Reducción Presión sistólicaPresión diastólica Actividad física4-9 mmHg8 mmHg Dieta DASH (frutas, vegetales, baja en grasa) 8-14 mmHg2.5 mmHg Reducción peso (10 kg)5-20 mmHg3 mmHg Reducción sodio2-8 mmHg Reducción consumo alcohol 2-4 mmHg JNC 7 JAMA 2003;289: Sacks et al. N Engl J Med 2001;344:3-10. Hypertension Primer. Baltimore, ML: Lippincott Williams & Wilkins;1999.

70 Metas óptimas del tratamiento antihipertensivo Meta <140/<90 mmHg. En personas diabéticas, IRC o cardiopatía isquémica: <130/<80 mmHg. Proteinuria 1 g/24 h: < 120/75 mmHg. Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

71 Tasas mundiales de control de la presión arterial PA<140/90mmHg E.U.A. 35 Canadá66 Australia24 Portugal11 Inglaterra28 India6 Tanzania7 Mohan S, Campbell NRC Hypertension 2009;:53: Cuba40 Barbados 38 China 8

72 Necesidades m é dicas insatisfechas en adultos de EU y Costa Rica con hipertensi ó n 50 millones de adultos con hipertensión en los Estados Unidos. PA <140/90 mm Hg. Arch Intern Med 2007;167: y Comisión Interinstitucional de Trazadora de HTA. Costa Rica, Porcentaje USAUSA USAUSA CR USAUSA E.U. P.E. CR GAM

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