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La práctica clínica basada en las evidencias científicas El control del asma CASO CLÍNICO.

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1 La práctica clínica basada en las evidencias científicas El control del asma CASO CLÍNICO

2 Esquema Desarrollo del caso Cuestiones planteadas Respuestas a las cuestiones Aplicación de la evidencia

3 Cuestiones 1.¿Qué ajuste terapéutico recomendaría según las guías clínicas? 2.¿Cómo calificaría la gravedad y el control del asma en esta paciente? 3.¿Cómo clasificaría el asma de esta paciente? 4.¿Cómo clasificaría el grado de control del asma de esta paciente? 5.¿Considera que esta clasificación es útil como base en la toma de decisiones terapéuticas? 6.¿Cuál de las siguientes medidas cree que está validada para determinar el control clínico del asma en esta paciente? 7.Según el ACT, la puntuación de un asma mal controlado es... 8.¿Es el aumento en las dosis de β 2 agonistas un factor de riesgo para asma fatal?

4 9.¿Cuál es la causa más probable de exacerbación de esta paciente? 10.¿Qué actitud adoptaría? 11. Según las guías clínicas, la combinación corticoide inhalado-β 2 de acción prolongada es el tratamiento de elección en el asma… 12.¿Cuál de los siguientes es un biomarcador de utilidad en el control clínico del asma? 13.¿Estaría indicado un tratamiento con inmunoterapia en esta paciente? 14.¿Cómo calificaría la gravedad y el control del asma en esta paciente? 15.¿Cuál sería la actitud terapéutica que se debe seguir? 16.¿Estaría indicado un tratamiento con inmunoterapia en esta paciente? Cuestiones

5 El control del asma CASO CLÍNICO

6 Presentación clínica Mujer de 41 años, no fumadora, diagnosticada de asma desde la infancia No refiere historia atópica Periodos de tiempo asintomáticos Sintomatología frecuente en los últimos dos años (despertares nocturnos, tos, ruidos…) Valores de PEF < 68% Tratamiento habitual –Fluticasona, 250 μg/12 horas –Salbutamol de rescate

7 Visita no programada a la consulta de Neumología Refiere diez días con aumento de síntomas, que se hacen diarios y con despertares nocturnos (dos veces en este tiempo) Utilización de salbutamol (3-4 veces/día/10 días) FEV 1 : ml- 68% Puntuación test control asma (ACT): 16 FENO: 34 ppm Situación actual

8 A.Añadir un antibiótico B.Añadir un antileucotrieno C.Pautar un ciclo de esteroides orales D.No efectuar ningún cambio E.Añadir salmeterol ¿Qué ajuste terapéutico recomendaría según las guías clínicas? 1.ª cuestión planteada

9 A.Añadir un antibiótico B.Añadir un antileucotrieno C.Pautar un ciclo de esteroides orales D.No efectuar ningún cambio E.Añadir salmeterol ¿Qué ajuste terapéutico recomendaría según las guías clínicas? 1.ª cuestión planteada Respuesta correcta E

10 El tratamiento antiinflamatorio con corticoides inhalados es de elección en el asma En el escalón secuencial del tratamiento, las guías plantean añadir un β 2 de larga duración en combinación con el corticoide inhalado Ni CM, Greenstone IR, Ducharme FM. Addition of inhaled long-acting β 2 agonists to inhaled steroids as first line therapy for persistent asthma in steroid-naive adults.Cochrane Database Syst Rev. 2005; (2): CD005307Ni CM, Greenstone IR, Ducharme FM. Aplicación de la evidencia 1.ª cuestión planteada

11 La asociación de β 2 agonistas de acción prolongada es superior a la adición de un antileucotrieno: –Ram FS, Cates CJ, Ducharme FM. Long-acting β 2 agonists versus anti-leukotrienes as add-on therapy to inhaled corticosteroids for chronic asthma.Cochrane Database Syst Rev. 2005; (1): CD En: Cochrane Database Syst Rev. 2006; (4): CD Ram FS, Cates CJ, Ducharme FM.Cochrane Database Syst Rev. 2006; (4): CD Añadir salmeterol es superior a incrementar la dosis de esteroides inhalados –Shrewsbury S, Pyke S, Britton M. Meta-analysis of increased dose of inhaled steroid or addition of salmeterol in symptomatic asthma (MIASMA). BMJ. 2000; 320(7246): Shrewsbury S, Pyke S, Britton M. Aplicación de la evidencia 1.ª cuestión planteada

12 El objetivo del tratamiento del asma es conseguir un buen control o un control óptimo: Los objetivos de control deben ir dirigidos a (www.ginasthma.org):www.ginasthma.org Síntomas Función pulmonar Marcadores biológicos de inflamación Aplicación de la evidencia 1.ª cuestión planteada

13 A.Intermitente B.Persistente moderada C.Persistente grave D.Persistente leve ¿Cómo clasificaría el asma de esta paciente? 2.ª cuestión planteada

14 A.Intermitente B.Persistente moderada C.Persistente grave D.Persistente leve ¿Cómo clasificaría el asma de esta paciente? 2.ª cuestión planteada Respuesta correcta B

15 Los documentos previos de GINA subdividen al asma de acuerdo con la gravedad basándose en el nivel de los síntomas, la limitación al flujo de aire y la variabilidad de la función pulmonar, y la divide en cuatro categorías: intermitentes, leve persistente, moderada persistente y grave persistente La clasificación del asma, basada en la gravedad, es útil de establecer cuando las decisiones se están tomando sobre el manejo en la evaluación inicial de un paciente. Sin embargo, la gravedad del asma implica tanto la gravedad de la enfermedad subyacente como su sensibilidad al tratamiento Aplicación de la evidencia 2.ª cuestión planteada

16 Aplicación de la evidencia 2.ª cuestión planteada Clasificación del asma; gravedad y características clínicas antes del tratamiento IntermitenteModerada persistente Síntomas menos de una vez por semana. Exacerbaciones de corta duración. Síntomas nocturnos no más de dos veces al mes. FEV 1 o PEF > 80% valor predicho. Variabilidad en el PEF o FEV 1 < 20%. Síntomas diarios. Las exacerbaciones afectan la actividad y el sueño. Síntomas nocturnos más de una vez a la semana. Uso diario de inhaladores con 2 agonistas de acción corta. FEV 1 o PEF 60-80% valor predicho. Variabilidad en el PEF o FEV 1 > 30%. Persistente leveGrave persistente Síntomas más de una vez por semana pero menos de una vez al día. Las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño. Síntomas nocturnos más de dos veces por mes. FEV 1 o PEF > 80% valor predicho. Variabilidad en el PEF o FEV 1 > 20-30%. Síntomas diarios. Exacerbaciones frecuentes. Síntomas frecuentes de asma nocturno. Limitación de realizar actividades físiscas. FEV 1 o PEF < 60% valor predicho. Variabilidad en el PEF o FEV 1 > 30%.

17 A.SÍ B.NO ¿Considera que esta clasificación es útil como base en la toma de decisiones terapéuticas? 3.ª cuestión planteada

18 A.SÍ B.NO ¿Considera que esta clasificación es útil como base en la toma de decisiones terapéuticas? 3.ª cuestión planteada Respuesta correcta B

19 La clasificación de la gravedad del asma está basada en la opinión de expertos en vez de en evidencias. No se recomienda como base para tomar las decisiones del tratamiento. Puede conservar su valor como medio para caracterizar a un grupo de pacientes con asma que no están utilizando tratamientos con corticoides inhalados, como para seleccionar a pacientes para su inclusión en un estudio de asma Su limitación principal es su pobre valor para predecir qué tratamiento será requerido y cuál será la respuesta a ese tratamiento. Para este propósito, una evaluación periódica del control del asma es más relevante y útil Aplicación de la evidencia 3.ª cuestión planteada

20 El concepto control del asma se refiere al control de las manifestaciones de la enfermedad. Idealmente, esto se debe aplicar no solamente a las manifestaciones clínicas, sino en los marcadores del laboratorio de la inflamación y las características fisiopatológicas de la enfermedad. Hay evidencia de que reduciendo la inflamación con terapia de control se alcanza control clínico, pero debido al costo y a la carencia en la disposición general de pruebas tales como eosinófilos del esputo, óxido nítrico exhalado y biopsia endobronquial se recomienda que el tratamiento esté dirigido a controlar las características clínicas de la enfermedad, incluyendo pruebas de función pulmonar alteradas. Aplicación de la evidencia 3.ª cuestión planteada

21 A.Prueba de control del asma (Asthma Control Test-ACT) B.Cuestionario de control del asma (ACQ) C.Cuestionario de evaluación de la terapia del asma (ATAQ) D.Todos los anteriores ¿Cuál de las siguientes medidas cree que está validada para determinar el control clínico del asma en esta paciente? 4.ª cuestión planteada

22 A.Prueba de control del asma (Asthma Control Test-ACT) B.Cuestionario de control del asma (ACQ) C.Cuestionario de evaluación de la terapia del asma (ATAQ) D.Todos los anteriores ¿Cuál de las siguientes medidas cree que está validada para determinar el control clínico del asma en esta paciente? 4.ª cuestión planteada

23 Juniper EF, O'Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J. 1999; 14(4): Juniper EF, O'Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Aplicación de la evidencia 4.ª cuestión planteada

24 A.Asma con control total B.Asma con buen control C.Asma con control pobre ¿Cómo clasificaría el grado de control del asma de esta paciente? 5.ª cuestión planteada

25 A.Asma con control total B.Asma con buen control C.Asma con control pobre ¿Cómo clasificaría el grado de control del asma de esta paciente? 5.ª cuestión planteada Respuesta correcta C

26 Aplicación de la evidencia Estudio GOAL (control del asma) 5.ª cuestión planteada Total Control*Well Controlled* (> 2 instances) Daytime symptomsNone 1 Rescure beta-2-agonist useNone< 2 days and < 4 occasions Morning PEF> 80% predicted every day Night-time awakeningNone ExacerbationsNone Emergency department visitsNone Treatment-related adverse eventsNone enforcing change in asthma therapy Table III. Goal Definition of control *Ocurrences per week, maintained for at lesat seven out of eight weeks.

27 Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, et al; GOAL Investigators Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170(8): Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, et al; GOAL Investigators Peters SP, Jones CA, Haselkorn T, Mink DR, Valacer DJ, Weiss ST. Real-world Evaluation of Asthma Control and Treatment (REACT): Findings from a national Web-based survey. J Allergy Clin Immunol. 2007Peters SP, Jones CA, Haselkorn T, Mink DR, Valacer DJ, Weiss ST. Spencer S, Mayer B, Bendall KL, Bateman ED. Validation of a guideline-based composite outcome assessment tool for asthma control. Respir Res. 2007; 8: 26.Spencer S, Mayer B, Bendall KL, Bateman ED. Aplicación de la evidencia Control del asma 5.ª cuestión planteada

28 Aplicación de la evidencia. Clasificación en función de los niveles de control del asma CaracterísticasControlada (todos los siguientes) Parcialmente controlada (Cualquier medida presente en cualquier semana) Sin control Síntomas en el día Ninguna (dos o menos veces por semana) Mas de dos o menos veces!semana Tres o más características del asma parcialmente controlada presente en cualquier semana Limitaciones de las actividadesNingunaAlguna Síntomas nocturnos/se despierta NingunaAlguna Necesidad de tratamiento de rescate Ninguna (dos o menos veces por semana) dos o menos veces por semana Función pulmonar ¿PEF o FEV 1 ? Normal < 80 valor predicho mejor personal (si se sabe) Exacerbaciones NingunaUna o más al año Una en cualquier semana

29 A.< 15 B.< 17 C.< 19 D.< 12 Según el ACT, la puntuación de un asma mal controlado es... 6.ª cuestión planteada

30 A.< 15 B.< 17 C.< 19 D.< 12 Según el ACT, la puntuación de un asma mal controlado es... 6.ª cuestión planteada Respuesta correcta C

31 Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li JT, Marcus P, Murray JJ, Pendergraft TB. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol. 2004; 113(1): Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li JT, Marcus P, Murray JJ, Pendergraft TB. Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED; GOAL Committee. Identifying 'well-controlled' and 'not well- controlled' asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir Med. 2006; 100(4): Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED; GOAL Committee. Aplicación de la evidencia 6.ª cuestión planteada

32 Se realizan visitas clínicas programadas al mes y a los tres meses: –EL ACT, la función pulmonar y la FENO muestran que, con la combinación fluticasona-salmeterol (250/50), el asma de la paciente se encuentra bajo control Al cabo de seis meses acude, de forma no programada, por un cuadro de febrícula, con tos, expectoración mucosa y disnea sibilante. Seguimiento Desarrollo del caso

33 A.Intolerancia a la aspirina B.Infección viral C.Exposición alergénica D.Contaminación ambiental ¿Cuál es la causa más probable de exacerbación de esta paciente? 7.ª cuestión planteada

34 A.Intolerancia a la aspirina B.Infección viral C.Exposición alergénica D.Contaminación ambiental ¿Cuál es la causa más probable de exacerbación de esta paciente? 7.ª cuestión planteada Respuesta correcta C

35 El agravamiento transitorio del asma puede ocurrir como resultado de la exposición de factores de riesgo tales como el ejercicio y los contaminantes del aire, e incluso ciertas condiciones climatológicas, por ejemplo tormentas Un agravamiento prolongado generalmente se debe a las infecciones virales del tracto respiratorio superior (rinovirus y virus respiratorio sincitial) o a la exposición a alérgenos que aumentan la inflamación en las vías aéreas inferiores (inflamación aguda o crónica), que pueden persistir por varios días o incluso semanas Aplicación de la evidencia 7.ª cuestión planteada

36 Tan WC. Viruses in asthma exacerbations. Curr Opin Pulm Med. 2005; 11(1): 21-6Tan WC. Aplicación de la evidencia 7ª cuestión planteada

37 A.SÍ B.NO ¿El aumento en las dosis de β 2 agonistas es un factor de riesgo para asma fatal? 8.ª cuestión planteada

38 A.SÍ B.NO ¿El aumento en las dosis de β 2 agonistas es un factor de riesgo para asma fatal? 8.ª cuestión planteada Respuesta correcta A

39 Un aumento de la utilización de β 2 agonistas y antecedentes de ingresos hospitalarios figuran entre los factores de riesgo de asma fatal o casi fatal Álvarez GG, Schulzer M, Jung D, Fitzgerald JM. A systematic review of risk factors associated with near-fatal and fatal asthma. Can Respir J. 2005; 12(5): Álvarez GG, Schulzer M, Jung D, Fitzgerald JM Aplicación de la evidencia 8.ª cuestión planteada

40 A.Añadir teofilinas orales B.Añadir tiotropio C.Tanda de esteroides orales D.Añadir antileucotrienos ¿Qué actitud adoptaría? 9.ª cuestión planteada

41 ¿Qué actitud adoptaría? 9.ª cuestión planteada Respuesta correcta C A.Añadir teofilinas orales B.Añadir tiotropio C.Tanda de esteroides orales D.Añadir antileucotrienos

42 Una tanda corta de esteroides orales (prednisona mg/día) en las exacerbaciones moderadas o graves facilita la recuperación y disminuye el riesgo de futuras exacerbaciones Rodrigo G, Rodrigo C. Corticosteroids in the emergency department therapy of acute adult asthma: an evidence-based evaluation. Chest. 1999; 116(2): Rodrigo G, Rodrigo C. Rowe BH, Keller JL, Oxman AD. Effectiveness of steroid therapy in acute exacerbations of asthma: a meta-analysis.Am J Emerg Med. 1992; 10(4): Rowe BH, Keller JL, Oxman AD. Aplicación de la evidencia 9.ª cuestión planteada

43 A.Leve persistente B.Moderada persistente C.Grave persistente D.En todos los casos E.Sólo en B y en C Según las guías clínicas, la combinación corticoide inhalado-β 2 de acción prolongada es el tratamiento de elección en el asma… 10.ª cuestión planteada

44 A.Leve persistente B.Moderada persistente C.Grave persistente D.En todos los casos E.Sólo en B y en C Según las guías clínicas, la combinación corticoide inhalado-β 2 de acción prolongada es el tratamiento de elección en el asma… 10.ª cuestión planteada Respuesta correcta E

45 O'Byrne PM, Parameswaran K. Pharmacological management of mild or moderate persistent asthma. Lancet. 2006; 368(9537): O'Byrne PM, Parameswaran K. O'Byrne PM, Barnes PJ, Rodríguez-Roisin R, Runnerstrom E, Sandstrom T, Svensson K, et al. Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial.Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164(8 Pt 1): O'Byrne PM, Barnes PJ, Rodríguez-Roisin R, Runnerstrom E, Sandstrom T, Svensson K, et al. Aplicación de la evidencia 10.ª cuestión planteada

46 A.Proteína C reactiva B.NO en aire exhalado (FENO) C.Neutrófilos en esputo D.Todos los anteriores ¿Cuál de los siguientes es un biomarcador de utilidad en el control clínico del asma? 11.ª cuestión planteada

47 A.Proteína C reactiva B.NO en aire exhalado (FENO) C.Neutrófilos en esputo D.Todos los anteriores Respuesta correcta B ¿Cuál de los siguientes es un biomarcador de utilidad en el control clínico del asma? 11.ª cuestión planteada

48 La eosinofilia en esputo y la FENO son marcadores biológicos útiles en el control del asma Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR. Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma.N Engl J Med. 2005; 352 (21): Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR. Green RH, Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Parker D, Bradding P, et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial. Lancet. 2002; 360(9347): Green RH, Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Parker D, Bradding P, et al. Aplicación de la evidencia 11.ª cuestión planteada

49 A.Descensos de la FENO traducen deterioro de la función pulmonar B.Incrementos de la FENO indican mal control del asma C.La FENO no ha mostrado utilidad en el control del asma D.Descensos de la FENO indican la existencia de inflamación ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el papel de la FENO en el seguimiento del asma es cierta? 12.ª cuestión planteada

50 A.Descensos de la FENO traducen deterioro de la función pulmonar B.Incrementos de la FENO indican mal control del asma C.La FENO no ha mostrado utilidad en el control del asma D.Descensos de la FENO indican la existencia de inflamación ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el papel de la FENO en el seguimiento del asma es cierta? 12.ª cuestión planteada Respuesta correcta B

51 Gelb AF, Flynn Taylor C, Shinar CM, Gutiérrez C, Zamel N. Role of spirometry and exhaled nitric oxide to predict exacerbations in treated asthmatics. Chest. 2006; 129(6): Gelb AF, Flynn Taylor C, Shinar CM, Gutiérrez C, Zamel N. Zitt M. Clinical applications of exhaled nitric oxide for the diagnosis and management of asthma: a consensus report. Clin Ther. 2005; 27(8): Zitt M. Aplicación de la evidencia 12.ª cuestión planteada

52 En la visita clínica programada a los seis meses, la paciente: –No precisaba salbutamol de rescate –Actividad física y de vida de relación no limitada –ACT 10 puntos –FEV 1 87% –FENO 10 ppm Seguimiento Desarrollo del caso

53 A.Asma leve intermitente totalmente controlada B.Asma leve persistente bien controlada C.Asma moderada persistente bien controlada D.Asma moderada persistente mal controlada ¿Cómo calificaría la gravedad y el control del asma en esta paciente? 13.ª cuestión planteada

54 A.Asma leve intermitente totalmente controlada B.Asma leve persistente bien controlada C.Asma moderada persistente bien controlada D.Asma moderada persistente mal controlada ¿Cómo calificaría la gravedad y el control del asma en esta paciente? 13.ª cuestión planteada Respuesta correcta B

55 Las guías de MBE recomiendan que el asma moderada persistente sea tratada con dosis medias de corticoides inhalados junto con un β 2 agonista de acción prolongada Cuando se consigue el control del asma se recomienda efectuar revisiones cada tres meses e intentar una reducción paulatina de la dosis, aunque no hay acuerdo en la forma de realizar esta disminución Roche N, Morel H, Martel P, Godard. Clinical practice guidelines: medical follow-up of patients with asthma-adults and adolescents. Respir Med. 2005; 99(7): Roche N, Morel H, Martel P, Godard Aplicación de la evidencia 13.ª cuestión planteada

56 A.Suspender fluticasona y continuar con salmeterol B.Mantener el mismo tratamiento tres meses mas C.Suspender salmeterol y mantener fluticasona D.Sustituir fluticasona por montelukast ¿Cuál sería la actitud terapéutica que se debería seguir? 14.ª cuestión planteada

57 ¿Cuál sería la actitud terapéutica que se debería seguir? 14.ª cuestión planteada Respuesta correcta B A.Suspender fluticasona y continuar con salmeterol B.Mantener el mismo tratamiento tres meses más C.Suspender salmeterol y mantener fluticasona D.Sustituir fluticasona por montelukast

58 Aplicación de la evidencia 14.ª cuestión planteada

59 A.Sí, porque permitiría disminuir el tratamiento con esteroides B.No C.Sí, asociado al tratamiento farmacológico ¿Estaría indicado un tratamiento con inmunoterapia en esta paciente? 15.ª cuestión planteada

60 A.Sí, porque permitiría disminuir el tratamiento con esteroides B.No C.Sí, asociado al tratamiento farmacológico ¿Estaría indicado un tratamiento con inmunoterapia en esta paciente? 15.ª cuestión planteada Respuesta correcta B

61 La utilidad de los extractos hiposensibilizantes es de utilidad limitada en el asma En una paciente sin historia de atopia ni de rinitis la inmunoterapia no estaría indicada Calamita Z, Saconato H, Pela AB, Atallah AN. Efficacy of sublingual immunotherapy in asthma: systematic review of randomized-clinical trials using the Cochrane Collaboration method. Allergy. 2006; 61(10): Calamita Z, Saconato H, Pela AB, Atallah AN. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma.Cochrane Database Syst Rev. 2003; (4): CD Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Portnoy JM. Immunotherapy for asthma: unfavorable studies.Ann Allergy Asthma Immunol. 2001; 87(1Suppl1): Portnoy JM. ¿Estaría indicado un tratamiento con inmunoterapia en esta paciente? 15.ª cuestión planteada


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