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Hemorragias del alumbramiento Dra. Sofía Amenábar Profesora Titular de Obstetricia Facultad de Medicina – U.N.T.

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1 Hemorragias del alumbramiento Dra. Sofía Amenábar Profesora Titular de Obstetricia Facultad de Medicina – U.N.T.

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4 HEMORRAGIA POSTPARTO MUERTES MATERNAS/ AÑO (OMS) POR HEMORRAGIA POSTPARTO Principal causa de muerte materna en el mundo de casos de HPP al año En la Argentina: 7 % de las muertes maternas Riesgo de muerte por HPP Países en desarrollo…………. 1/1000 Paises desarrollados………… 1/

5 Si las madres recibieran atención postparto con la misma regularidad con la que reciben atención prenatal, la mortalidad materna disminuiría. Li et al. 1996

6 Cobertura de los servicios de salud materna OMS 1997

7 HEMORRAGIA POSTPARTO Definiciones HEMORRAGIA POSTPARTO: pérdida de sangre > de 500 ml. Incidencia: 5 %. HEMORRAGIA POSTPARTO SEVERA: > 1000 ml. Incidencia 1,5 %. HEMORRAGIA POSTPARTO INMEDIATO: ocurre dentro de las primeras 24 horas. HEMORRAGIA POSTPARTO TARDIA: ocurre luego de las primeras 24 horas.

8 Hemorragia postparto 20 % mujeres pierden 500 ml 4 % mujeres pierden 1.000ml 30 % de la mujeres de nivel socio- económico bajo padecen anemia 13 % de la mujeres de nivel socio- económico bajo padecen anemia severa

9 Las hemorragias posparto pueden producirse por: falta de contracción del útero desgarros vasculares dificultades al extraer la placenta trastornos de la coagulación.

10 CAUSAS DE HEMORRAGIA DEL POST PARTO INMEDIATO CAUSAS UTERINAS Atonía o inercia Atonía o inercia Restos placentarios Restos placentarios Acretismo Acretismo Dehiscencia y rotura uterina Dehiscencia y rotura uterina Inversión uterina Inversión uterina NO UTERINAS NO UTERINAS Desgarros Coagulopatías Hematomas

11 FACTORES DE RIESGO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO Multiparidad Multiparidad Edad materna avanzada Edad materna avanzada Sobredistensión uterina Sobredistensión uterina (polihidramnios – gemelar – macrosomía) Alteraciones de la contracción uterina Alteraciones de la contracción uterina (hipodinamias – tocolíticos) Placenta previa. DPPNI. Acretismo Placenta previa. DPPNI. Acretismo Partos instrumentales Partos instrumentales

12 HEMORRAGIA POSTPARTO EN PARTO VAGINAL Análisis de Factores de Riesgo Bergel E, Carroli G, Meneghini M. Centro Rosarino de Estudios Perinatales. Maternidad Martín de Rosario Factor de riesgo (1) % de Hemorragia NO SI Peso al nacer > 4000g24,20%44,30% Pretérmino25,80%20,20% Episiotomía15,01%30,01% Gemelar25,40%37,50% Peridural24,10%29,50% Tipo de hospital22,60%27,40%

13 HEMORRAGIA POSTPARTO EN PARTO VAGINAL Análisis de Factores de Riesgo Bergel E, Carroli G, Meneghini M. Centro Rosarino de Estudios Perinatales. Maternidad Martín de Rosario Factor de riesgo (2) % de Hemorragia SI NO Paridad31,7 %21 % Inducción (ocitocina/PG)26,1 %23 % T. Alumbramiento (> 30 min)53,5 %24,6 % Extracción manual de placenta45,1 %25,1 % Parto Instrumental49,2 %23,5 %

14 La identificación de las mujeres de riesgo, no disminuye la morbilidad asociada a hemorragia postparto. Sin embargo sirve para decidir el traslado a centros de referencia que puedan atender adecuadamente la emergencia. Todos los servicios de salud que atiendan partos deben poseer las facilidades necesarias para atender las hemorragias de urgencia

15 Prevención Detección de factores de riesgo durante el embarazo Tratamiento de la anemia en el embarazo Implementación del manejo activo del alumbramiento

16 Conducta activa versus conducta expectante en el alumbramiento Extracto de la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS Publicado por Update Software Ltd Conducta activa: Conducta activa: administración de profilaxis uterotónica en el momento o después del nacimiento del neonatoadministración de profilaxis uterotónica en el momento o después del nacimiento del neonato pinzamiento y corte temprano del cordón umbilicalpinzamiento y corte temprano del cordón umbilical tracción controlada del cordón para la expulsión de la placenta.tracción controlada del cordón para la expulsión de la placenta. Conducta expectante: Conducta expectante: esperar signos de separación de la placenta y su expulsión espontáneaesperar signos de separación de la placenta y su expulsión espontánea el pinzamiento tardío del cordón umbilical, cuando han cesado las pulsaciones del mismo (enfoque de "no intervención").el pinzamiento tardío del cordón umbilical, cuando han cesado las pulsaciones del mismo (enfoque de "no intervención").

17 Perdida de sangre >500 ml Perdida de sangre >1000 ml Hb Mat. posparto <9 g/l Alumbramiento >40 min. Alumbramiento manual Curetaje posparto Necesidad de Transfusión VómitosNáuseas Apgar <7 al 5º min. Admisión Unidad Neonatal No amamantamiento al alta Perdida de sangre >500 ml Perdida de sangre >1000 ml Hb Mat. posparto <9 g/l Alumbramiento >40 min. Alumbramiento manual Curetaje posparto Necesidad de Transfusión VómitosNáuseas Apgar <7 al 5º min. Admisión Unidad Neonatal No amamantamiento al alta 0.38( ) 0.33( ) 0.40( ) 0.18( ) 1.21( ) 0.74( ) 0.34( ) 2.19( ) 1.83( ) 1.00( ) 0.82( ) 0.92( )0.38( ) 0.33( ) 0.40( ) 0.18( ) 1.21( ) 0.74( ) 0.34( ) 2.19( ) 1.83( ) 1.00( ) 0.82( ) 0.92( ) MANEJO ACTIVO vs. EXPECTANTE en el ALUMBRAMIENTO OR 95% IC 5 estudios 6477 mujeres 163/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /2337 R.N. Hto < 50% 19/127 11/ ( )

18 Un cambio del 9% a 90% en el uso del manejo activo del alumbramiento implicaría en América Latina una reducción de: hemorragias hemorragias hemorragias severas hemorragias severas transfusiones de sangre transfusiones de sangre hemorragias hemorragias hemorragias severas hemorragias severas transfusiones de sangre transfusiones de sangre Partos en América Latina: 11.5 millones/año

19 INERCIA UTERINA: es la causa más frecuente SOBREDISTENSIÓN UTERINA Gemelar Polihidramnios Macrosomía TRABAJO DE PARTO DISTOCICO Fase activa prolongada Dilatación estacionaria Expulsivo proongado ADMINISTRACION DE FARMACOS Uso prolongado de ocitocina S04Mg – Tocolíticos – Halotano OTROS Gran multípara Corioamnioonitis clínica

20 Desgarros de partes blandas 1º grado: mucosa y tejido conectivo 1º grado: mucosa y tejido conectivo 2º grado: + músculos subyacentes 2º grado: + músculos subyacentes 3º grado: + sección longitudinal completa del esfínter anal 3º grado: + sección longitudinal completa del esfínter anal 4º grado: + la mucosa rectal 4º grado: + la mucosa rectal

21 INVERSION UTERINA: causas predisponentes Extracción manual de placenta Tracción del cordón en el alumbramiento Presión inadecuada sobre el fondo uterino Placenta ácreta Brevedad real de cordón Anomalías congénitas de la pared uterina Inserción fúndica de la placenta Parto de fetos macrosómicos Tumores uterinos

22 COAGULOPATIAS Factores de riesgo Feto muerto Feto muerto D.P.P.N.I. D.P.P.N.I. Preeclampsia Preeclampsia Sindrome Hellp Sindrome Hellp Corioamnionitis – Sepsis Corioamnionitis – Sepsis Embolia de líquido amniótico Embolia de líquido amniótico

23 COAGULOPATIAS pruebas de laboratorio TEST NORMALCOAGULOPATIA FIBRINOGENO mg/dlfrec. disminuido T. DE TROMBINA seg> cuanto > la coagulop. T. DE PROTROMBINA segprolongado KPTT segprolongado RTO DE PLAQUETAS mil/mm3disminuido

24 Test de Weiner Extraer 5 cc se sangre venosa en jeringa seca. Extraer 5 cc se sangre venosa en jeringa seca. Mantenerla a 37 ºC Mantenerla a 37 ºC Si a los 10 min se formó un coágulo el Fibrinógeno es > a 150 mg %Si a los 10 min se formó un coágulo el Fibrinógeno es > a 150 mg % Si se forma un coágulo pequeño que se desintegra facilmenteSi se forma un coágulo pequeño que se desintegra facilmente Fibrinógeno 50 a 100 mg % Fibrinógeno 50 a 100 mg % Si hay ausencia total de coáguloSi hay ausencia total de coágulo Fibrinógeno < a 50 mg % Fibrinógeno < a 50 mg %

25 PROTOCOLO HEMORRAGIA POST PARTO PRACTICAMENTE EN FORMA SIMULTANEA Evaluación clínicaEvaluación Obstétrica Tratar la hipovolemiaEvaluación ClínicaEvaluación Obstétrica Acceso venoso grueso Cristaloides Sangre O2 suplementario Elevar M.I. 45º Evitar enfriamiento Pulso T.A. Temperatura Diuresis Relleno capilar P.V.C. Test de coagulación Sonda vesical Revisión útero Revisión canal

26 El manejo clínico debe considerar: 1) identificar causa de la hemorragia 1) identificar causa de la hemorragia 2) valorar pérdida real de sangre 2) valorar pérdida real de sangre 3) buscar signos de hipovolemia 3) buscar signos de hipovolemia 4) restaurar volumen sanguíneo y capacidad de transporte de oxígeno 4) restaurar volumen sanguíneo y capacidad de transporte de oxígeno 5) iniciar medidas que eviten una mayor pérdida sanguínea. 5) iniciar medidas que eviten una mayor pérdida sanguínea. La presencia de hipotensión y taquicardia sugieren hipovolemia, pero su ausencia no la descarta

27 MEDIDAS PARA COHIBIR EL SANGRADO ATONIA UTERINA Vaciar la vejiga - Masaje fúndico – Ocitocina Basofortina - Exploración uterina DESGARROS DE Buen campo: luz, valvas, ayudante, PARTES BLANDAS identificar el sitio de la hemorragia – sutura. RETENCIÓN de Exploración - Extracción manual PLACENTA ACRETISMO Curetaje – Eventualmente Histerectomía PLACENTARIO ROTURA UTERINA Laparotomía – Sutura (si es posible) - Eventualmente Histerectomía

28 TRATAMIENTO DE LA INVERSION UTERINA GENERAL: Reposición de volumen (cristaloides) Transfusión de hemoderivados Sonda de Foley Aliviar el dolor Solicitar ayuda REPOSICION DEL UTERO: Anestesia general (halotano) Tocolíticos Técnicas no quirúrgicas Técnicas quirúrgicas LUEGO DE LA REPOSICION DEL UTERO: Masaje uterino Ocitocina Metilergonovina Misoprostoll

29 INVERSION UTERINA

30 RETENCIÓN DE PLACENTA: Puede ocurrir por Hipodinamia Formación de anillos de contracción Adherencia anormal de la placenta (acretismo)

31 RECURSOS PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA COMPRESION BIMANUAL DEL UTERO

32 RECURSOS PARA COHIBIR LA HEMORRAGIA

33 Embolización de las arterias uterinas Desfibrilación eléctrica Colocación de un balón intrauterino. Métodos de control vascular proximal clampeo elástico reversible de la aorta infrarrenal clampeo elástico parametrial bilateral con control selectivo de los pedículos uterinos y cervicales

34 Double blind comparison of carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after cesarean section. Dansereau J, Joshi A, Helewa M, Doran T, Lange I, Luther E, et al Am J Obstet Gynecol. 1999; 180:

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36 El misoprostol rectal en una dosis de 800 microgramos puede ser un fármaco útil de "primera línea" para el tratamiento de la hemorragia postparto primaria.Se requieren ensayos controlados aleatorios adicionales para identificar las mejores combinaciones de fármacos, la vía de administración y la dosis para el tratamiento de la hemorragia postparto.

37 Muchas Gracias


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