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Frank Brenes Javier Chavarría Jeffrey Jacobo Christopher Mora Jasson Rojas.

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1 Frank Brenes Javier Chavarría Jeffrey Jacobo Christopher Mora Jasson Rojas

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3 Ficha de identificación JMR, expediente Paciente masculino, 39 años, costarricense, vecino de Desamparados, técnico en electromecánica, trabaja en Hotel Marriot, casado, diestro, católico. Motivo de consulta Fiebre Hematuria APP Dislipidemia en tratamiento con lovastatina 20mg/día, niega otras patologías. APnP Tabaquismo: fumó por 6 años un paquete por dia. Se suspende hace 2 años. Etilismo social. Toxicomanías negativas. Alergia a medicamentos negativa. Transfusiones al nacimiento. AHF Padre: DM, HTA, dislipidemias Hermana: HTA

4 Padecimiento actual 21/07/2009 Paciente inicia 5 días antes cuadro febril cuantificado en 39-40ºC asociado a mialgias, artralgias, cefalea universal y síntomas constitucionales. Hace 3 días inicia con hematuria macroscópica, disuria, poliuria y dolor en ambas fosas renales. Consulta al EBAIS donde se sospecha de AH1N1, es referido al HSJD. En HSJD se maneja al paciente como emergencia quirúrgica. Al examen físico consiente, alerta, orientado, eupneico, cardiopulmonar estable, abdomen blando, depresible, levemente doloroso en ambos flancos. No irritación peritoneal, peristalsis normal. Signos de Giordano, McBurney, Murphy y Rovsing negativos. Se descarta AH1N1. Exámenes EGO: Densidad: pH: 5. Proteínas totales +. No hay glucosa ni cetonas. Bilirrubina ++. Sangre oculta ++++, urobilinógeno ++. Nitritos negativos. Leucos: 5, eritrocitos 30. Mucho filamento mucoso GA: pH: pO2: 74.3, pCO2: 29, hemoglobina 15.7, hematocrito 47, SpO2: 95.7, HCO 3 : temperatura: 37°C. gradiente de oxigeno alveolo-arterial: 22 Hemograma: leucocitos 8900, Hb 15.1, hematocrito 43%, bandas 38% PFR: NU 19, Creatinina 2.2 PFH: AST: 198, ALT: 361, fosfatasa alcalina: 187, GGT: 541 US vías urinarias sin alteraciones

5 22/07/ Revaloración: refiere dolor desde hace 5 meses en testículo derecho, el cual refiere como no constante. - Epidemiologia: paciente refiere viaje a Limón, en donde estuvo en contacto con agua de ríos. Refiere haberse hospedado en casa en donde estuvo en contacto en murciélagos. - Examen físico: peristalsis aumentada, muy álgico en miembro inferior, por lo cual es poco valorable. Fuerza 4/5 en extremidades inferiores. Sin edema. Escasas lesiones maculares eritematosas en tronco y MsSs. Reflejos osteotendinosos conservados. Anictérico. - Impresión diagnostica: leptospirosis. 23/07/ Ingreso a salón - Tiempos de coagulación: TP: 100%, TPT: 25.2s - VDRL, tifoideo H, tifoideo O, paratifoideo A y B, Brusella, proteus OX19 negativos. - IgM para CMV, VIH 1 y 2 negativos - Epstein - Barr negativo

6 25/07/ Anticuerpos por leptospira dudosos 27/07/ US abdomen: esteatosis moderada, imagen ecogenica de polo inferior de riñon derecho sugestiva de angiomiolipoma. 28/07/ Anticuerpos por leptospira positivos - Hemocultivo del 22 por piógenos negativo - PFR: NU: 20, creatinina sérica: /07/ PFR: NU: 19, creatinina sérica: 1.23

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8 Historia Descripciones en antiguo Egipto Tratados de Galeno, Hipócrates Adolf Weil (1886): primera descripción detallada Stimpson (1907): aísla en humanos : se detectan roedores como reservorio Actualmente: estudios se centran en secuenciación de ADN de las especies

9 Bacteriología Leptospiras son unas espiroquetas delgadas y enroscadas (0,1 x 6-20 μm) Aerobios obligados Requieren de ácidos grasos específicos como fuente de energía; crecen mejor en medios suplementados con proteínas Factores de virulencia: extractos lipídicos, glicoproteínas, hemaglutininas

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11 Taxonomía Tradicionalmente se clasifican fenotípicamente, cada uno con varias serovariantes 1. Leptospira interrogans: patógenas 2. Leptospira biflexa: no patógenas Actualmente existe clasificación genotípica ReinoMonera FiloSpirochaetes ClaseSpirochaetes OrdenSpirochaetales FamiliaLeptospiracae GéneroLeptospira Especies17 especies

12 Epidemiología Agua juega un papel muy importante En menor frecuencia infección por contacto con sangre, orina, tejidos, transmisión transplacentaria y por leche materna. Bacteria penetra por abrasiones en piel, mucosas Es más frecuente en personas con riesgo ocupacional y que realicen actividades recreativas en agua

13 Epidemiología

14 Estadísticas en Costa Rica En 2008 hubo 724 casos (16,27 casos/ habitantes) de esos 588 hombres Grupo de edad más afectado años con 97 de casos (22,5/ ) Cantones más afectados 1. Corredores con 67 casos (198,58/ ) 2. Turrialba con 132 casos (185,23/ ) 3. Parrita con 15 casos (119,06/ )

15 Estadísticas en Costa Rica

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17 Fisiopatología Fase leptospirémica: La leptospira penetra en el hombre, se difunde rápidamente y después de 48 horas se encuentra en todos los tejidos, con localización especial en riñón, hígado, corazón, meninges y músculos. En ausencia de anticuerpos específicos no es fagocitada ni destruida por los PMN o los macrófagos. Fase inmune (leptospiruria): Entre los días 5 y 7 los anticuerpos específicos formados favorecen la opsonización del microorganismo que deja de ser encontrado en la sangre y se elimina por la orina durante semanas o meses Fases de la infección

18 Levett, Paul. Leptospirosis. Clinical Microbiology Reviews, American Society for Microbiology. Abril 2001, p. 296–326 Fisiopatología

19 Los mecanismos por los que la leptospirosis causa daño no son muy bien entendidos. Se han propuesto una gran cantidad de factores: Producción de toxinas Daño directo Mecanismos inmunes Proteínas de superficie

20 Fisiopatología Efecto histopatológico específico: infiltrados de macrófagos y PMN GPL: altamente citotóxica, ocasiona la perforación de la membrana celular. Inhibe la NKA en forma dosis dependiente LPS: favorece la expresión del TNFa Las lesiones celulares de los diversos órganos tienen como base patogénica los factores liberados por la leptospira, que actúan inicialmente sobre la membrana celular, adicionada a eventual hipoxia derivada de daño vascular Producción de toxinas

21 Fisiopatología Las leptospiras se pueden unir a las células endoteliales, favoreciendo la unión de neutrófilos y plaquetas Se ha demostrado la existencia de anticuerpos antiplaquetarios Daño directo

22 Fisiopatología Los resultados de algunas investigaciones clínicas sugieren que la gravedad de la leptospirosis podría relacionarse con la intensidad de la respuesta inmune La respuesta inmune está implicada en la patogénesis de la leptospirosis por la formación de inmunocomplejos, liberación de citoquinas y vasculitis autoinmune Se ha observado la producción de complejos inmunes que causan inflamación en el SNC Mecanismos inmunes

23 Fisiopatología El LPS es altamente inmunogénico, y la respuesta depende de la especie en particular Se han identificado antígenos semejantes a las OMP de la leptospira en: Hepatocitos Células tubulares renales Células endoteliales de capilares intersticiales Células del lumen vascular del intersticio renal Células de los túbulos proximales (más recientemente) Proteínas de superficie (OMP)

24 Fisiopatología Producción de toxinas: GLP, LPS Daño directo: unión a las células endoteliales Mecanismos inmunes: inmunocomplejos, citoquinas, vasculitis Proteínas de superficie: OMP, reacciones cruzadas

25 Fisiopatología La lesión vascular, predominantemente capilar, es un factor prominente de la leptospirosis y responsable del edema y los trastornos hemorragias Afecta fundamentalmente los capilares del hígado, pulmón y riñón La migración de bacterias, toxinas, enzimas y productos antigénicos conducen a una permeabilidad vascular aumentada Endotelio

26 Fisiopatología La congestión pulmonar y la hemorragia son hallazgos histológicos comunes. Sin embargo, los infiltrado alveolares de monocitos y neutrófilos por lo general no son prominentes. Hay otros hallazgos frecuentes, como el edema pulmonar y el depósito de fibrinógeno. Puede incluso haber formación de membranas hialinas Pulmones

27 Fisiopatología Dolhnikoff, Marisa et al. Pathology and Pathophysiology of Pulmonary Manifestations in Leptospirosis. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, Departamento de Patología, Escuela de Medicina, Universidad de São Paulo. Diciembre, Pulmones

28 Fisiopatología Dolhnikoff, Marisa et al. Pathology and Pathophysiology of Pulmonary Manifestations in Leptospirosis. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, Departamento de Patología, Escuela de Medicina, Universidad de São Paulo. Diciembre, Pulmones

29 Fisiopatología La nefritis túbulo-intersticial es la principal manifestación de las lesiones renales Los efectos de la leptospira sobre el riñón se deben fundamentalmente a su endotoxina, incluso dependiendo del serotipo se pueden ver afectadas diversas porciones de la nefrona: La endotoxina de la Leptospira interrogans es un potente inhibidor de la NKA renal, lo que altera indirectamente el funcionamiento del NKCC, aumentado la perdida de potasio La endotoxina de la Leptospira shermani es capaz de afectar directamente al NKCC Riñones

30 Fisiopatología Los antígenos de superficie de leptospiras patógenas promueven la expresión del NF-kB, un factor de trascripción responsable del daño y la inflamación. Junto a este, aumentaron la expresión de la NOS inducible, la proteínas quimioatrayente de monocitos 1 (MCP-1) y del TNFa En experimentos con cerdos, se han visto depósitos de IgG y C3 en los glomérulos y los vasos sanguíneos pequeños Riñones

31 Fisiopatología Se ha visto en experimentos que la patogénesis de la uveítis involucra la producción de anticuerpos contra los antígenos de la leptospira, los que desarrollan una reacción cruzada con los tejidos oculares El daño de la retina se ha relacionado con la presencia de linfocitos B en ésta Ojos

32 Fisiopatología Hígado Endotelio: aumento de la permeabilidad vascular, vasculitis autoinmune Pulmones: congestión pulmonar, hemorragia, infiltrado inflamatorio, edema pulmonar, deposito de fibrinógeno, membranas hialinas Riñones: nefritis túbulo-intersticial, inhibición de la NKA y del NKCC, NF-kB, NOS, MCP-1, TNFa Ojos: uveitis, infiltrado de linfocitos B Músculos Meninges Órganos afectados

33 Fisiopatología Algunas personas con leptospirosis solo desarrollan manifestaciones como la fiebre, y otras (5-10%) desarrollan una enfermedad severa Algunas explicaciones dadas a este hecho involucran consideraciones no solo del patógeno sino también del huésped humano ¿Qué determina la severidad de la infección por leptospirosis?

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35 Clínica Alrededor del 15% de todos los casos cursan de forma subclínica Del 75% restante: 90% anictérica, 5- 10% enfermedad de Weil Periodo de incubación es de una a dos semanas (rango de 2-20 días). Fase aguda o leptospirémica: 1 semana Fase inmune o leptospiúrica: producción de AC y excreción de leptospiras

36 Comportamiento bifásico

37 Manifestaciones Anictérica Porcentaje que presenta clínica es menor Fase leptospirémica: 1. Fiebre de inicio súbito 2. Cefalea 3. Mialgias 4. Dolor abdominal 5. Hemorragia conjuntival 6. Rash (menos frecuente) Síntomas desaparecen con aparición de AC

38 Manifestaciones Anictérica

39 Fase leptospiúrica, síntomas reaparecen 3-4 días después: 1. Fiebre 2. Cefalea intensa 3. Dolor retroorbitario 4. Fotofobia 5. Mialgias en región lumbar, muslos y piernas 6. Meningitis aséptica (25% de casos) Mortalidad casi nula DxD: infecciones virales, VIH, dengue, malaria, fiebre tifoidea

40 Manifestaciones Anictérica Exantema petequial

41 Manifestaciones Ictérica o enfermedad de Weil Rápidamente progresiva Inicia igual a leptospirosis anictérica pero en 4-9 días aparece la ictericia, con alteraciones en la función renal y hepática. Tríada: 1. Ictericia 2. Disfunción renal 3. Diátesis hemorrágica

42 Manifestaciones Ictérica o enfermedad de Weil Ictericia no asociada a necrosis hepatocelular IRA: 16-40% de los casos, algunos paciente hace azoemia sin llegar a IRA Niveles aumentados de amilasa: en relación con IRA Trombocitopenia transitoria: 50% de casos, predictor de evolución de IRA

43 Hallazgos generales Síntomas pulmonares: desde tos hasta hemorragia pulmonar. Tabaquismo es factor de riesgo Anomalías radiológicas: desde opacidades mínimas hasta consolidación Afección cardíaca: miocarditis, arritmias Hemorragia conjuntival Uveitis: generalmente se da tiempo después del padecimiento

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45 Radiológicos

46 Exámenes de laboratorio Sanguíneo CuadroLeucocitosTESPlaquetasCPK Anictérico Levemente aumentados Elevado Normales o discretamente disminuidas reportes de elevación IctéricoAumentados con desviación a la izquierda ElevadoTrombocitope nia (debido a IR) reportes de elevación

47 Función renal CuadroSedimentoProteinuriaCreatinina Nitrogeno ureico Anicterico -leucocitos, -eritrocitos -cilindros hialinos o granulares (1era semana) -piuria Leve Elevación de creatinina sérica Elevado a nivel sérico Icterico-leucocitos, -eritrocitos -cilindros hialinos o granulares (1era semana) -piuria ImportanteElevación sérica importante -Elevación -Azoemia

48 LCR (en caso de reacción meníngea) CuadroPresiónGlucosaProteínasOtros Anicterico Ligera elevación Normal Normal o elevada -Inicio: polimorfos y linfocitos -Tardía: linfocitos -Pleocitosis en ocasiones persistente IctéricoLigera elevación NormalNormal o elevada -Inicio: polimorfos y linfocitos -Tardía: linfocitos -Pleocitosis en ocasiones persistente -Xantocromía

49 Pruebas de función hepática CuadroTransminasas Fosfatasa alcalina BilirrubinaTTP AnictéricoDiscreto aumento Normal IctéricoDiscreto aumento Aumento importante (desproporción) Aumentado durante la primera semana en el 50% de los casos (Dx:hepatitis viral).

50 Pruebas diagnósticas Técnica de campo oscuro: Muestras de sangre, orina ó LCR. Se requiere de 10 4 leptospiras en una célula para ser identificable. Las muestras de sangre solo son útiles durante los primeros días de enfermedad. Inmunofluorescencia e inmunohistoquimica (+ sensibilidad). Cultivo: resultados en 2-4 semanas (problema). Leptospiras se encuentran en sangre o LCR en < 10 días y en orina después de primera semana por varias semanas. Medio de Ellinghausen- McCullough-Johnson-Harris, de Fletcher o el de Korthof. MAT: Suero del paciente se expone ante serovariedades del agente patógeno y se examinan los resultados al microscopio técnica de campo oscuro en busca de aglutinación según serovariedad (los títulos para cada serovariedad obtenidos que pueden durar años en disminuir). Sumado a la clínica un solo título de anticuerpos de 1:200 a 1:800 en MAT es Dx.

51 Pruebas diagnósticas Detección de anticuerpos: Usualmente IgM, la detección de anticuerpos comúnmente no alcanzan valores detectables por lo que prueba de elección es el MAT. PCR: sensibilidad de 96.4% y especificidad de 99.5%. La muestra solo dará resultados si la muestra es recolectada en los primeros días. Susceptibilidad es difícil de determinar debido al tiempo de incubación requerido para cultivar al microorganismo (1-2 semanas). Se reporta sensibilidad a la beta-lactamasas, macrolidos, tetraciclinas, fluoroquinolonas y streptomicina.

52 Tratamiento Punción lumbar Rehidratación Transfusiones sanguíneas Antibióticos Inmunización

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54 Bibliografía Aroca, Gustavo et al. Leptospirosis ictérica: Síndrome de Weil´s. Universidad del Norte. Barranquilla, Colombia Cachay, E.; Vinetz, J. A Global Research Agenda for Leptospirosis. Universidad de California. J Postgrad Med p. 174–178 Daher, E et al. Clinical presentation of leptospirosis: a retrospective study of 201 patients in a metropolitan city of Brazil. Braz J Infect Dis 2010;14(1):3-10] Dolhnikoff, Marisa et al. Pathology and Pathophysiology of Pulmonary Manifestations in Leptospirosis. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, Departamento de Patología, Escuela de Medicina, Universidad de São Paulo. Diciembre, Haake, D et al. Leptospirosis, Water Sports, and Chemoprophylaxis. Clin Infect Dis May 1; 34(9): e40–e43. Levett, Paul. Leptospirosis. Clinical Microbiology Reviews, American Society for Microbiology. Abril 2001, p. 296–326 Monahan, Am; Miller, IS; Nally, JE. Leptospirosis: risks during recreational activities. Journal of Applied Microbiology 107 (2009) 707–716 Yang, Chih;Wu, Mai-Szu; Pan, Ming-Jeng. Leptospirosis Renal Disease. Departamento de Nefrologia, Universidad Nacional de Taiwan. Nephrol Dial Transplant, 2001


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