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Respiración intercambio de O2 y CO2 entre organismos y ambiente. Respiración intercambio de O2 y CO2 entre organismos y ambiente. 1.Ventilación: intercambio.

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2 Respiración intercambio de O2 y CO2 entre organismos y ambiente. Respiración intercambio de O2 y CO2 entre organismos y ambiente. 1.Ventilación: intercambio de gases entre la atmosfera y el ambiente 2.Perfusión: flujo de sangre venosa mixta a traves del pulmón y retorno de sangre arterial. 3.Intercambio gaseoso: transferencia de O2 y CO2 a traves de la membrana alveolo capilar. 4.Transporte de gases y captación 5.Regulación ventilación: control acido base, aumento o disminución de la ventilacion.

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4 Pulmón previamente sano: PaO 2 menor de 60 mm Hg. y/o PaCO 2 mayor de 49 en ausencia de alcalosis metabólica. En reposo a nivel del mar. Pulmón previamente sano: PaO 2 menor de 60 mm Hg. y/o PaCO 2 mayor de 49 en ausencia de alcalosis metabólica. En reposo a nivel del mar. Relación PaO 2 /FiO 2 menor de 300 Relación PaO 2 /FiO 2 menor de 300 Requiere de la medición de gases en sangre arterial. Requiere de la medición de gases en sangre arterial.

5 Clasificación de la IR Velocidad de instalación: Velocidad de instalación:Aguda Aguda sobre crónica Crónica Alteración gasométrica: Alteración gasométrica:GlobalParcial

6 Causas de IR Encéfalo Médula espinal Neuromuscular Tórax y pleura Vía aérea superior Cardiovascular Parenquima pulmonar

7 condiciondefinicionEj. clinicoAlt. laboratorio Fallo respiratorioAlt. En la captación de O2, eliminacion de CO2 o ambas Asma severo Epoc reagudizado SDRA PaCo2 50 mmHG o > PaO2 50 mmHg o < Fallo TO2Limitación en la entrega de O2 a los tejidos,no se logra mantener el metabolismo aeróbico Anemia Intox. Con Monóxido(CO) Shock cardiogénico PVO2 <40 mmhg (Presión venosa mixta de o2) Acidosis láctica Fallo EO2Incapacidad de las células de extraer O2 de la sangre y su uso para el metabolismo aeróbico Intox. Cianuro Shock distributivo PVO2 > 40 mmHG Acidosis láctica

8 Causas de IR Falla intercambiador Falla intercambiador Agudas: Agudas:SDRAEPANeumoníaTEPAtelectasia Crisis asmática Derrame pleural masivo Hemorragia alveolar Neumotórax extenso Crónicas: Crónicas:LCFA Fibrosis Pulmonar Falla Primaria de Bomba Falla Primaria de Bomba Agudas: Agudas: Sobredosis de sedantes AVE TEC, TRQM PoliomielitisGuillain-Barré Miatenia Gravis Porfiria Torax Volante K +, PO 4, Mg K +, PO 4, Mg Crónicas: Crónicas:ToracopplastiaCifoescoliosis Apnea del sueño ELA

9 Intoxicación por CO correlación entre la CarboxiHB y síntomas Tratamiento Aporte de oxigeno con la FIO2 (MASCARA CON RESERVORIO) Casos extremos: cámara hiperbárica

10 Causas de hipoxia Hipoxémica Hipoxémica Insuficiencia respiratoria aguda o crónica Circulatoria CirculatoriaShock Anémica Anémica Anemia, intoxicación por CO Disóxica Disóxica Shock, intoxicación por cianuro

11 Causas de hipoxemia Factores intrapulmonares: Factores intrapulmonares: Difusión alveolocapilar de O 2 Cortocircuito (shunt) Relaciones ventilación/perfusión (VA/Q) Ventilación Factores extrapulmonares: Factores extrapulmonares: Presión inspiratoria de O 2 Ventilación Gasto cardiaco

12 Limitación de la difusión De dudosa relevancia clínica De dudosa relevancia clínica Responde a la administración de O 2 Responde a la administración de O 2 Gradiente alveolo-arterial de O 2 elevada Gradiente alveolo-arterial de O 2 elevada G(A-a)O 2 = PAO 2 – PaO 2 > 20 PAO 2 = (Pb – P H 2 O ) FiO 2 – PaCO 2 /R Fibrosis pulmonar Fibrosis pulmonar

13 Desequilibrio VA/Q Mecanismo más frecuente Mecanismo más frecuente Responde a la administración de O 2 Responde a la administración de O 2 Gradiente alveolo-arterial elevada Gradiente alveolo-arterial elevada PaCO 2 normal, elevada o disminuida PaCO 2 normal, elevada o disminuida EPOC, TEP EPOC, TEP

14 Cortocircuito o Shunt Sangre no ventilada Sangre no ventilada No responde a oxígeno No responde a oxígeno G(A-a)O 2 muy elevada G(A-a)O 2 muy elevada Neumonía, SDRA, EPA Neumonía, SDRA, EPA

15 Causas de hipercapnia Hipoventilación alveolar Hipoventilación alveolar Desequilibrio de las relaciones VA/Q Desequilibrio de las relaciones VA/Q

16 Causas de hipoxemia e hipercapnia: Diagnóstico diferencial PaO 2 PaCO 2 G(A – a)O 2 VADifusiónShuntVA/Q

17 Manifestaciones clínicas de Hipoxemia e hipercapnia Hipoxemia: Hipoxemia: Compromiso de conciencia Cambios de personalidad Confusión, ansiedad Convulsiones coma Taquicardia, bradicardia Hiper o hipotensión Arritmias Isquemia miocardica Taquipnea cianosis Hipercapnia: Hipercapnia: Compromiso de conciencia Cefalea Confusión sopor Coma, convulsiones AsterixisMioclonías Edema papilar HipotensiónArritmias

18 SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO Paradigma de la IR aguda

19 SDRA

20 Definición Injuria pulmonar agudaSDRA PaO 2 /FiO 2 < 300< 200 Infiltrados Bilateralessisi PCP< 18 mmHg< 18 mmHg

21 Causas de SDRA Sepsis Sepsis Aspiración Aspiración Neumonía Neumonía Intoxicación Intoxicación Ahogamiento Ahogamiento Inhalación de tóxicos Inhalación de tóxicos Quemaduras extensas Quemaduras extensas Contusión pulmonar Contusión pulmonar Tranfusiones Tranfusiones Embolía grasa Embolía grasa Obstrucción vía aérea sup. Obstrucción vía aérea sup. Transplante Transplante Drogas Drogas Revascularización miocardica Revascularización miocardica Pancreatitis Pancreatitis Neumonía eosinofila Neumonía eosinofila BOOP BOOP TBC miliar TBC miliar

22 Fisiopatología del SDRA Injuria pulmonar o extrapulmonar Daño epitelial Daño endotelial Proliferación celular Shunt celular Edema Shunt líquido Vasoconstricción. HTp CRF y distensibilidad Pérdida de vasoconstricción hipóxica Hipoxemia

23 Mecanismos de hipoxemia Pulmonares: Pulmonares: Shunt: Edema, colapso, consolidación V/Q: Hipoventilación, pérdida de la vasoconstricción hipóxica, trombosis, sobredistensión alveolar, remodelación pulmonar tardia Extrapulmonares: Extrapulmonares: SVO 2 baja. Cortocircuito extrapulmonar

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25 Mecanismos de perpetuación del SDRA Foco inicial no controlado Foco inicial no controlado Traslocación bacteriana. FOM Traslocación bacteriana. FOM Infecciones nosocomiales Infecciones nosocomiales Síndrome fibroproliferativo del SDRA Síndrome fibroproliferativo del SDRA Daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica Daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica

26 SEPSISSRIS Secuestro de PMNn Activación/adhesión de PMNn Migración de PMNn (quimiotaxis) Activación/liberación de enzimas y oxidantes Daño endotelial y epitelial SDRA

27 Tratamiento del SDRA De la enfermedad causal: De la enfermedad causal: Buen pronóstico Embolia grasa Contusión pulmonar Sobredosis de drogas Edema pulmonar neurológico

28 Tratamiento farmacológico Estabilización hemodinámica Estabilización hemodinámica Oxigeno Oxigeno Balance hídrico negativo Balance hídrico negativo Corticoides?? Corticoides?? Oxido nitrico Oxido nitrico Prostaciclina Prostaciclina AINE AINE Antagonistas de leucotrienos Antagonistas de leucotrienos

29 EPOC + ICC

30 EPOC + INFECCION RESP.

31 Causas de la exacerbación aguda de la EPOC Infecciosa Infecciosa Alergia Alergia Inhalación de tóxicos Inhalación de tóxicos Abandono del tratamiento Abandono del tratamiento Aumento en la producción de moco Aumento en la producción de moco Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca TEP TEP Sedantes Sedantes

32 Progresión de la EPOC Injuria Tabaco, polución Clearence mucociliar Colonización bacteriana Mediadores bacterianos Daño vía aérea Respuesta inflamatoria PMN citoquinas

33 Factores pronósticos en IR crónica Persistencia de hábito tabáquico Persistencia de hábito tabáquico Cor Pulmonale: Cor Pulmonale:HipoxemiaAcidosisPolicitemia Pérdida del lecho vascular pulmonar VEF 1 VEF 1 Comorbilidad Comorbilidad

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36 Indicaciones de oxigenoterapia en IR crónica Paciente con EPOC estable con PaO 2 basal < 55 mm Hg en dos ocasiones por un periodo de 4 semanas. Paciente con EPOC estable con PaO 2 basal < 55 mm Hg en dos ocasiones por un periodo de 4 semanas. Paciente EPOC con PaO 2 entre 55 y 59 asociado a: Paciente EPOC con PaO 2 entre 55 y 59 asociado a: Hipertensión pulmonar Hematocrito > 55% Sobrecarga ventricular derecha Cor Pulmonale Arritmias IR no EPOC con PaO 2 < 60 mm Hg IR no EPOC con PaO 2 < 60 mm Hg

37 RELACIÓN FIO 2 Y FLUJO DE O 2 EN LOS DIFERENTES SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA FiO 2 Flujo O 2 24% 1 l/min 28% 2 l/min 32% 3 l/min 36% 4 l/min 40% 5 l/min 44% 6 l/min 40% 5-6 l/min 50% 6-7 l/min 60% 7-8 l/min SISTEMAS DE ALTO FLUJO Máscara Venturi Cánula nasal Máscara de O 2 Máscara-Reservorio Con reventilación Sin reventilación SISTEMAS DE BAJO FLUJO 25% 3 l/min 26% 4 l/min 28% 5 l/min 30% 7 l/min 35% 10 l/min 40% 12 l/min 50% 15 l/min 60-80% l/min > 80% l/min

38 Intubación Intubación Fin=asegurar la vía aérea permeable Fin=asegurar la vía aérea permeable 30% dificultad en la intubación 96% ET 30% dificultad en la intubación 96% ET Sólo 1% requiere cricotiroidectomía 4% NT Sólo 1% requiere cricotiroidectomía 4% NT Regla 7 P Regla 7 P Preparación:10minutos antes intubación Preparación:10minutos antes intubación Preoxigenación 5 minutes antes Preoxigenación 5 minutes antes Pretratamiento 3 minutes antes Pretratamiento 3 minutes antes Paralisis con inducción Paralisis con inducción Protección 30 seconds posterior Protección 30 seconds posterior Posición 45 seconds después Posición 45 seconds después Post-intubación manejo 60 seconds post induction Post-intubación manejo 60 seconds post induction

39 Causas de ingreso ARM: -IRA 66% SDRA,ICC,NPT,Sepsis,complics.cx, Trauma -IRA 66% SDRA,ICC,NPT,Sepsis,complics.cx, Trauma Coma 15% Coma 15% Exacerbación Epoc 13% Exacerbación Epoc 13% Enfs.NM5% Enfs.NM5% *ESFUERZO Inspiratorio en IRA puede aumentar 4-6 veces *ESFUERZO Inspiratorio en IRA puede aumentar 4-6 veces Su valor normalfatiga músculos inspiratorios+Injuria Pulmonar Su valor normalfatiga músculos inspiratorios+Injuria Pulmonar Objetivos= disminuir trabajo respiratorio Objetivos= disminuir trabajo respiratorio revertir hipoxemia y/o acidosis resp. revertir hipoxemia y/o acidosis resp. progresiva progresiva

40 Complicaciones ARM Dism. Output cardíaco Dism. Output cardíaco Barotrauma Barotrauma Injuria pul. Asoc ARM Injuria pul. Asoc ARM Aumento PIC Aumento PIC NPT asocARM NPT asocARM

41 Pequeño Neumotorax

42 Gran Neumotorax

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