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XXV CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGIA DIGESTIVA Colegio Oficial de Médicos de Sta. Cruz de Tenerife. Del 3 al 7 de abril del 2006. Con la colaboración.

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1 XXV CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGIA DIGESTIVA Colegio Oficial de Médicos de Sta. Cruz de Tenerife. Del 3 al 7 de abril del Con la colaboración del la SCPD. Cirrosis. Control de las complicaciones. ildefonso Quiñones

2 Prevención de las hemorragias.

3 Definiciones HIPERESPLENISMO ASCITIS (GPC > 10-12) ASCITIS (GPC > 10-12) ENCEFALOPATIA ENCEFALOPATIA HEMORRAGIA DIGESTIVA (GPC > 10-12) HEMORRAGIA DIGESTIVA (GPC > 10-12) Gradiente de presión venoso hepático (GPVH): Normal GPVH 3 – 6 mmHg HTP clínicamente significativa GPVH > 10 mmHg Cirrosis e Hipertensión Portal Laparoscopia: Cirrosis Histología: Cirrosis

4 Definiciones Cirrosis e Hipertensión Portal

5 Definiciones Esófago Variz Presión luminal Tensión de la pared de la variz Presión variceal (PV – PL) x R GP TV =

6 Desarrollo y rotura de varices GPVH 12 mmHg hemorragia por rotura. GPVH < 12 mmHg riesgo es nulo. GPVH > 20% riesgo. Cirrosis e Hipertensión Portal

7 tratamiento profiláctico de formación tratamiento profiláctico de formación tratamiento profiláctico de rotura (p. primaria) tratamiento profiláctico de rotura (p. primaria) prevención de la recidiva(p. secundaria) prevención de la recidiva (p. secundaria) Cirrosis e Hipertensión Portal Prevención de hemorragia

8 Evitar la formación de varices ¿algo que hacer?

9 Evitar rotura: Cómo y cuándo Esperar. No hacer nada. El peligro es mínimo.Esperar. No hacer nada. El peligro es mínimo. Hay peligro. Pido un TEGD y lo envío al CAE.Hay peligro. Pido un TEGD y lo envío al CAE. Hay peligro. Pido una FGC y lo derivo al digestivo de área.Hay peligro. Pido una FGC y lo derivo al digestivo de área. Hay peligro. No me hacen la gastro. Váyase a su digestivo.Hay peligro. No me hacen la gastro. Váyase a su digestivo. ¿Qué puedo hacer desde AP?

10 Evitar rotura: Historia natural Prevalencia de las varices Cirrosis compensada Cirrosis descompensada

11 Evitar rotura: Historia natural Datos básicos de la rotura ¼ se rompen (20-40%)(GR: A). Muere el 20% en las primeras 6 semanas. El 60% de los supervivientes presentará una recidiva hemorrágica en el primer año si no se aplican tratamientos preventivos. El % de las recidivas ocurre en las primeras 6 semanas (GR: A). La probabilidad de supervivencia al año se reduce aproximadamente al 50% tras el primer episodio hemorrágico (GR: B).

12 Evitar rotura: Esperar. No hacer nada. El peligro es mínimo.Esperar. No hacer nada. El peligro es mínimo. Hay peligro. Pido un TEGD y lo envío al CAE.Hay peligro. Pido un TEGD y lo envío al CAE. Hay peligro. Pido una FGC y lo derivo al digestivo de área.Hay peligro. Pido una FGC y lo derivo al digestivo de área. Hay peligro. No me hacen la gastro. Váyase a su digestivo.Hay peligro. No me hacen la gastro. Váyase a su digestivo. ¿Qué puedo hacer desde AP? EGD: Varices grandes

13 Evitar rotura: Cómo y cuándo Deberá registrarse (GR: D):Deberá registrarse (GR: D): la presencia o ausencia de varicesla presencia o ausencia de varices el tamaño de las mismas,el tamaño de las mismas, la presencia de signos rojos yla presencia de signos rojos y la presencia de gastropatía de la HTPla presencia de gastropatía de la HTP Se definen:Se definen: Varices pequeñas: las que se aplanan o colapsan cuando se examinan con el esófago distendido a plena insuflación.Varices pequeñas: las que se aplanan o colapsan cuando se examinan con el esófago distendido a plena insuflación. Varices grandes: el resto (GR: D).Varices grandes: el resto (GR: D). Endoscopia Inicial

14 Evitar rotura: Cómo y cuándo Endoscopia Inicial Varices esofágicas grandes Varices gástricas Gastropatía de la HTP

15 Selección de pacientes Varices grandes (GR: A). Varices pequeñas con signos rojos (GR: D). Evitar rotura: Cómo y cuándo ¿Hay otra manera ? GPVH Ecoendoscopia

16 Esquema de posibilidades cirrosis Resist. Vasc. Intrahep. (estructural/dinámico) Presión Portal Desarrollo colaterales (tensión Variceal) Trat. endoscópicos Vasodilatadores Resist. Arteriolar EsplácnicaSistémica Vol sanguíneo efectivo Sist. Neurohorm. Vasoact. Retención agua y sal Diuréticos Vasoconstrictores Flujo sanguíneo esplácnico Evitar rotura: con qué ?

17 Beta-bloqueantes reduce en un 45% (GR: A). Nadolol (solgol®) Propanolol Espironolactona: no existen datos suficientes Mononitrato de isosorbida: no existen datos suficientes Tratamiento farmacológico Evitar rotura: con qué ?

18 Las dosis de beta-bloqueantes deben ser cuidadosamente individualizadas. Los beta-bloqueantes se administrarán a dosis suficiente para reducir a 55 pulsaciones por minuto la frecuencia cardiaca o hasta la aparición de efectos secundarios. La dosis máxima aconsejada es de 320 mg/día de propranolol y 240 mg/día de nadolol. El tratamiento es de por vida. Ajuste de dosis de los -bloqueantes (Gr D) Prevención de la primera hemorragia

19 Prevención de la primera hemorragia. La ligadura endoscópica reduce la incidencia de 1ª hemorragia por varices grandes, sin embargo, en un pequeño porcentaje de pacien- tes el tratamiento se asocia a he- morragias por ulceraciones (Gr: A). El objetivo del tratamiento endoscópico es erradicar las varices y evitar su reaparición. No está definido ni el número ni la periodicidad de las sesiones del tratamiento endoscópico. Tratamiento con ligadura endoscópica Ligaduras

20 Prevención de la primera hemorragia Los datos actuales indican que la ligadura endoscópica ofrece un beneficio marginal con respecto a los beta-bloqueantes en la profilaxis primaria. Sin embargo, dados el mayor número y gravedad de los efecto secundarios y al coste más elevado, se recomienda reservar la ligadura para aquellos pacientes con varices grandes y contraindicaciones o intolerancia a los beta- bloqueantes (GR: D). Tratamiento endoscópico: Recomendaciones

21 tratamiento profiláctico de formación tratamiento profiláctico de formación tratamiento profiláctico de rotura (p. primaria) tratamiento profiláctico de rotura (p. primaria) tratamiento del episodio hemorrágico tratamiento del episodio hemorrágico prevención de la recidiva(p. secundaria) prevención de la recidiva (p. secundaria) Cirrosis e Hipertensión Portal Prevención de hemorragia

22 Prevención de la recidiva hemorrágica (Profilaxis secundaria) Esquema de actuación HVE controlada Prof. Primaria con BB Contraindicación / Intolerancia a BB NOSI LVE Recidiva DPPI Cirugía Monitorización Hemodinámica (identificar no respondedores) BB + MNI GPC > 20 mmHg

23 HEMORRAGIA POR VGE TIPS

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