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Hipertensión Arterial Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC Servicio de Cardiología, Hospital San Juan de Dios

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Presentación del tema: "Hipertensión Arterial Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC Servicio de Cardiología, Hospital San Juan de Dios"— Transcripción de la presentación:

1 Hipertensión Arterial Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC Servicio de Cardiología, Hospital San Juan de Dios

2 Hipertensión arterial Enfermedad poligénica y multifactorial Genes Estilo de vida Ambiente HTA

3 PAS, pero no PAD, aumenta a lo largo de toda la vida Con la edad, la PAS, mientras la PAD tiende a disminuir –PAS en forma linear –PAD m á s lentamente, con meseta y disminuye ligeramente despu é s de la 7a. d é cada Adaptado de Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30: Presión arterial (mm Hg) –24 25–34 35–44 45–5455–64 65–74 75–84 85–99 Grupo de edad (años) PAS PAD

4 Carga global de la HTA: análisis de la información mundial Número (millones de personas) Kearney PM et al. Lancet 2005;365: Año 60% PA 140/90 o con tratamiento antihipertensivo

5 Carga global de la HTA Número (millones de personas) Kearney PM et al. Lancet 2005;365: Año 80% PA 140/90 o con tratamiento antihipertensivo Número (millones de personas) Año Países en desarrollo 24% Países desarrollados

6 Distribución de la población hipertensa a nivel mundial Kearney PM et al. Lancet 2005;365:

7 Prevalencia de la HTA: análisis de la información mundial Porcentaje Kearney PM et al. Lancet 2005;365: Año PA 140/90 o con tratamiento antihipertensivo 9% 13%

8 Hipertensión arterial 1.Es un factor de riesgo en alrededor de un millón de infartos del miocardio cada año. 2.Es la principal causa de AVC en personas menores de 65 años. 3.Unicamente la diabetes es más importante que la HTA como causa de insuficiencia renal terminal. McCarthy R Drug Benefit Trends 1997;9:71.

9 Infarto agudo del miocardio Hospitales Calderón Guardia, México, San Juan de Dios Fuente: Esquivel ML, et al. AMC 1997;39: Población estudiada: 201 pacientes. No.% Diabetes Mellitus Obesidad Hipertensión arterial Tabaquismo Activo Inactivo

10 Hipertensión arterial Los individuos negros tienden a tener HTA más severa que otros. La incidencia es el doble que en los blancos. La morbilidad es mayor relacionada con presiones arteriales similares. La incidencia de la hipertensión aumenta con la edad % de las personas mayores de 60 años tiene HTA. JNC VI Arch Intern Med 1997;157:2413.

11 En América, 144 millones de personas viven con hipertensión

12 Mackay J, Mensah G. Atlas of Heart Disease and Stroke

13 Prevalencia y Tratamiento de la Hipertensión: Norte América y Europa Prevalencia de Hipertensión País % US Canada Alemania Italia Suecia Inglaterra España Finlandia País % Wolf-Maier K et al. JAMA. 2003;289: Pacientes tratados

14 PREVALENCIA DE HIPERTENSION (PORCENTAJE) EN ADULTOS J Hypertens 2004;22: Encuesta área metropolitana. Costa Rica, 2004.

15 Prevalencia de Hipertensión Prevalencia PaísAño estudioHombres (%)Mujeres (%)Total (%) Canadá Barbados Jamaica Santa Lucía Paraguay Venezuela Cuba Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Whelton PK, He J. Worldwide prevalence of hipertensión: a systematic review. J Hypertens 2004;22:11-19.

16 Prevalencia de HTA y diabetes mellitus tipo 2 Hombres (n = 1564) Mujeres (n = 1129) Edad promedio (años)5253 IMC (kg/m 2 ) PAS (mmHg)133±18139±20 PAD (mmHg)82±1083±10 HTA3245 Fumado (%)3229 Prevalencia hasta 70% en algunos estudios. UKPDS. BMJ 1998;316:823. Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial. Direcciones Regionales, Ministerio de Salud Porcentaje

17 Framingham Heart Study – Riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes de años; 36-años seguimiento Enfermedad coronaria AVC Enfermedad vascular periférica Insuficiencia cardiaca Biennial Age-Adjusted Rate per 1000 Kannel WB JAMA 1996;275(24):

18 Mortalidad por enfermedad isquémica coronaria Costa Rica, Tasa por Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

19 T. Thorn, National Heart, Lung and Blood Institute, Estadísticas Vitales de los Estados Unidos, National Center for Health Statistics. Tasas de mortalidad están ajustadas al censo de población 2000 de los Estados Unidos. Porcentaje disminución en tasas mortalidad ajustada por edad por EAC, sexo y raza: USA, Porcentaje disminución Año

20 Enfermedades del sistema circulatorio Costa Rica,

21 Mortalidad por enfermedades cerebrovasculares Costa Rica, Tasa por Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

22 9 T. Thorn, National Heart, Lung and Blood Institute, Estadísticas Vitales de los Estados Unidos, National Center for Health Statistics. Tasas de mortalidad están ajustadas al censo de población 2000 de los Estados Unidos. Porcentaje disminución en tasas mortalidad ajustada por edad por AVC, sexo y raza: USA, Porcentaje disminución Año

23 Mortalidad por enfermedad hipertensiva Costa Rica, Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo Tasa por

24 Riesgo de eventos cardiovasculares según la presión arterial diastólica ECV = Enfermedad cardiovascular. Kannel WB. Am J Cardiol. 2000;85: Presión arterial diastólica, mm Hg Age-adjusted annual rate Porcentaje de eventos Estudio Framingham Pacientes de 35 a 64 años, sin ECV; 38 años seguimiento Tasa/1,000 mujeresTasa/1,000 hombres Eventos en mujeres, %Eventos en hombres, %

25 Riesgo de eventos cardiovasculares según la presión arterial sistólica Presión arterial sistólica, mm Hg Age-adjusted annual rate Porcentaje de eventos Tasa/1,000 mujeresTasa/1,000 hombres Estudio Framingham Pacientes de 35 a 64 años, sin ECV; 38 años de seguimiento Kannel WB. Am J Cardiol. 2000;85: Eventos en mujeres, %Eventos en hombres, %

26 Hipertensión arterial PAS mmHg AVC 35-40% Infarto 20-25% Insuficiencia cardiaca >50% JNC 7 JAMA 2003;289:

27 Fuente: NHBPEP Working Group Report in Primary Prevention in Hypertension, Reducción en PA mmHg 5 Reducción en PA mmHg 5 5 mmHg Post-intervención Pre-intervención Distribución de la Presión Arterial Sistólica AVCEACTotal –14–9–7 % Reducción en Mortalidad

28 Hipertensión arterial Definición Adulto mayor de 20 años con: Presión sistólica 140 mmHg, Presión diastólica 90 mmHg.

29 Hipertensión arterial - Detección I Medición apropiada de la presión arterial El manguito de presión debe tener el tamaño adecuado para cada paciente. Estar en reposo al menos cinco minutos antes de la medición, no fumar ni consumir café o alimentos 30 minutos antes de la toma. Vejiga vacía. Sentado en una silla con respaldo y con el brazo extendido a la altura del corazón. Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

30 Hipertensión arterial - Detección II Medición apropiada de la presión arterial El reloj o la columna de mercurio deben ser claramente visibles y perpendiculares a la vista del examinador. El estetoscopio no debe ir por debajo ni por encima del brazalete. Infle rápidamente palpando la arteria radial o braquial, hasta 30 mmHg por encima del punto donde desaparece el pulso, luego desinfle el manguito a un ritmo de 2 a 3 mmHg por segundo hasta 30 mmHg por debajo de la desaparición de los ruidos. No se debe reinflar. La aparición del primer ruido define la presión sistólica y la desaparición del ruido define la presión diastólica. Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

31 Hipertensión arterial - Detección III Medición apropiada de la presión arterial La primera vez deben realizarse tomas de presión en ambos brazos. Se escogerá la extremidad con la mayor presión, con intervalos de 2 minutos entre las tomas. Registre las tres tomas. Si las lecturas difieren en más de 5 mmHg entre sí, se deben realizar nuevas mediciones hasta obtener dos lecturas con diferencias iguales o menores a 5 mmHg. La cifra registrada debe ser un número par. Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

32 Hipertensión arterial – Detección IV Efectuar la medición de la PA en toda persona mayor de 20 años que no haya sido previamente diagnosticada como hipertensa. ATAP en la visita domiciliaria. Lugares de trabajo por personal calificado una vez al año y en cada consulta al médico de empresa. Cualquier centro de atención de la salud. Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

33 Fuente: Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial. Direcciones Regionales, Ministerio de Salud. Personal de salud que conoce la técnica de toma de la presión arterial. Costa Rica, 2004.

34 Ventajas del monitoreo domiciliar Identifica la hipertensión de bata blanca. Evalua la respuesta a los medicamentos. Mejora adherencia al tratamiento. Puede reducir costos. Usualmente las lecturas son más bajas que aquellas registradas en clínica (hipertensión es definida como PS > 135 o PD> 85 mm Hg).

35 Diagnóstico 1.Toma de PA en ambos brazos con el paciente sentado. 2.Segunda toma de PA en el brazo con la cifra más alta. 3.Toma de PA con el paciente de pie (detección de hipotensión ortostática). 4.Peso, talla, IMC. 5.Educación al paciente. No debe tomar ningún medicamento antihipertensivo hasta no culminar el proceso. 6.Modificaciones en el estilo de vida. Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

36 Hipertensión arterial Clasificación (adultos 18 años) Presión arterial (mmHg) CategoríaSistólicaDiastólica Optima< 120< 80 Normal< 130< 85 Normal alta Hipertensión Grado Grado Grado Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

37 Hipertensión arterial Clasificación (adultos 18 años) Cuando la presión sistólica y la diastólica caen en categorías diferentes, debe ser elegida la categoría más alta para clasificar al paciente. Para clasificar al paciente de hipertenso se debe obtener el promedio de dos o más lecturas, tomadas en dos o más visitas después de un tamizaje inicial. Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

38 JNC 7 JNC 6JNC 7 CategoríaSistólicaDiastólicaCategoría Optima< 120 < 80 Normal Pre-hipertensión Normal alta Hipertensión Hipertensión Hipertensión grado Estadio 1 Hipertensión grado Estadio 2 Hipertensión grado JNC 7 JAMA 2003;289:

39 Definiciones y clasificación de los niveles de presión arterial (mmHg) CategoríaSistólicaDiastólica Optima< 120y< 80 Normal y/o80-84 Normal alta y/o85-89 Hipertensión Grado y/o90-99 Grado y/o Grado y/o 110 Hipertensión sistólica aislada 140 y < 90 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:

40 Hipertensión arterial sistólica Confiere mayor riesgo de accidente vascular cerebral, insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad aterosclerótica coronaria, comparativamente con la presión diastólica. JNC VI Arch Inter Med 1997;157:2413.

41 Hipertensión arterial Objetivos de la evaluación 1.Efectuar el diagnóstico de hipertensión. 2.Excluir o confirmar si se trata de una hipertensión secundaria. 3.Buscar otros factores de riesgo mayores. 4.Determinar la presencia de daño a órgano blanco y cuantificar su extensión. 5.Identificar enfermedades cardiovasculares. 6.Iniciar el tratamiento. Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

42 Anamnesis completa Duración y clasificación de la hipertensión. Historia personal de enfermedad cardiovascular. Historia familiar. Síntomas sugiriendo causas secundarias de hipertensión. Estilo de vida: consumo cigarrillos y alcohol, alimentación, ingesta sodio, actividad física, estrés. Medicamentos previos y actuales.

43 23 Examen físico Lecturas de la presión arterial (2 o más). Verificar en el brazo contralateral. Peso, talla, índice de masa corporal, circunferencia de cintura, frecuencia cardiaca. Fondo de ojo. Examen del cuello, corazón, pulmones, abdomen, y extremidades. Examen neurológico.

44 Fondo de ojo Clasificación de Keith Wagener

45 27 Ejemplos de causas secundarias de hipertensión arterial Enfermedad renovascular Enfermedad parénquima renal Riñones poliquísticos Coartación de aorta Feocromocitoma Aldosteronismo primario Síndrome Cushing Hiperparatiroidismo Causas exógenas

46 Hipertensión arterial Estratificación de riesgo Factores riesgo mayores Fumado Dislipidemia Diabetes Mellitus Edad > 60 años Sexo (hombres y mujeres postmenopáusicas HF de ECV: H < 65, M < 55 Daño órgano blanco/ECV clínica Cardiopatía: HVI, angina, IM previo. Revascularización coronaria. Insuf cardiaca AVC o ICT Nefropatía Enfermedad vascular periférica Retinopatía

47 Factores de riesgo cardiovascular JNC 7 Factores riesgo mayores Hipertensión* Fumado Obesidad (IMC 30)* Dislipidemia* Diabetes Mellitus* Microalbuminuria o TFG < 60 ml/min Edad (H > 55, M > 65) HF de ECV: H < 65, M < 55 Daño órgano blanco Corazón: HVI, angina o infarto previo Revascularización coronaria Insuficiencia cardiaca Cerebro: AVC o ICT Nefropatía Enfermedad arterial periférica Retinopatía Componentes del síndrome metabólico JNC 7 JAMA 2003;289:

48 Guías europeas 2007 Factores de riesgo 1.Valores de presión arterial sistólica y diastólica. 2.Valores de presión de pulso (en adulto mayor). 3.Edad (H > 55 años, M > 65 años). 4.Fumado. 5.Dislipidemia (CT > 190 o LDL > 115 o HDL: H 150). 6.Glicemia ayunas mg/dl. 7.Prueba de tolerancia a la glucosa anormal. 8.Obesidad abdominal (CC > 102 cm en H, > 88 cm en M). 9.H.F. de enf. CV prematura (H < 55 años, M < 65 años)

49 Guías europeas 2007 Daño subclínico a órgano blanco 1.HVI-ECG (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm x ms), o: 2.HVI en ecocardiograma (LVM H 125 g/m 2, M 110 g/m 2 ) 3.Engrosamiento de la pared carotídea (IMT > 0.9 mm) o placas 4.Velocidad de la onda de pulso carotídeo-femoral > 12 m/s 5.Indice brazo pierna (ABI) < Ligero aumento en creatinina plasmática: H mg/dl, M mg/dl 7.Tasa estimada de filtración glomerular baja (<60ml/min/1.73 m 2 ) o aclaramiento de creatinina (< 60 ml/min) 8.Microalbuminuria mg/24 h o relación albúmina- creatinina 22 (H); o 31 (M) mg/g creatinina

50 Guías europeas 2007 Diabetes Mellitus 1.Glucosa plasmática en ayunas 126 mg/dl en mediciones repetidas, o 2.Glucosa plasmática poscarga > 198 mg/dl

51 Guías europeas 2007 Enfermedad cardiovascular o renal establecida 1.Enfermedad cerebrovascular: accidente cerebrovascular isquémico; hemorragia cerebral, ataque isquémico transitorio 2.Cardiopatía: infarto al miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca 3.Nefropatía: nefropatía diabética, daño renal (creatinina sérica H > 1.5 mg/dl, M > 1.4 mg/dl); proteinuria (> 300 mg/24 h) 4.Enfermedad arterial periférica 5.Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, papiledema

52 Hipertensión arterial Estratificación de riesgo Presión arterialGrupo A No FR, no DOB/ECV Grupo B Al menos 1 FR, no DM, no DOB/ECV Grupo C DOB/ECV y/o DM, con o sin FR Normal alta /80-89 TNF TNF y TF Grado /90-99 TNF (hasta 12 m) TNF (hasta 6 m) TNF y TF Grado 2 y 3 160/ 100 TNF y TF TNF = tratamiento no farmacológico. TF = tratamiento farmacológico. DOB/ECV = daño órgano blanco/enfermedad cardiovascular. En pacientes con múltiples FR considerar TF. Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS

53 Guías europeas 2007: Estratificación de riesgo cardiovascular en 4 categorías Presión arterial (mmHg) Factores de riesgo, DOB o enfermedad NormalNormal altaGrado 1Grado 2Grado 3 Sin factores de riesgoRiesgo promedio Bajo riesgo Moderado riesgo Alto riesgo 1-2 factores de riesgoBajo riesgo Moderado riesgo Muy alto riesgo 3 factores de riesgo, SM, DOB o diabetes Moderado riesgo Alto riesgo Muy alto riesgo ECV o renal establecidaMuy alto riesgo J Hypertens 2007;25:

54 Hipertensión arterial Pruebas de rutina General de orina Sodio y potasio Creatinina en sangre Glicemia en ayunas Colesterol total, LDL-col y HDL-col Electrocardiograma Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

55 Hipertensión arterial Pruebas de rutina – JNC 7 General de orina Glicemia Hematocrito Potasio sérico (cada año) Creatinina o la TFG estimada (cada año) Calcio Perfil lipídico (9-12 horas de ayuno) Electrocardiograma JNC 7 JAMA 2003;289:

56 Pruebas de rutina Guías europeas 2007 Glucosa plasmática ayunas Perfil lipídico (CT, LDL, HDL, TG ayunas) Potasio sérico Acido úrico Creatinina sérica Aclaramiento estimado de creatinina (fórmula de Cockroft- Gault) o TFG estimada (fórmula MDRD) Hemoglobina y hematocrito Urianálisis (complementado con prueba de microalbuminuria –dipstick- y examen microscópico) Electrocardiograma J Hypertens 2007;25:

57 Pruebas recomendadas Guías europeas 2007 Ecocardiograma Ultrasonido carotídeo Proteinuria cuantitativa si prueba de tamizaje es positiva ABI Fondo de ojo Prueba de tolerancia a la glucosa (si la glicemia en ayunas es mayor de 100 mg/dl) Monitoreo de presión arterial domiciliar y ambulatorio de 24 horas Medición de la velocidad de la onda de pulso (donde exista disponibilidad) J Hypertens 2007;25:

58 Inicio del tratamiento antihipertensivo Presión arterial (mmHg) Factores de riesgo, DOB o enfermedad NormalNormal altaGrado 1Grado 2Grado 3 Sin factores de riesgo No intervención CEV por varios meses CEV por varias semanas CEV y TF 1-2 factores de riesgo CEV CEV por varias semanas CEV y TF 3 factores de riesgo, SM o DOB CEVCEV y TF DiabetesCEVCEV y TF Enf CV o renal establecida CEV y TF J Hypertens 2007;25:

59 Electrocardiograma

60 Rayos X de tórax Corazón normalHipertrofia ventricular izquierda

61 Ecocardiograma

62 Reducción de peso Evitar la ingesta excesiva de alcohol Evitar la ingesta excesiva de sal Realizar actividad física Cambios en la alimentación Control del estrés Cesación de fumado Tratamiento no farmacológico Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

63 Cambios en el estilo de vida – Reducción de peso – Evitar la ingesta excesiva de alcohol – Evitar la ingesta excesiva de sal – Realizar actividad física – Cambios en la alimentación – Control del estrés – Cese del fumado

64 Tratamiento no farmacológico Reducción Presión sistólicaPresión diastólica Actividad física4-9 mmHg8 mmHg Dieta DASH (frutas, vegetales, baja en grasa) 8-14 mmHg2.5 mmHg Reducción peso (10 kg)5-20 mmHg3 mmHg Reducción sodio2-8 mmHg Reducción consumo alcohol 2-4 mmHg JNC 7 JAMA 2003;289: Sacks et al. N Engl J Med 2001;344:3-10. Hypertension Primer. Baltimore, ML: Lippincott Williams & Wilkins;1999.

65 Metas óptimas del tratamiento antihipertensivo La presión arterial más baja que se tolere. Meta <140/<90. En pacientes diabéticos, con AVC, infarto al miocardio, daño renal, proteinuria: <130/<80. J Hypertens 2007;25:

66 Visitas de Seguimiento Objetivos 1.Establecer buenas relaciones con el paciente. 2.Educación sobre HTA y otros FR o condiciones presentes. 3.Importancia del control de la PA. 4.Aceptación e implementación de cambios en el estilo de vida. 5.Explicar los beneficios y posibles efectos secundarios del tratamiento farmacológico. Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

67 Tasas mundiales de control de la presión arterial PA<140/90mmHg E.U.A. 34 Canadá16 Australia7 Finlandia20.5 Escocia17.5 Alemania11.8 España5 Francia32 Inglaterra9.3 India9,0 Zaire2.5 Italia23,4 1. JNC-7 JAMA. 2003; 289: J Hypertens 2004; 22: Mancia G et al. Am J Hypertens JNC-7 JAMA. 2003; 289: J Hypertens 2004; 22: Mancia G et al. Am J Hypertens Comisión Interinstitucional de Trazadora de HTA, Costa Rica. Chile 22 Cuba15 Venezuela 4.5 Rusia 5.7 México 2.3 Egipto 8 Korea 0.9 Costa Rica 46

68 Porcentaje Diabetes tipo 2, daño a órgano blanco/enfermedad cardiovascular clínicamente detectable, HTA riesgo C Fuente: Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial. Direcciones Regionales, Ministerio de Salud. Costa Rica, 2005.

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