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ISSSTE ISSSTE CMN 20 de Noviembre Departamento de Cirugía Experimental HIPERTENSION PORTAL ASCITIS.

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1 ISSSTE ISSSTE CMN 20 de Noviembre Departamento de Cirugía Experimental HIPERTENSION PORTAL ASCITIS

2 HIPERTENSION PORTAL Alteraciones hemodinámicas a nivel vascular esplácnico –Aumento en la resistencia vascular –Aumento del flujo sanguineo en el territorio portal

3 HIPERTENSION PORTAL Alteraciones hemodinámicas a nivel vascular sistémico –Aumento del gasto cardiaco –Disminución de resistencia vascular.

4 HIPERTENSION PORTAL HISTORIA Egipto –Papiros de Ebers –Relación entre ascitis y enfermedad hepática.

5 HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1877 Eck –Sugirió la aplicación de un shunt portocava en ascitis Pavlov –Desarrolló experimentalmente la encefalopatía posterior a la derivación Banti –Aconseja la esplenectomia en hipertensión porta.

6 HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1900 Gilbert y Cols –Acuña el termino de hipertensión portal. ? –Relación entre várices esofágicas con obstrucción venosa portal.

7 HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1903 Eck –Primera fistula en humanos Routte –Primer shunt peritoneo venoso por ascitis

8 HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1912 Lenoir –Primer shunt portocava termino lateral Rosenstein –Primera derivación portocava latero-lateral. –No reporta supervivencia a largo plazo Bogoras –Realiza el shunto portocava inferio mesentérica superior.

9 HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1928 Mc Indoe –Asocia cirrosis a hipertensión portal.

10 HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1933 Walters –Sugiere el uso de escleroterapia para tratamiento de varices esofágicas Craaford y Frenckner –Aplican por primera vez escleroterapia Thomposn y cols –Asocia la hipertensión venosa esplénica a la hipertensión porta.

11 HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1940 Macbeth –Emplea por primera vez escleroterapia en USA Whipple y cols –Inician la era moderna de la cirugía descompresiva con anastomosis portosistémicas centrales Blalock –Aconseja la anastomosis con sutura y shunt esplenorrenal terminolateral.

12 HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1942 Linton –Efectua esplenectomia y shunt esplenorrenal termino-lateral Boerma –Introduce la ligadura transesofágica de várices.

13 HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1953 Marion y Clatworthy –Reintroducen el shunt cava inferior- mesentérica superior por interposición en forma independiente Macbeth –Usa la escleroterapia con buenos resultados en Inglaterra.

14 HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1963 De Rosende-Alves –Emplea injertos para shunt mesocava Warren –Emplea derivaciones selectivas, usando protesis esplenorrenal distal y portocava de pequeño tamaño.

15 HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1970 Maillard –Primera arterialización de hígado y shunt portocava Bailey –Redescubre la escleroterapia y reincorporación de la técnica al uso terapeutico actual Sugiura y Futagawa – Introducen la desvascularización esofagogástrica modificada, usando corte esofágico y esplenectomia.

16 HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1985 Millikan –Efectua derivaciones esplenorenal central Orloff –Implanta la derivación portocava terminolateral como manejo de urgencia Soutter –Apoya en manejo de urgencia de las várices esofágicas.

17 HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 90´s –Inicia la era de uso de TIPS.

18 PREGUNTAS

19 HIPERTENSION PORTAL ANATOMIA v.Porta Se forma por detrás del cuello de páncreas –Unión de la mesentérica superior y de la esplénica. –Mide 5 cm. Drenaje sanguineo desde el esófago hasta la parte superior del canal anal.

20 HIPERTENSION PORTAL ANATOMIA

21 HIPERTENSION PORTAL ANATOMIA vasos hepáticos

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24 HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA –9 a causa de muerte en México. –4 a causa de muerte en individuos de 25 a 45 años. –STDA e HP se presentan en el 15% de pacientes con cirrosis. –30% al 60 % fallecen en el primer episodio de hemorragia. Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.1995

25 HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA STDA e HP Se presentan en el 15% de pacientes con cirrosis. 30% al 60 % fallecen en el primer episodio de hemorragia. Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.1995

26 HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA STDA e HP El 25% fallece por hemorragia dentro del primer año. 30% del total de pacientes con HP son candidatos a tratamiento quirurgico. * Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.1995

27 HIPERTENSION PORTAL ANATOMIA

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29 HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN HEMODINAMICA –Presion en cuña suprahepáticas normal –Presion en cuña suprahepáticas elevada CRONOLOGICA –Aguda –Crónica Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.1995

30 FISIOPATOLOGICAS –Aumento de resisitencia vascular –Aumento en el flujo sanguineo EPIDEMIOLOGICA –Frecuentes –Esporádicas. HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN

31 HISTOLOGICAS –Presinusoidal –Sinusoidal –Post-sinusoidal HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN

32 1.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL –1a.- Extrahepática –1b.- Intrahepática 2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL * 3.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL –3a..- Intrahepática –3b.- Extrahepática –3c.- Cardiacas 4.- Hiperreflujo

33 HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACION 1a.- 1b a.- 3b.-

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35 HIPERTENSION PORTAL 1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta). Neonatales –Onfalitis neonatal –Atresia congénita Sec. a estasis –Secundaria a cirrosis –Secundaria a deshidratación grave

36 HIPERTENSION PORTAL 1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta). Hipercoagulabilidad –Policitemia –Trombocitosis –Anticonceptivos orales Obstrucción mecánica –Tumores –Adenopatias periportales –Adenopatías pancreatitis.

37 HIPERTENSION PORTAL (1) 1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. INTRAHEPATICA. Fibrosis hepática congénita Cirrosis biliar primaria Infecciosas –Esquistosomiasis –Sarcoidosis

38 HIPERTENSION PORTAL (2) 1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. INTRAHEPATICA. Esclerosis hepatoportal (HP-primaria) Padecimientos mieloproliferativos: –Enf. Hodgkin –Leucemia mieloide Toxicidad por arsénico

39 HIPERTENSION PORTAL 2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL Cirrosis Degeneración grasa Hepatitis tóxica Enfermedad de Wilson

40 HIPERTENSION PORTAL 3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL INTRAHEPATICA (1). Cirrosis: –Nutricional –Posnecrótica –Biliar secundaria.

41 HIPERTENSION PORTAL 3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL INTRAHEPATICA (2). Hemocromatosis Hepatitis –Viral –Alcoholica

42 HIPERTENSION PORTAL 3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL INTRAHEPATICA (3). Sindrome de Budd Chiari –Intrahepático con enfermedad venoclusiva Estados de hipercoagulabilidad

43 HIPERTENSION PORTAL 3b.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL EXTRAHEPATICA (1) Tabiques congénitos suprahepáticos de la cava Sx Budd Chiari extrahepático Traumatismos

44 HIPERTENSION PORTAL 3b.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL EXTRAHEPATICA (2) Neoplasias –Hepáticas –Renales y suprarrenales Sepsis

45 HIPERTENSION PORTAL 3c.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL EXTRAHEPATICA CAUSAS CARDIACAS –Pericarditis constrictiva –Insuficiencia cardíaca congestiva

46 HIPERTENSION PORTAL 4.- Hipertensión portal por hiperaflujo Fistula arteriovenosa entre arteria hepática y: –Vena porta –Esplénica –Mesentérica Esplenomegalia masiva

47 PREGUNTAS

48 HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA Impedimento para la llegada del flujo de la sangre esplácnica al corazón derecho

49 HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA La diferenciación diagnóstica entre bloqueos presinusoidales, sinusoidales y postsinusoidales depende de la medición de dos variables fisiológicas: Presión venosa portal (de 9 a 12 mm Hg) Presión suprahepática enclavada.

50 HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA Dilatación importante y comunicación hacia la circulación esplacnica. –V. gastrica izq. –V. gastricas cortas –V. esofágicas

51 HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA Dilatación importante y comunicación hacia la circulación venosa en general –V. Intercostales –V, diafragmáticas –Comunicación con sistema ácigos.

52 HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA Reapertura de colaterales hacia la circulación sistémica Comunicación con venas paraumbilicales.

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54 HIPERTENSION PORTAL DIAGNOSTICO Historia clinica Exámen físico Pruebas de laboratorio Gabinete

55 HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO GENERALMENTE CURSA SILENTE Ascitis Hiperesplenismo Várices esofágicas Encefalopatía hepática

56 HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO ASCITIS Obstrucción postsinusoidal Hipoalbuminemia Disminución de la presión osmótica.

57 HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO HIPERESPLENISMO Esplenomegalia Leucopenia menor de 4000/ml Trombocitopenia /ml

58 HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO VARICES ESOFAGICAS: Presión porta arriba de 12 mm Hg Erosión de mucosa esofágica – Espesor de la pared y de la mucosa que cubre la várice.

59 HIPERTENSION PORTAL

60 HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO ENCEFALOPATIA Hiperamonemia por la alteración de la función hepatocelular con: Somnolencia (sin alteración de la conciencia) Hipertonicidad Confusión Delirio Coma

61 HIPERTENSION PORTAL GABINETE USG Y DOPPLER DUPLEX –Biopsia de Hígado* Estudios c/medio de contraste –Angiografía –TAC –Gamagrafia de hígado y bazo

62 HIPERTENSION PORTAL DIAGNOSTICO ENDOSCOPIA –CPRE LABORATORIO –Estimación indirecta de HP: análisis de ascitis*

63 HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO MEDICO QUIRURUGICO –ELECTIVO –URGENCIA

64 HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO MEDICO ASCITIS Reposo Restricción –sodio de 250 a 500 mg/ 24 hrs –líquidos 1000 ml/24 hr Diuréticos –Espironolactona 100mg/24 hrs –Con hidroclortiazida 100mg/ 24 hrs.

65 HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO MEDICO ENCEFALOPATIA HEPATICA Reducción del ingreso de proteínas Limpieza intestinal para reducir la circulación enterohepática de urea y substancias aminogénicas Tratar parámetros reversibles * Dependerá del estadio de la encefalopatía.

66 HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QX Paracentesis Infusión de liq. ascitico autógeno Derivación peritoneo-venosa

67 HIPERTENSION PORTAL VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (0)

68 Reemplazo de volúmen y control liquidos Escleroterapia Sonda de Sengstaken - Blakemore Lavado con soluciones frias ??? HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (1)

69 HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (2) Medicamentos –Propanolol 20 a 40 mg/24 h –Nitroprusiato de sodio 0.5 mg/min – Vasopresina 20 U en bolo en 500 cc sol. Gluc CONTINUAR infusión 0.4 a 0.9 u / min –Somatostatina Prevención de encefalopatía (enemas)

70 HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (1) Ligadura de las várices Sección del esófago Vigilar causas gástricas de sangrado.

71 HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (2) Derivaciones Portosistémicas de urgencia: –Shunt portocava termino-lateral –Latero-lateral –Mesocava con injerto en H.

72 HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO DERIVACIONES SELECTIVAS DERIVACIONES SISTEMICAS PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION.

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74 HIPERTENSION PORTAL CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA TRATAMIENTO QUIRURUGICO Clasificación de Child Estimación del flujo portal Determinación enzimatica

75 HIPERTENSION PORTAL DERIVACIONES SISTEMICAS t Shunt portocava término - lateral t Shunt portocava látero - lateral t Shunt mesocava en H

76 HIPERTENSION PORTAL PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION Transtorácicas –Ligadura de várices –Transección esofágica simple –Transección esofágica con devasc. esofago- gástrica. (SUGIURA) cardiectomia.

77 HIPERTENSION PORTAL PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION Transabdominales –Devascularización esofago-gástrica, (Tanner) –Cardiectomía y ligadura de las venas coronarias.

78 HIPERTENSION PORTAL DERIVACIONES SELECTIVAS Shunt espleno-renal distal (Warren) Shunt espleno-cava

79 HIPERTENSION PORTAL INDICACIONES PARA WARREN –Paciente no alcoholico –Función hepática relativamente satisfactoria –Estado general adecuado –Hemorragia moderada

80 HIPERTENSION PORTAL CONSIDERACIONES PARA REALIZAR PROCEDIMIENTO DE SUGIURA –Pacientes que no se puede realizar derivación por trombosis de venas porta, mesentérica y esplénica. –Pacientes que no tienen cirrosis alcoholicca –Pacientes con función hepática razonablemente satisfactoria.

81 HIPERTENSION PORTAL CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE URGENCIA Presencia de hepatitis alcohólica aguda Coagulopatía que no cede con plasma fresco congelado y factores de coagulación

82 HIPERTENSION PORTAL CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE URGENCIA Patologías relacionadas de manera indirecta con la hepatopatía: –IRA –Sepsis –Cardiopaatia intensa –Enf. respiratoria grave

83 HIPERTENSION PORTAL DIAGNOSTICO GABINETE Medición directa del gradiente de presión portal: –Presión de vena porta intrahepática –Presión cuneiforme capilar de vena hepática –Presión intraesplénica –Catéter de vena umbilical


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