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Digitálicos y Glucósidos Cardiacos Marcela Olmos Marcela Olmos Daniela Buono-Core Daniela Buono-Core.

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Presentación del tema: "Digitálicos y Glucósidos Cardiacos Marcela Olmos Marcela Olmos Daniela Buono-Core Daniela Buono-Core."— Transcripción de la presentación:

1 Digitálicos y Glucósidos Cardiacos Marcela Olmos Marcela Olmos Daniela Buono-Core Daniela Buono-Core

2 Digitálicos y Glucósidos cardiacos Fuentes: Digitalis purpúrea, D. Lanata, cebolla marina, Strophanthus gratus, y muchas otras plantas de zonas templadas y tropicales, como también varias especies de sapos( toxinas de protección). Digitalis purpúrea es una planta de jardín, es venenosa, aunque los casos registrados envenenamiento son poco comunes. Envenenamiento en niños: al succionar las flores, comer las semillas, tallos y/ u hojas Envenenamiento en adultos: generalmente por sobredosis de cualquiera de los glucósidos digitálicos (digitoxina, deslanósido, lanatósido y digoxina).

3 Digitálicos y Glucósidos cardiacos Genina : actividad farmacológica Anillo de lactona insaturada : actividad cardiotónica Azúcares : modifican la potencia y farmacocinética La digoxina es el prototipo y de mayor uso clínico. Usos clínicos Tratamiento de la ICC, la fibrilación y el "flutter" atricular, la taquicardia paroxística auricular y el shock cardiogénico. Mecanismo de acción Mecanismo de acción Inhiben el transporte de Na+ y K+ a traves de la membrana, por union sobre el sitio especifico de la bomba Na+/ K+ ATPasa. Inhiben el transporte de Na+ y K+ a traves de la membrana, por union sobre el sitio especifico de la bomba Na+/ K+ ATPasa. Aumentando la fuerza de las contracciones miocárdicas y disminuyendo la frecuencia cardiaca y la velocidad de conducción.

4 Glucósidos cardiacos: Toxicocinética Digoxina Digitoxina Digoxina Digitoxina Absorción % > 90% Inicio acción hrs v.o 1-2 hrs min i.v min i.v Vd L/kg adultos 0.5 L/kg 6 L/kg niños 6 L/kg niños Metabolismo higado e intestino hepática a a met.activo a met.activo Excreción renal % UPP 25% 97% T ½ 1.5 días 4-6 días Rango terapéutico ng/ml ng/ml Nivel tóxico > 2.0 ng/ml > 25 ng/ml Nivel letal > 3.5 ng/ml

5 Cuadro Clínico El margen estrecho de seguridad conduce a que variaciones pequeñas causen toxicidad grave. El margen estrecho de seguridad conduce a que variaciones pequeñas causen toxicidad grave. Sintomatología varía si es sobredosis aguda o crónica. Sintomatología varía si es sobredosis aguda o crónica. Intoxicaciones agudas: vómitos, taquicardia sinusal, Intoxicaciones agudas: vómitos, taquicardia sinusal, bloqueo arterioventricular, taquicardia, bloqueo arterioventricular, taquicardia, fibrilación ventricular, P° arterial baja. fibrilación ventricular, P° arterial baja. Intoxicaciones crónicas: alteraciones visuales( halos, visión borrosa) Intoxicaciones crónicas: alteraciones visuales( halos, visión borrosa) calambres, bradicardia sinusal, fibrilación calambres, bradicardia sinusal, fibrilación auricular, hipomagnesemia, hipocalemia, auricular, hipomagnesemia, hipocalemia, arritmias ventriculares, confusión, apetito. arritmias ventriculares, confusión, apetito. Además, niños poseen mayor resistencia a la toxicidad que los adultos Además, niños poseen mayor resistencia a la toxicidad que los adultos Diferencias clínicas en sintomatología Diferencias clínicas en sintomatología

6 Factores que predisponen a toxicidad por digitálicos Desbalances electrolíticos : hipocalemia, hipercalcemia, alcalosis resp. Enfermedades : hipotiroidismo, IR, miocarditis, enf pulmonar avanzada. Fármacos : diuréticos que depletan potasio, verapamilo, amiodarona

7 Diagnóstico de laboratorio Niveles digoxina: sirven para confirmar su presencia, pero los valores comprobados en la primeras 8 hrs no predicen si la dosis ingerida es toxica o no. Niveles digoxina: sirven para confirmar su presencia, pero los valores comprobados en la primeras 8 hrs no predicen si la dosis ingerida es toxica o no. Electrocardiograma y monitorización cardiaca: se busca taqui y bradiarritmias, extrasístoles ventriculares, taquicardia auriculares paroxísticas con bloqueo AV. Electrocardiograma y monitorización cardiaca: se busca taqui y bradiarritmias, extrasístoles ventriculares, taquicardia auriculares paroxísticas con bloqueo AV. No confundir con efecto digitálico en EKG: QT invertido, PR prolongado. No confundir con efecto digitálico en EKG: QT invertido, PR prolongado. Exámenes sanguíneos: Na, K, Ca, creatinina, N ureico, gases arteriales si sospecha hipoxemia. Exámenes sanguíneos: Na, K, Ca, creatinina, N ureico, gases arteriales si sospecha hipoxemia.

8 Tratamiento de la intoxicación por digitálicos Medidas generales Preservar vía aérea permeable, atender F.respiratoria, oxigenación y F. cardiovascular (usar maniobras de reanimación cardiorespiratoria). Preservar vía aérea permeable, atender F.respiratoria, oxigenación y F. cardiovascular (usar maniobras de reanimación cardiorespiratoria). Descontaminación del TGI Lavado gástrico con sonda nasogastrica en las primeras 4 hrs postingesta. Lavado gástrico con sonda nasogastrica en las primeras 4 hrs postingesta. Administrar carbon activado 1-2 gr/ kg cada 4 a 6 hrs, alternando con leche magnesia 15 a 30 ml. Administrar carbon activado 1-2 gr/ kg cada 4 a 6 hrs, alternando con leche magnesia 15 a 30 ml. Colestiramina : resina no absorbible, previene la absorción de digoxina (uso no habitual), 4 gr c/ 4-6 hrs, máximo 30 gr día. Colestiramina : resina no absorbible, previene la absorción de digoxina (uso no habitual), 4 gr c/ 4-6 hrs, máximo 30 gr día.

9 Tratamiento de la intoxicación por digitálicos Manejo de trastornos del ritmo Bradiarritmias: Atropina mg i.v Bradiarritmias: Atropina mg i.v En caso de fibrilación auricular administrar K a meq/min. En caso de fibrilación auricular administrar K a meq/min. Si hay bloqueo AV, marcapaso transitorio. Si hay bloqueo AV, marcapaso transitorio. Taquiarritmias: Fenitoína Taquiarritmias: Fenitoína - dosis carga 15 mg/kg i.v sin pasar de 0.5 mg/kg/min. - dosis carga 15 mg/kg i.v sin pasar de 0.5 mg/kg/min. - dosis mantenimiento adulto 2mg/kg cada 12 hrs. - dosis mantenimiento adulto 2mg/kg cada 12 hrs. - dosis mantenimiento adulto 2mg/kg cada 8 hrs. - dosis mantenimiento adulto 2mg/kg cada 8 hrs. Lidocaína 1-3 mg/kg i.v ( repetir en 20 min), manteniendo Lidocaína 1-3 mg/kg i.v ( repetir en 20 min), manteniendo mcg/kg/min infusión i.v contínua mcg/kg/min infusión i.v contínua.

10 Tratamiento de la intoxicación por digitálicos Fragmentos de anticuerpos específicos a Digoxina (FAB) Severas disrritmias ventriculares. Severas disrritmias ventriculares. Bradiarritmias progresivas que no responden a atropina. Bradiarritmias progresivas que no responden a atropina. Concentraciones de K > 5 mg/L. Concentraciones de K > 5 mg/L. Rápida aparición de síntomas cardiacos o GI y una ascendente concentración de K. Rápida aparición de síntomas cardiacos o GI y una ascendente concentración de K. Concentración plasmática de digoxina > 15 mg/L. Concentración plasmática de digoxina > 15 mg/L. Ingestiones de digoxina > 10 mg en adulto, y > 4 mg en niños. Ingestiones de digoxina > 10 mg en adulto, y > 4 mg en niños. 40 mg d Digibind ® (1 frasco) neutralizan a 0.6 mg de digoxina. 40 mg d Digibind ® (1 frasco) neutralizan a 0.6 mg de digoxina.

11 Cálculo dosis Digibind ® basado en la cantidad de digoxina ingerida D. ingerida( mg) D. corporal estimada (mg) Digibind ® (mg) N º frascos * Conociendo la cantidad ingerida, se multiplica por 80% lo que corresponde a la BD oral de la droga.

12 Cálculo de dosis requerida Otra manera: Distribución corporal total (mg) = Conc.sérica (ng/ml) x 5.6L/kg x peso(kg) Distribución corporal total (mg) = Conc.sérica (ng/ml) x 5.6L/kg x peso(kg) Luego, dividirla por 0.6 mg lo que dará el nº de frascos de Digibind ® Luego, dividirla por 0.6 mg lo que dará el nº de frascos de Digibind ® 40 mg a usar. 40 mg a usar. Si no es posible determinar cantidad de droga ingerida ni las concentraciones séricas de esta, se pueden usar de manera empírica frascos de Digibind ® Si no es posible determinar cantidad de droga ingerida ni las concentraciones séricas de esta, se pueden usar de manera empírica frascos de Digibind ®

13 Pronóstico y criterios de remisión Pronóstico Pronóstico Los factores de mal pronóstico como vejez, niveles sanguíneos digoxina > 15 ng/ml e hipercalemia, pueden aumentar la mortalidad si no se tratan con FAB. Los factores de mal pronóstico como vejez, niveles sanguíneos digoxina > 15 ng/ml e hipercalemia, pueden aumentar la mortalidad si no se tratan con FAB. Criterio de admisión Criterio de admisión Deberán ser monitorizado por hrs para detectar arritmias Deberán ser monitorizado por hrs para detectar arritmias - adulto con ingestión > 3 mg o niño > 0.07 mg/kg. - adulto con ingestión > 3 mg o niño > 0.07 mg/kg. - paciente con sobredosis con síntomas no cardiacas y/o - paciente con sobredosis con síntomas no cardiacas y/o cardiacos. cardiacos. - paciente cardiópata e instinto suicida. - paciente cardiópata e instinto suicida.

14 Pronóstico y criterios de remisión Criterio de remisión Criterio de remisión Todo paciente con alteraciones en el EKG y/ factores de mal pronóstico debe ser remitido a UCI donde se disponga de antiarrítmicos y fragmentos FAB. Todo paciente con alteraciones en el EKG y/ factores de mal pronóstico debe ser remitido a UCI donde se disponga de antiarrítmicos y fragmentos FAB. Previamente deben haberse practicado las medidas generales y la descontaminación del TGI. Previamente deben haberse practicado las medidas generales y la descontaminación del TGI. Criterio de salida Criterio de salida Asintomático durante el período de observación y bajo riesgo suicida en caso que corresponda. Asintomático durante el período de observación y bajo riesgo suicida en caso que corresponda.

15 Caso Clínico Niña de 6 meses de edad, que experimenta taquicardia persistente y aumento de Cr sérica de 2.1 a 3.3 mg/dl (valor normal mg/dl) luego de una cirugia cardiaca. Niña de 6 meses de edad, que experimenta taquicardia persistente y aumento de Cr sérica de 2.1 a 3.3 mg/dl (valor normal mg/dl) luego de una cirugia cardiaca. Recibió 3 dosis de Digoxina i.v (0.16 mg, 0.08 mg, and 0.08 mg). Recibió 3 dosis de Digoxina i.v (0.16 mg, 0.08 mg, and 0.08 mg). 24 hrs luego de iniciada la administración de Digoxina, la paciente no experimenta mejoria en la taquicardia presentada y los niveles de Cr sérica siguen en aumento a 4.9 mg/dl. 24 hrs luego de iniciada la administración de Digoxina, la paciente no experimenta mejoria en la taquicardia presentada y los niveles de Cr sérica siguen en aumento a 4.9 mg/dl. K+ sérico elevado de 7.8 mmol/L, desarrollando una taquicardia AV. K+ sérico elevado de 7.8 mmol/L, desarrollando una taquicardia AV. Digoxinemia de 3.4 ng/ml Digoxinemia de 3.4 ng/ml Se inició administración de Se inició administración de Digibind ® en bolus i.v a una dosis de 14.2 mg, y 15min. después, la taquicardia AV se había controlado y los niveles de k+ se normalizaron a 4.5 mmol/L Los autores proponen que los niveles toxicos de digoxina se debieron a la rápida administración de los 0.16 mg de digoxina seguidos de las otras dosis en paciente con una falla renal.

16 En un estudio que involucró a 29 pacientes pediátricos con intoxicación digitálica severa, el bloqueo AV fue el signo más común de toxicidad, ocurriendo en un 76 % de los pacientes. En un estudio que involucró a 29 pacientes pediátricos con intoxicación digitálica severa, el bloqueo AV fue el signo más común de toxicidad, ocurriendo en un 76 % de los pacientes. Niños Niños Niños menores de 10 años: Digitalización rápida (24-36 horas) en casos de urgencia mg/kg a intervalos adecuados hasta obtener la compensación (generalmente basta con 2-4 dosis). Niños menores de 10 años: Digitalización rápida (24-36 horas) en casos de urgencia mg/kg a intervalos adecuados hasta obtener la compensación (generalmente basta con 2-4 dosis). Tratamiento de mantenimiento: mg/kg diarios por vía oral. Se deberá efectuar un examen de control al cabo de unos días y adaptar la dosis en caso necesario. Tratamiento de mantenimiento: mg/kg diarios por vía oral. Se deberá efectuar un examen de control al cabo de unos días y adaptar la dosis en caso necesario.


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