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Dr. José Ignacio Castro Sancho
Servicio de Cardiología, Hospital Nacional de Niños
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Motivo frecuente de consulta
20 – 50 % población general
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Generalidades Mayoría de etiología benigna 0.5-3:1000
3% de urgencias pediátricas 15% entre 8 a 18 años edad (pico años) Más frecuente en niñas 30-40% quedan sin aclarar la causa Manejo multidisciplinario Diagnóstico definitivo no es sencillo
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Definición Pérdida transitoria de conciencia y tono postural de corta duración, con recuperación rápida y completa. Mayoría por disminución brusca del flujo sanguíneo cerebral Presíncope: sensación inminente de pérdida de conciencia sin llegar a perderla.
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Etiología Síncope Mediado Neuralmente (23-93%)
Neurocardiogénico o vasovagal Espasmo del sollozo Síncope situacional Hipotensión ortostática Síncope de Origen Cardiaco (8-25%) Por obstrucción de tractos de salida Por disfunción miocárdica Anomalías coronarias Arritmias Síncope No Cardiogénico o Seudo-Síncope (2-8%) Epilepsia, migraña atípica, Hiperventilación, Inducido por Drogas, Hipoglucemia. Histeria, Vértigo
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Fisiopatología Caída brusca de la oxigenación cerebral (8-10 seg.) secundario a hipoxia o a disminución de la perfusión cerebral debido a: Disminución del gasto cardiaco Hipotensión brusca Disminución selectiva de la perfusión cerebral Hipovolemia
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Fisiopatología Síncope ocurre por tres anormalidades hemodinámicas:
Caída de PA por hipotensión ortostática Aumento de la RV cerebral Disminución del gasto cardiaco
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Regulación ortostática: mecanismos básicos
Reflejos básicos generados por perfecta sincronización del corazón, cerebro, seno carotídeo y flujo sanguíneo cerebral.
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Regulación del flujo sanguíneo cerebral
Flujo sanguíneo cerebral preservado por equilibrio de funciones de PA, RV cerebral que conectan con sistema reticular activador, controlados por la PIC.
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Fisiopatología Seno carotídeo:
complejo grupo de “sensores” de presión y estiramiento a nivel de bifurcación de a. carótida, los cuales al captar presiones bajas activan el reflejo baroreceptor: Bradicardia Hipotensión y vasodilatación Existen reflejos paradójicos compensadores
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Síncope Neurocardiogénico
Más frecuente toda edad, principalmente niños Pródromos: Segs-mins, progresa a breve período de PC y tono muscular y termina en despertar hasta niveles previos de vigilia Provocado por múltiples estímulos o gatillos: Calor, sangre, miedo, dolor, ansiedad, visual, etc Síntomas premonitorios: malestar general, mareo, náusea, bostezos, visión de túnel, diplopía, alt. Auditivas, falta de aire, etc Puede acompañarse de arritmia refleja, debidos a disfunción autonómica.
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Síncope Neurocardiogénico
Vaso-Vagal: Más frecuente en niños y adolescentes En la mayoría de los casos asocia síntomas prodrómicos Tono vagal excesivo secundario a: Apnea (espasmo del sollozo) Tos Deglución Micción o defecación Sensibilidad del seno carotídeo a la presión
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Mecanismos de Producción
Vasodepresor: Hipotensión Preservación de FC Benigno, se acompaña de diaforesis, palidez y mejora en decúbito. Cardioinhibitorio: (más frecuente) Bradicardia sinusal al inicio Paro sinusal, luego BAV completo Mixto: Hipotensión y bradicardia simultáneas
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Diagnóstico Anamnesis: Examen Físico: ECG Exámenes Complementarios:
Episodio, desencadenantes, antecedente personales y familiares Examen Físico: Cardiológica y neurológica, dismorfismos ECG Exámenes Complementarios:
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Espasmo del Sollozo 6 meses a 6 años Incidencia: 4.6%
Resolución espontánea en la edad escolar. Espasmos cianóticos: (80%) Llanto, espiración forzada, apnea, cianosis, pérdida de conciencia, se pueden acompañar de movimientos tónicos generalizados. Espasmos pálidos: Tras dolor o frustración se torna pálido, hipotónico e inconsciente.
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Síncope Ortostático Relacionado a:
Disminución de PA al pasar de posición de decúbito a bipedestación de forma brusca. Relacionado a: Reposo prolongado Hipovolemia Anemia Infecciones Diuréticos Antidepresivos o tranquilizantes
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Prueba Ortostática Posición supina por 5 minutos
De pie por lo menos por 3 minutos Cambios significativos incluyen: ↓ sistólica de 20 mm Hg ↓ sistólica a <90 mmHg ↓ diastólica 10 mm Hg ↑ FC de 20 lpm Positiva aunque no presente síntomas (especialmente en tercera edad).
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Síncope del Seno Carotídeo
Frecuente en ancianos Elevación de PA produce estiramiento mecánico iniciando el reflejo baroreceptor fisiológico (hipersensibilidad). Prueba de hipersensibilidad del seno carotídeo: Masaje carotídeo por 5-15 segs primero lado derecho, luego izquierdo (monitoreo PA y ECG) positivo si asistolia >3 seg. ó reducción PA >50mmHg.
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Síncope Neurológico Vascular: Crisis comiciales:
Isquémico, robo subclavio, migraña (alteración del flujo sanguíneo del tronco del encéfalo durante la fase vasoconstrictora. Cefalea luego de recobrar el conocimiento) Crisis comiciales: Por alteración en el ritmo cardiaco. Crisis tónico clónicas generalizadas, atónicas y parciales complejas. Recuperación gradual y estado post-crítico.
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Síncope Cardiaco Obstrucción del flujo de salida: disminuyen volumen de eyección del VI y VD Cardiopatías congénitas cianóticas Disfunción miocárdica Cardiomiopatías Enfermedad Kawasaki Arteria coronaria anómala Arritmias: son las más frecuentes secundarias a alteración en el sistema de conducción. Síncope súbito sin pródromo, presencia dolor torácico o palpitaciones Mixtas
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Taq. Supravent. (rara) Taq. Ventricular Síndrome QT largo Torsades de Points S. Brugada Displasia arritmogénica del VD
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Otras formas de Síncope
Síncopes metabólicos: Hipoglicemia: precedido por pródromos (debilidad, apetito, sudoración, agitación, confusión). Inicio gradual y estabilidad hemodinámica. Anemia crónica: provoca fatiga, debilidad y síncope. Síncope psicógeno: Hiperventilación hipocapnia y alcalosis metabólica producen cambios en le flujo sanguíneo cerebral. Se quejan de adormecimiento y hormigueo de extremidades. Sincope histérico: en presencia de audiencia, sin cambios hemodinámicos, sudoración o palidez.
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Otras formas de Síncope
RGE Disautonomía familiar Enfermedad médula espinal Situacional Fiebre Drogas: Inhibidores ECA B bloqueadores Calcioantagonistas Diuréticos Levodopa Bromocriptina Anticolinergicos Digital Antipsicoticos Insulina Fluoxetina haloperidol
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Evaluación Buena historia clínica EF completo ECG 12 derivaciones
Dx 50-70% de casos
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Evaluación Descripción de los eventos que preceden y rodean al episodio (momento del día, alimentación, calor, actividad física, reposo, palidez, vómitos, control esfínteres, convulsiones, trauma, si se registro PA y FC, pródromos y síntomas asociados). Antecedentes personales: Enf. Kawasaki, Tx farmacológico, cirugía cardiaca, consumo de tóxicos Antecedentes familiares: Muerte súbita de causa desconocida, IAM en jóvenes, síncopes, sordera, espasmo del sollozo, tratamiento con drogas, Síndrome de Marfan, Síndrome de QT largo, MCH, pueden ser hereditarias
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Evaluación Examen físico:
Soplos, malformaciones, cirugías previas, arritmias, alteraciones psíquicas, área neurológica. Toma de FC y presión arterial en decúbito y tras bipedestación y sentado. Examen neurológico, FO. Pruebas de provocación: Prueba ortostática, maniobra de Valsalva, taquipnea forzada, masaje del seno carotídeo.
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Orientación Clínica Diagnóstica
Después de un sonido, olor o suceso no placentero (vasovagal) Posición de pie por largo tiempo en sitios calientes o con mucha gente (vasovagal) Náusea y vómito asociado (vasovagal) Después de ejercicio (vasovagal o arritmias). Con dolor de garganta o facial (Neurológico)
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Orientación Clínica Diagnóstica
Con rotación de cabeza, presión en seno carotídeo (al afeitarse, collares apretados) Durante siguientes segundos a minutos de incorporarse (ortostático) Relación temporal con inicio de medicamento o aumento en dosis (drogas) Durante ejercicio o posición supina (cardiaco)
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Orientación Clínica Diagnóstica
Precedido por palpitación (taquicardias) Historia familiar de muerte súbita (MCH) En el curso de un ataque de migraña (neurológico) Asociado con vértigo, disartria o diplopía (Isquemia transitoria) Usando el brazo (RS) Diferencia de la PA o pulsos en los dos brazos (RS)
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Orientación Clínica Diagnóstica
Confusión después del ataque por más de 5 minutos (Epilepsia) Ataques frecuentes con quejas somáticas, sin cardiopatía (Psiquiátrico) Movimientos tónico-clónicos, automatismo, mordedura de lengua, cianosis facial, aura (Epilepsia).
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Pruebas Diagnósticas Básicas
Hemograma Electrolitos séricos Glicemia PFR Electrocardiograma * Radiografía de tórax ?
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Indicaciones para Indicar otros Estudios
Síncopes de alto riesgo: Sospecha de cardiopatía Sospecha de patología neurológica Síncopes a repetición de origen no establecido
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ECG Preocupante PR corto (<0.10 segs) +/- onda delta
QTc largo (>0.44 seg) Hipertrofia AA o VV Bloqueos de rama completos o aurículo-ventriculares Extrasistolia de alto grado
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Estudios complementarios especializados
Ecocardiograma Holter Test de inclinación Prueba de esfuerzo Holter implantable Estudio electrofisiológico EEG TAC IRM
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Holter implantable
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Test de Inclinación Método inocuo, sencillo, específico y bajo costo
Se somete al paciente a estrés ortostático Permite objetivar el mecanismo fisiopatológico y cambios hemodinámicos Sensibilidad de 85%. Consta de una o dos etapas Basal sin drogas Con drogas (isoproterenol, nitroglicerina sublingual) si la primera es negativa
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Respuesta Normal
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Hipotensión Ortostática
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Síncope Vasodepresor
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Síncope Mixto
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Síncope de Alto Riesgo En decúbito Tras el esfuerzo
Duración prolongada Coincidiendo con dolor torácico, disnea o cefalea Focalidad neurológica
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Criterios de Hospitalización
Origen cardiaco Síncope inexplicable en paciente con cardiopatía conocida Detección de BAVC para implantación de marcapaso Síncope con ejercicio o dolor torácico Lesión física secundaria Sospecha de AVC
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Síncope único, de características inespecíficas, sin antecedentes relevantes y sin hallazgos en la exploración física ni en las pruebas complementarias tiene un riesgo muy bajo y no esta indicado realizar estudios posteriores. Estudios complementarios tienen costo elevado.
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Tratamiento Depende del tipo de síncope: Síncope neurocardiogénico:
Evitar desencadenantes, suplemento oral de sal y líquidos. Re-educación al ortostatismo (test inclinación a domicilio, ejercicios) Beta bloqueadores, mineralocorticoides, midodrine, sertralina (casos difíciles) Reflejo o situacional: Decúbito y elevar las piernas Miccional: No alcohol ni sobrecarga de líquidos, sentado durante la micción
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Tratamiento Posicional o postural:
Suspender fármacos vasoactivos, mantener buena hidratación con electrolitos, considerar mineralocorticoides Hipersensibilidad del seno carotídeo: No presionar cuello, anticolinérgicos, considerar marcapaso. Dihidroergotamina, Efedrina (si es vasodepresor) Estimulación cardiaca ? Ultimo recurso
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Conclusiones Evento frecuente Síntoma
Más frecuente: síncope vasovagal (o neurocardiogénico). Usualmente benigno, pero si no se realiza un diagnóstico adecuado puede ser catastrófico. Una buena anamnesis y EF + ECG Diagnóstico en un % de los casos
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GRACIAS Dr. José Ignacio Castro Sancho
Servicio de Cardiología, Hospital Nacional de Niños
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