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Hospital Universitario Austral Emergentologìa Año - 2010 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Dr. Jorge Alberto Bilbao.

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1 Hospital Universitario Austral Emergentologìa Año TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Dr. Jorge Alberto Bilbao

2 Tromboembolismo de pulmón Objetivos: 1-Problemática del TEP 2-Factores de riesgo para TVP-TEP, concepto de trombofilia 3-Sospecha clínica de TEP en la guardia -Signos y Síntomas 4-Importancia de los distintos métodos diagnósticos -ECG, Rx de tórax, gases en sangre arterial, Dímero D, Troponina T, Ecocardiograma, TAC de tórax helicoidal, centellograma pulmonar. 5-Tratamiento anticoagulante con Heparina sódica y heparina de bajo peso molecular, Trombolíticos cuando y como, dosis, riesgos 6-Filtro en vena cava inferior ¿cuándo ?

3 Consideraciones TVP-TEP 1- En USA se presentan /a TVP. 2- De ellas presentan TEP. 3- El TEP es responsable de muertes/por año 4-El 79% de los pacientes con TEP tienen TVP 5-El 50% de las TVP tienen TEP asociado 6-Existe un episodio de TVP/TEP por cada 1000 pacientes admitidos en un hospital

4 TEP Conceptos TEP Conceptos Concepto : Enfermedad tromboembólica. 50 % TVP cursan con TEP. Mortalidad a- ICPER : 17.5 % a 90 días. b- PIOPED : 15 % a 90 días. c- MEDICARE : a 30 días % ( Hombres ) vs % ( Mujeres ) 16.1 % ( Negros ) vs % ( Blancos ) D-Hipoquinesia Ventricular Derecha por ECO y TA normal : triplica la tasa muerte E-En shock cardiogénico 5% y la mortalidad > 90%

5 Tríada de Virchow 1- Estasis venosa. 2- Pared vascular. 3- Anomalías sangre.

6 Pared vascular 1- Trauma. 2- Quemaduras. 3- cirugía MI. 4- Varices. 5- Sepsis. 6- Síndrome post-trombótico.

7 Estasis venosa 1- Inmobilización. 2- Postoperatorio. 3- Postparto. 4- Embarazo.

8 Anomalías sangre 1- Postoperatorio. 2- Embarazo. 3- Anticonceptivos 4- Cancer. 5- Síndrome nefrótico. 6- Trauma-quemaduras. 7- Infecciones. 8- Trombofilias.

9 Grupos de riesgo trauma y cirugía para TVP / TEP 1- Injuria médula espinal : 80 a 75 %. 2- Artroplastia rodilla. 3- Amputación MI. 4- Cirugía/artroplastia cadera. 5- Fractura MI. 6- Prostatectomía a cielo abierto. 7- Cirugía general abdomen. 8- Cirugía ginecológica. 9- Transplante renal. 10- Cirugía tórax no-cardíaca. 11- Neurocirugía. 12- Cirugía abierta meniscos 20 a 25 %.

10 ESTRATIFICACION DE RIESGO PARA TROMBOSIS VENOSA I: BAJO: cirugía no complicada en pacientes <40 a. sin factores de riesgo. I: BAJO: cirugía no complicada en pacientes <40 a. sin factores de riesgo. II: INTERMEDIO: cirugía mayor en pacientes >40 a. sin factores de riesgo. II: INTERMEDIO: cirugía mayor en pacientes >40 a. sin factores de riesgo. III: ALTO: cirugía mayor en pacientes >40 años con factores de riesgo o IAM. III: ALTO: cirugía mayor en pacientes >40 años con factores de riesgo o IAM. IV: MUY ALTO: cir.>, >40años +TEP -TVP previo o Ca o Cx.ort o Fractura cad o ACV o injuria medular espinal. IV: MUY ALTO: cir.>, >40años +TEP -TVP previo o Ca o Cx.ort o Fractura cad o ACV o injuria medular espinal.

11 Consideraciones TVP-TEP ¿Cuàl es el origen de los trombos? Venas profundas de los miembros inferiores Pelvis Vena cava inferior Vena renales Venas de miembros superiores Catèteres centrales Corazòn derecho

12 Trombofilia Condición hereditaria o adquirida asociada a excesiva tendencia para trombosis arterial y venosa

13 Fisiopatogenia trombofilia 1- Factores procoagulantes a- Aumento No. o función plaquetaria. b- Aumento factores coagulación. c- Disminución actividad inh. fisiológicos. 2- Disminución actividad fibrinolítica a- Disminución activación plasminógeno. b- Incremento inhibidores fibrinólisis. c- Disfribinogenemias.

14 Factores de riesgo genético TVP Factor riesgo % población % pacientes Factor riesgo % población % pacientes general trombosis general trombosis Déficit proteína C Déficit proteína S ? Déficit AT III Factor V leyden (*) 5 20 Protrombina 20210A 2 6 Factor VIII (>1500 UI/L) Homocisteína (>18.5 umol/L) 5 10

15 Tromboembolismo pulmonar Diagnóstico

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17 Diagnóstico Sospecha Clinica Laboratorio Gases en sangre arterial, dimero D, troponina T o I, Peptido natirurètico atrial Imágenes Rx de tórax Ecocardiograma Doppler TAC helicoidal Centellograma pulmonar Arteriografía pulmonar Doppler venoso de miembros inferiores SWAN GANZ?

18 Modified Wells criteria: clinical assessment for pulmonary embolism Síntomas de TVP 3.0 puntos TEP es el diagnóstico más probable 3.0 puntos FC > puntos Postración mayor a 3 días o Cx en las 4 últimas semanas 1.5 puntos TVP/TEP previos1.5 puntos Hemoptisis1.0 puntos Cancer1.0 puntos SUMAR LOS PUNTOS TEP probable > 4.0 pts TEP poco probable 4.0 pts JAMA 2006; 295:172.

19 Para pacientes en el servicio de emergencia La regla todo negativo Edad >50: NO FC >100: NO SaO2 <94%: NO Edema unilateral: NO TEP/TVP previo:NO anticonceptivos: NO Solo el 1.4% de los pacientes clasificados como muy bajo riesgo desarrollaron tvp/tep a 90 días. Población de muy bajo riesgo Thromb Haemost 2004; 2:

20 ¡¡ No usar Dímero D La sospecha clínica de TEP es alta. La sospecha clínica de TEP es alta. Postoperaorio menos de 7 días. Postoperaorio menos de 7 días. En pacientes con infecciones, embarazadas, ancianos, internados o con neoplasias diseminadas baja el nivel predictivo negativo, En pacientes con infecciones, embarazadas, ancianos, internados o con neoplasias diseminadas baja el nivel predictivo negativo,

21 Disnea 73% Disnea 73% Dolor pleurítico 66%. Dolor pleurítico 66%. Tos 37% Tos 37% Edema en MI 28% Edema en MI 28% Dolor en MINF 13% Dolor en MINF 13% Palpitaciones 10% Palpitaciones 10% Sibilancias 9% Sibilancias 9% Angor 4% Angor 4% Taquipnea 70 % Taquipnea 70 % Taquicardia 30% Taquicardia 30% 4° ruido 24% 4° ruido 24% Aumento de 2do ruido pulmonar 23% Aumento de 2do ruido pulmonar 23% Hemoptisis 13% Hemoptisis 13% Fiebre 7% Fiebre 7% Signo de Homans 4% Signo de Homans 4% Cianosis 1% Cianosis 1% SintomasSignos Tromboembolismo pulmonar

22 Forma de presentación 1-Sindrome de hemorragia pulmonar y/o infarto (puntada de costado, disnea, hemoptisis) 59% 2-Cor Pulmonar agudo (disnea, sincope y colapso circulatorio) 8% 3-Disnea aislada 22% (es el cuadro que menos sugiere TEP)

23 Rx de tórax : Disnea, hipoxemia, en paciente de 75 años operado de cadera hace 15 días

24 Rx de tórax : Disnea, hipoxemia grave, en paciente 35 años con neumonìa bilateral con TVP en miembro inferior derecho

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27 ECG (INGRESO)

28 ECG: S1 Q3 T3 (evoluciòn)

29 Tromboembolismo pulmonar Dimero D ( alto valor predictivo negativo > del 95% Troponina T o I ( sensibilidad 30 y 50%) (Pronóstico en ausencia de enfermedad coronaria) Gases en sangre arterial ( Hipocapnia, Hipoxemia y aumento del gradiente A-a)

30 Ecocardiograma: -Ecocardiograma: - Trombos en cavidades derechas -Cavidades derechas dilatadas -VD con disfunción sistólica leve a severa -Movimiento aplanado del septum interventricular -Abombamiento del septum interauricular a la izq -Vena Cava Inferior dilatada sin colapso inspiratorio Doppler cardíaco: -Insuficiencia Tricuspídea, - Hipertensión pulmonar sistólica > de mmhg. Tromboembolismo pulmonar

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32 TEP MASIVO Definición -Clínica: Shock con inestabilidad hemodinámica (Hipotensión arterial TAS menor a 90mmHg) y/o uso de vasopresores. TEP SUBMASIVO Compromiso del ventrículo derecho sin descompensación hemodinámica

33 Tromboembolismo pulmonar Centellograma Pulmonar ventilación/perfusión El TEP produce un defecto de perfusión triangular con la base hacia la pleura en áreas que ventilan normalmente. Se informa: Normal, baja, intermedia, alta probabilidad

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35 TC helicoidal de tórax: - TC helicoidal de tórax: Defecto de perfusión en tronco de arteria pulmonar y arterias lobares bilaterales Tromboembolismo pulmonar

36 ANGIOGRAFÍA-TAC Helicoidal Imágenes de embolia: Defecto de llenamiento endoarterial. Amputación brusca de rama arterial.

37 Angiografía pulmonar Diagnóstica Terapeútica Fragmentación mecánica de los trombos con catéter Trombolisis local Tromboembolismo pulmonar

38 Arteriografía pulmonar diagnóstica Arteriografía pulmonar diagnóstica ¿Cuándo ? 1- Centellograma pulmonar (V/Q) de alta probabilidad con baja sospecha clínica y estudio para TVP negativo 2- Centellograma pulmonar (V/Q) de baja probabilidad o intermedia con alta sospecha clínica y estudio para TVP negativo 3-Paciente de terapia intensiva y estudio para TVP negativo

39 Tromboembolismo pulmonar Tratamiento Tratamiento

40 UPTodate 2008

41 Tromboembolismo pulmonar Heparina sódica endovenosa Llevar el KPTT 1.5 a 2.5 veces x control (45-75 segundos) Dosis de carga 80 UI/kg Dosis de mantenimiento: 18/UI/kg Previo control de estudio de la coagulación Previo control de estudio de la coagulación

42 Bates S and Ginsberg J. N Engl J Med 2004;351:

43 Manejo de la Heparina no fraccionada Dosis Inicial 80 U/kg en bolo seguidos de 18 U/kg/h. Preparar 20,000 U in 500 mL = 40 U/mL. Si Control de Kptt en 6 horas. : < 35 s - 80 U/kg bolo, luego aumentar 4 U/kg/h control Kptt en 6 horas 35–45 s - 40 U/kg bolo, luego aumentar 2 U/kg/h control Kptt en 6 horas. 46–70 s - No cambios control Kptt en 6 horas, hasta 48 horas de estabilidad 71–90 s - Bajar 2 U/kg/h control Kptt en 6 horas > 90 s - Suspender bomba 1 h, bajar 3 U/kg/h control Kptt en 6 horas

44 Heparina de bajo peso molecular en TVP - TEP 1- Dalteparine ( Ligofragmin ). 1- Dalteparine ( Ligofragmin ). 120 UI. / kg. / 12 hs SC. 2- Enoxaparine ( Clexane ). 1 mg. / kg. / 12 hs. SC. 3 - Nadroparine ( Fraxiparine ). < 55 kg. : UI. / 12 hs. SC kg. : UI. / 12 hs. SC. > 80 kg. : UI. / 12 hs. SC. No deben indicarse en el TEP con compromiso hemodinámico

45 Fluídos: -Juiciosa expansión ( ml SF) Drogas vasoactivas: Noradrenalina Dopamina Adrenalina Dobutamina Milrinona MANEJO HEMODINAMICO

46 Reviews: Chest 2002; 121: Fisiopatologìa de la falla del ventrìculo derecho en el TEP

47 Indicaciones 1- TEP y descompensación hemodinámica 2- Signos ecocardiográficos de trombos en VD ? 3- Hipoquinesia y dilatación del ventrículo derecho sin decompensación hemodinámica ?TROMBOLISIS

48 Trombolisis en TVP - TEP Regímenes aprobados por FDA 1- Estreptoquinasa Bolo UI + Infusión UI / hora por 24 hs. 2- Uroquinasa Bolo UI/kg. + Infusión UI/kg./hora por 12 hs. 3- Activador tisular del plasminógeno Infusión 100 mg. en 2 horas. (Ventana de tiempo terapéutico 14 días)

49 Indicaciones a)Ante la contraindicación de Trombolíticos b) Ante la falla de los mismos -Extracción -Fragmentación -Succión -Infusión directa en el trombo de trombolíticos uroquinasa UI Tpa 20 a 30 mg EMBOLECTOMIA POR CATETER

50 Indicaciones -Falla en la anticoagulación -Contraindicación en la anticoagulación -Incapacidad de tolerar un nuevo evento embólico Otras indicaciones -Post embolectomía quirúrgica -Extensa trombosis residual -Politrauma con alto riesgo de TVP e incapacidad de adecuada profilaxis FILTROS EN VENA CAVA EN EL TEP

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52 Contraindicaciónes de filtro en VCI -Coagulopatía severa. -Trombo obstructivo en la vena cava. - Embolización séptica -Cancer Metastásico

53 No indicación en su uo. -Considerar en TEP masivo con hipotension refractaria.

54 -TEP masivo e hipotensión arterial refractaria. -Embolo atrapado o en transito en aurícula, ventrículo derecho o en formen oval. El prónostico lo marca el paro cardíaco previo a la cirugía EMBOLECTOMIA QUIRURGICA

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