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Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofagico. Dr. Guillermo León Merino. Hospital Ángeles del Pedregal.

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1 Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofagico. Dr. Guillermo León Merino. Hospital Ángeles del Pedregal.

2 HAP. Dr.Guillermo León Merino. ¿Por qué? ERGE : Falla en la barrera antirreflujo. ERGE : Falla en la barrera antirreflujo. ERGE : Manifestaciones clínicas derivadas del reflujo de contenido gástrico y a los síntomas y patrones de lesión tisular. ERGE : Manifestaciones clínicas derivadas del reflujo de contenido gástrico y a los síntomas y patrones de lesión tisular. ERGE: Síntomas (Pirosis, regurgitación ácida, disfagia, etc.) ERGE: Síntomas (Pirosis, regurgitación ácida, disfagia, etc.)

3 HAP. Dr.Guillermo León Merino. ¿Por qué? Difícil hasta que punto el reflujo produce enfermedad. Difícil hasta que punto el reflujo produce enfermedad. Calidad de vida. Calidad de vida.

4 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Epidemiología. La ERGE es la enfermedad esofágica más frecuente: Tiene presentaciones múltiples, y afecta de entre el 30 al 40 % de la población en algún momento de su vida. La ERGE es la enfermedad esofágica más frecuente: Tiene presentaciones múltiples, y afecta de entre el 30 al 40 % de la población en algún momento de su vida. El síntoma inmediato y clásico es el ardor de estómago con afección del 7 al 10 % de la población todos los días. El síntoma inmediato y clásico es el ardor de estómago con afección del 7 al 10 % de la población todos los días.

5 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Epidemiología. Hasta un 60 % de los pacientes no tienen enfermedad endoscópica (ERGE erosiva). Hasta un 60 % de los pacientes no tienen enfermedad endoscópica (ERGE erosiva). Muchas de las manifestaciones extraesofagicas no se reportan o no se tienen datos fidedignos de estos síntomas (asma, tos crónica, laringitis, dolor toráxico, erosión dental, etc.) Sorprendentemente la mayoría de estos pacientes no tiene ardor de estomago. Muchas de las manifestaciones extraesofagicas no se reportan o no se tienen datos fidedignos de estos síntomas (asma, tos crónica, laringitis, dolor toráxico, erosión dental, etc.) Sorprendentemente la mayoría de estos pacientes no tiene ardor de estomago.

6 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Presentación clínica. La ERGE se presenta en formas clínicas diversas: La ERGE se presenta en formas clínicas diversas: Los pacientes pueden presentar síntomas esofágicos con o sin indicios de lesión de la mucosa esofágica y con o sin indicios de reflujo patológico de ácido cuantificable. Los pacientes pueden presentar síntomas esofágicos con o sin indicios de lesión de la mucosa esofágica y con o sin indicios de reflujo patológico de ácido cuantificable.

7 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Presentación clínica. Otros pacientes pueden presentar lesión de la mucosa esofágica y complicaciones de reflujo (estenosis, esófago de Barrett) con ó sin síntomas. Otros pacientes pueden presentar lesión de la mucosa esofágica y complicaciones de reflujo (estenosis, esófago de Barrett) con ó sin síntomas. HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA

8 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Tratamiento. La terapia de la ERGE ha avanzado en los últimos 30 años. La terapia de la ERGE ha avanzado en los últimos 30 años. Objetivos del tratamiento: eliminación o alivio de los síntomas. Objetivos del tratamiento: eliminación o alivio de los síntomas. La ERGE suele ser una enfermedad crónica que puede persistir durante toda la vida del paciente, por lo que está justificado una terapia médica continua en estos casos. La ERGE suele ser una enfermedad crónica que puede persistir durante toda la vida del paciente, por lo que está justificado una terapia médica continua en estos casos.

9 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Indicaciones. 1. Pacientes que no responden al tratamiento médico 10 %. 1. Pacientes que no responden al tratamiento médico 10 %. 2. Pacientes que precisan dosis crecientes de medicamentos, y en los que progresa la enfermedad a pesar de la terapia médica. 2. Pacientes que precisan dosis crecientes de medicamentos, y en los que progresa la enfermedad a pesar de la terapia médica. 3. Los pacientes que han demostrado necesitar una terapia médica agresiva a largo plazo (jóvenes) 3. Los pacientes que han demostrado necesitar una terapia médica agresiva a largo plazo (jóvenes)

10 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Indicaciones. 4. Pacientes que no desean someterse a una terapia a largo plazo por el costo excesivo. 4. Pacientes que no desean someterse a una terapia a largo plazo por el costo excesivo. 5. Pacientes que no siguen bien la terapia médica. 5. Pacientes que no siguen bien la terapia médica. 6. Pacientes con esofagitis grado III – IV, que precisan en su mayor parte una terapia a largo plazo y tienen un alto riesgo de presentar complicaciones. 6. Pacientes con esofagitis grado III – IV, que precisan en su mayor parte una terapia a largo plazo y tienen un alto riesgo de presentar complicaciones.

11 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Indicaciones. 7. Pacientes con esofagitis de bajo grado I y II, que presentan un esfínter mecánicamente deficiente. 7. Pacientes con esofagitis de bajo grado I y II, que presentan un esfínter mecánicamente deficiente. 8. Pacientes con una gran hernia de hiato, que a menudo no responden a la terapia médica. 8. Pacientes con una gran hernia de hiato, que a menudo no responden a la terapia médica. 9. Pacientes que sufren complicaciones de ERGE: estenosis esofágica, esófago de Barrett y graves síntomas pulmonares. 9. Pacientes que sufren complicaciones de ERGE: estenosis esofágica, esófago de Barrett y graves síntomas pulmonares.

12 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Indicaciones. 10. Pacientes con síntomas respiratorios, como aspiración, neumonía recidivante y laringitis crónica. Solo un 50% de estos pacientes tienen una anamnesis de ardor de estómago o muestra signos endoscópicos de esofagitis de reflujo. 10. Pacientes con síntomas respiratorios, como aspiración, neumonía recidivante y laringitis crónica. Solo un 50% de estos pacientes tienen una anamnesis de ardor de estómago o muestra signos endoscópicos de esofagitis de reflujo.

13 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Tratamiento. Punto de vista quirúrgico, Cirugía antirreflujo: Si bien se diseñaron múltiples técnicas para resolver este problema, actualmente solamente tienen valor histórico. Punto de vista quirúrgico, Cirugía antirreflujo: Si bien se diseñaron múltiples técnicas para resolver este problema, actualmente solamente tienen valor histórico. Actualmente han quedado procedimientos que han probado su eficacia: Nissen, Toupet, Guarner. Actualmente han quedado procedimientos que han probado su eficacia: Nissen, Toupet, Guarner.

14 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Nissen. Funduplicatura total, 360° Funduplicatura total, 360° Cierre de pilares. Cierre de pilares. Fijación del estomago con esófago. Fijación del estomago con esófago. Fijación de la funduplicatura con pilares. Fijación de la funduplicatura con pilares.

15 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Toupet. Funduplicatura parcial 180 ° Funduplicatura parcial 180 ° NO cierre de pilares. NO cierre de pilares. Fija el fondo gástrico a la crura diafragmática. Fija el fondo gástrico a la crura diafragmática. Utiliza tanto cara posterior como anterior del fundus para la plicatura. Utiliza tanto cara posterior como anterior del fundus para la plicatura.

16 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Guarner. Funduplicatura: Parcial 270 ° Funduplicatura: Parcial 270 ° Cierre de hiato. Cierre de hiato. No Corte de vasos cortos. No Corte de vasos cortos. Funduplicatura se realiza con cara anterior del fundus gástrico. Funduplicatura se realiza con cara anterior del fundus gástrico. La primera sutura de la funduplicatura debe ser lo mas alta posible. La primera sutura de la funduplicatura debe ser lo mas alta posible.

17 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Objetivo. La esencia del procedimiento radica en la reducción de una hernia hiatal (reparación del hiato), y construcción de un mecanismo valvular para restablecer la competencia de la unión gastroesófagica. La esencia del procedimiento radica en la reducción de una hernia hiatal (reparación del hiato), y construcción de un mecanismo valvular para restablecer la competencia de la unión gastroesófagica.

18 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Controversias. Actualmente los aspectos a tratar con la cirugía antirreflujo son: Actualmente los aspectos a tratar con la cirugía antirreflujo son: –Funduplicatura parcial o total. –División de vasos cortos o no. –Hiatoplastia y calibración.

19 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Funduplicatura abierta vs. laparoscopica. –Complicaciones perioperatorias: laparoscopica 10%, abierta 26.7%. –Tiempo Qx. mayor en laparoscopia. –Estancia hospitalaria menor en laparoscopia 3.1 vs. 5.2 abierta. –Complicaciones postoperatorias similares en ambos grupos (recurrencia, disfagia, reoperaciones)

20 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Funduplicatura total vs. parcial. Tiempo quirurgico similar (84.2 vs min) –Disfagia (16.8 vs. 9.3%) –Recurrencia (15.1 vs. 16.5%)

21 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Hiatoplastia. Pocos estudios que evalúan este aspecto. –Algunos estudios mencionan que el desplazamiento anterior del esófago con la hiatoplastia aumenta la disfagia. –Pero estos estudios apoyan la plastia de hiato al reportar menor incidencia de reoperación en estos pacientes.

22 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Sonda esofágica para calibrar. –La mayoría de los cirujanos la usan, especialmente en procedimientos de funduplicatura total. –Se han reportado complicaciones como perforación esofágica de 1%

23 HAP. Dr.Guillermo León Merino. [30 years' experience with posterior fundoplasty in the treatment of gastroesophageal reflux (analysis of 1499 cases)]Guarner VChirurgie 1997; 122:443-8; discussion Guarner VGuarner V Funduplicatura tipo Guarner: Funduplicatura tipo Guarner: –Disfagia 3.66% –Imposibilidad para vomitar 3.94% –Recurrencia del 12% Periodo de 30 años.

24 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Perforaciones. Raro (1%) Raro (1%) Peligrosa si no se reconoce inmediatamente. Peligrosa si no se reconoce inmediatamente. Mortalidad 20 – 50% Mortalidad 20 – 50% Tx. Cierre primario, Posible cubrir con la misma funduplicatura. Tx. Cierre primario, Posible cubrir con la misma funduplicatura.

25 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Hemorragias. Raro, no llegan a requerir transfusiones. Raro, no llegan a requerir transfusiones. Mecanismos: Trocares, Vaso corto, arteria crural (lado izq.), trauma hepático, laceración esplénica. Mecanismos: Trocares, Vaso corto, arteria crural (lado izq.), trauma hepático, laceración esplénica. Tx. Control Hemorragia. Tx. Control Hemorragia.

26 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Neumotorax. Incidencia del 3% Incidencia del 3% Mecanismo: Ruptura de la pleura, disección alta del esófago. Mecanismo: Ruptura de la pleura, disección alta del esófago. Tx. CO2 rápidamente absorbido. Tx. CO2 rápidamente absorbido.

27 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Lesión de Nervio Vago. Raramente reportado ó no detectado. Raramente reportado ó no detectado. Disección del esófago lesión. Disección del esófago lesión. Tx. Tener cuidado en la identificación de las dos ramas vágales. Tx. Tener cuidado en la identificación de las dos ramas vágales.

28 HAP. Dr.Guillermo León Merino. Conclusiones.


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