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Hacia el control total del asma Borja G Cosío Hospital Son Dureta Palma de Mallorca Son Dureta Hospital Universitario.

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Presentación del tema: "Hacia el control total del asma Borja G Cosío Hospital Son Dureta Palma de Mallorca Son Dureta Hospital Universitario."— Transcripción de la presentación:

1 Hacia el control total del asma Borja G Cosío Hospital Son Dureta Palma de Mallorca Son Dureta Hospital Universitario

2 Problemática actual Guías Justificación científica La realidad El control total Estrategias Conclusiones

3 Tratamiento del asma. Aportación de las guías: El asma es una inflamación pulmonar crónica de tratamiento prolongado Su tratamiento tiene objetivos definidos y su meta es el control El tratamiento es escalonado, adaptado al carácter variable del asma Requiere de educación y participación activa del asmático

4 GINA, 2002 Global Initiative for Asthma (GINA): Objetivos del tratamiento Mínimos síntomas crónicos, incluso nocturnos Inexistencia de visitas a servicios de urgencias Mínimo empleo de medicación de rescate Realización de cualquier tipo de actividad y ejercicio físico Variación del Flujo Espiratorio Máximo < 20 % Flujo Espiratorio Máximo normal o casi normal Mínimos efectos adversos medicamentosos El objetivo del tratamiento del asma ha de ser controlar la enfermedad

5 Combinaciones en guías tratamiento de mantenimiento Persistente Grave Persistente Moderada Persistente Leve Intermitente AA 2 - CD inh AA 2 - LD inh ARLT vo Esteroides inh Esteroides vo a demanda <500 g/día g/día >1.000 g/día añadir si control insuficiente ajustando a mínima dosis alternativa en algunos casos a esteroides inh añadir si dosis esteroides inh (>800 g/día) añadir si control insuficiente S= g/día F=9-36 g/día S= g/día F=9-36 g/día AA 2 -CD = agonista adrenérgico- corta duración (salbutamol ó terbutalina) AA 2 -LD = agonista adrenérgico- larga duración (S = salmeterol; F = formoterol) Esteroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales: prednisona, metilprednisolona, deflazacort ARLT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (montelukast ó zafirlukast) Arch Bronconeumol 2003;9(Supl5):1-42

6 Problemática actual Guías Justificación científica La realidad El control total Estrategias Conclusiones

7 INFLAMACIÓNINFLAMACIÓN Mecanismos implicados en la definición de asma Hiperreactividad bronquial Factores de riesgo (de exacerbaciones) Síntomas Obstrucción de la vía aerea Factores de riesgo (para el desarrollo de asma)

8 Combinación esteroide adrenérgico Beta-agonistas Esteroides Disfunción músculo liso Inflamación via aérea Síntomas \ Exacerbaciones Activación céls. inflamatorias Edema mucosa Proliferación celular Lesión epitelio Aumento membrana basal Broncoconstricción Hiperreactividad bronquial Hiperplasia Liberación mediadores inflamación

9 Salmeterol/fluticasona Resultados función pulmonar Ind et al, 1998 Semanas * p < FEM matinal L/min Fluticasona 500 µg + salmeterol 100 µg Fluticasona 500 µg Fluticasona 1000 µg * * *

10 Weeks of treatment BDP 200µg b.d. + Salmeterol 50µg b.d. BDP 500µg b.d. Greening et al: Lancet 1994 Añadir salmeterol vs aumentar dosis de corticoide inhalado en asma leve-mod Change in PEF (L/min)

11 Formoterol/budesonida (FACET) Resultados función pulmonar Budesonida 100 g bid Budesonida 400 g bid Budesonida 100 g + Formoterol 9 g Budesonida 400 g + Formoterol 9 g Meses FEV 1 (%) Pauwels et al, NEJM 1997

12 Combinacion de LABA + ICS disminuye la inflamación en la vía aérea Sue-Chu et al 1999 Biopsia bronquial: número medio de células Before treatment After 12 weeks Mast cells FP200 FP200 + SALM FP500 Mast cells/mm 2 p=0.04 FP500FP200 + SALM CD 4 (+) T-cells FP200 p< CD 4 (+) cells/mm 2

13 Combinacion de LABA + ICS: mayor inhibición de la liberación de eotaxina Eotaxin (pg/ml) Control TNF FPSALMFP + SALM Pang and Knox, 2000

14 Treatment GM-CSF (% of control) BL TNF Bud(10 -8 M)For( M)F+B Korn et al, 1999 Combinacion de LABA + ICS: disminuyen la liberación de GM-CSF por celulas epiteliales de vías aéreas

15 [FP], log M Eosinophil apoptosis, (% maximal) FP FP + salmeterol Anenden et al, 1999 Salmeterol aumenta la apoptosis de eosinófilos inducida por Fluticasona

16 Razones 1. Eficacia clínica y funcional 2. Potenciación mutua receptores 3. Inhibición síntesis mediadores 4. Seguridad 5. Razones prácticas

17 Problemática actual Guías Justificación científica La realidad El control total Estrategias Conclusiones

18 SÍNTOMAS pacientes con asma últimos 7 días PREFERENCIAS DEL TRATAMIENTO pacientes con correcto cumplimiento ADHESIÓN AL TRATAMIENTO Estudio RESPONSE entrevistas a 450 pacientes (España, Alemania, UK) 67 % 51 % Preferiría tomar menos medicación 68 % Preferiría tener un solo inhalador para tratar mi asma 61 %

19 ASTHMA INSIGHTS AND REALITY IN EUROPE

20 Los pacientes no reconocen la gravedad de sus síntomas GraveModeradaLeve CompletaBuena Nivel de control del asma (gravedad de los síntomas en las últimas 4 semanas) Percepción del control por parte del paciente Rabe et al Eur Respir J 2000 Un 50% de los pacientes con síntomas de asma grave persistente consideran que están bien o completamente controlados % pacientes

21 Hospitalizaciones y visitas al S. de Urgencias en el último año

22 Actividades sociales Elección carrera Hogar Costum bres Activdad física Sueño Deporte Pacientes con dificultades (%) AIRE TM Asthma Insights and Reality in Europe (GB, F, D, NL, S, E, I) El asma dificulta considerablemente las actividades cotidianas Rabe et al. Eur Respir J, 2000

23 Absentismo escolar y laboral Absentismo laboral Absentismo escolar % de pacientes Debido al asma en el pasado año Rabe et al. Eur Respir J 2000; Lai et al. JACI 2003; Adachi et al. Arerugi 2002; Data on file Europa Occ.JapónAsia Pacífico EEUUEuropa Orient.

24 CUMPLIMIENTO DE LAS GUÍAS EN EUROPA DIRECTRICES GINA No visitas a Urgencias Mínima necesidad de medicación de rescate HALLAZGOS ESTUDIO AIRE 46%30% 46% presentó síntomas diarios y el 30% alteraciones del sueño una vez/semana 30% 30% visitó el S. de urgencias o a su médico, en el último año Mínimos (ideal ninguno) síntomas crónicos, incluyendo síntomas nocturnos Episodios mínimo s (no frecuentes) Sin limitaciones de las actividades incluyendo el ejercicio 61% 61% tuvo episodios graves. 63% 63% precisó medicación de rescate en el mes previo 63% 63% presentó limitación de las actividades, incluido el ejercicio. 17% 17% de adultos y 43% de niños faltaron al trabajo / colegio Tener normal o cerca de lo normalidad la función respiratoria (variabilidad FEM < 20%) 50 % No se les había practicado una prueba de función pulmonar al 50 % de los pacientes

25 Problemática actual Guías Justificación científica La realidad El control total Estrategias Conclusiones

26 Buen control Dos o más de los criterios siguientes: 2 días por semana con síntomas >1 Medicación de rescate 2 días por semana y en un máximo de 4 ocasiones (8 aplicaciones) a la semana FEM matutino 80% predicho cada día Y todos los siguientes: Sin despertares nocturnos Sin exacerbaciones Ninguna visita a urgencias Sin efectos adversos que obliguen a modificar el tratamiento Control total Control total Todos los criterios siguientes: Sin síntomas diarios No uso de medicación de rescate FEM matutino 80 % predicho cada día Sin despertamientos nocturnos Sin exacerbaciones Ninguna visita a urgencias Sin efectos adversos que obliguen a modificar el tratamiento En GOAL se realizó una evaluación mixta diaria del control del asma durante 8 semanas Control total = todo durante al menos 7 de 8 semanas

27 Definición de semana de asma bien controlada (SABC) Una semana sin: Despertares nocturnos debidos al asma Exacerbaciones Sin cambios en el tratamiento del asma debido a efectos adversos Y con al menos 2 de los puntos siguientes: síntomas de asma (puntuación >1) en 2 días 2 días de uso de medicación de rescate (maximo 4 ocasiones/semana) PEF matutino 80% del teórico

28 Problemática actual Guías Justificación científica La realidad El control total Estrategias Conclusiones

29 Aproximaciones al control total Guías: GINA, GEMA Estudio GOAL Bateman et al AJRCCM 2004 Estudio SUND Aalbers et al. Curr Med Res Opin 2004 Combinación pauta fija+rescate OByrne et al. AJRCCM 2005

30 El estudio GOAL Estudio multicéntrico doble ciego de grupos paralelos, con distribución aleatoria y de un año de duración, en el cual, en adultos y adolescentes, se ha efectuado la comparación entre: –salmeterol + propionato de fluticasona –propionato de fluticasona Dosis progresiva hasta lograr el Control total (o hasta que se llega a la máxima dosis) 326 centros de 44 países de los 5 continentes

31 Estructura del estudio GOAL Tres grupos de pacientes, según la dosis de corticoesteroide inhalado (CEI) empleada durante los seis meses anteriores al estudio: –Grupo1: sin tratamiento previo con CEI –Grupo 2: pequeñas dosis de CEI ( 500 µg BDP diarios o equivalente) –Grupo 3: dosis moderada de CEI (>500–1000 µg BDP diarios o equivalente)

32 Grupo 3 Grupos 1 y 2 Diseño del estudio Prednisolona oral + SFC 50/500 Paso 3 SFC 50/500 or FP 500 Visita Semana SFC: salmeterol+ propionato fluticasona; FP: propionato fluticasona Fase I Fase II Valoración del control en 8 semanas Valoración del controlen 4 semanas SFC 50/250 o FP 250 Paso 1 Paso 2 SFC 50/250 or FP 250 Paso 1 SFC 50/100 or FP 100 SFC 50/500 o FP 500 Paso 2

33 Control Total durante la fase I y II Patients (%) SFP Phase II SFP Phase I FP Phase II FP Phase I GOAL Study 44%* 29%* 50%* 16% 28% 40% Steroid-naive (S1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3) * P < 0.001

34 C ONTROL T OTAL Efecto de añadir corticoides orales Patients (%) +6% +5% +11% +10% +6% GOAL Study Seretide and oral corticosteroids SFP Phase IIFP Phase II SFP Phase IFP Phase I Steroid-naive (S1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3)

35 Asma Bien Controlado durante la fase I %** 51%** 71%* 33% 52% 65% 40 FP Phase I Sal-FP Phase I Patients (%) * P = **P Steroid-naive (S1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3) GOAL Study 60

36 Tiempo en alcanzar Control Total Probability of control Time to first TOTAL CONTROL week Patients previously on low-dose ICS SFP FP Week 45Week GOAL Study P 0.001; Seretide vs FP (based on days)

37 Menor dosis de esteroide para alcanzar Control Total con Seretide Patients (%) Seretide 500 Seretide 250 FP 500 FP 250 Seretide 100FP 100 GOAL Study Steroid-naive (S1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3)

38 Frecuencia de exacerbaciones antes de entrar en el estudio FP SFP Mean exacerbation rate per patient per year Steroid-naive (S1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3) GOAL Study Requiring oral steroids and/or antibiotics, or hospitalisations documented in 12 months before study entry

39 Perseguir el Control Total reduce las exacerbaciones en todos los grupos Mean exacerbation rate per patient per year * * * GOAL Study Steroid-naive (S1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3) FP SFP Requiring either oral steroids or hospitalisation/emergency visit *P 0.01

40 * * * Perseguir el Control Total reduce las exacerbaciones en todos los grupos Mean exacerbation rate per patient per year GOAL Study Steroid-naive (S1)Low-dose ICS (S2)Moderate-dose ICS (S3) FP SFP Baseline *P 0.01 Requiring oral steroids and/or antibiotics, or hospitalisations documented in 12 months before study entry; Requiring either oral steroids or hospitalisation/emergency visit

41 Es posible alcanzar el CONTROL TOTAL del asma en el 40% de pacientes Perseguir el CONTROL TOTAL resulta en asma BIEN-CONTROLADO en otro 40% adicional de pacientes La Combinación SALMETEROL/FLUTICASONA es superior a CEI y alcanza el control – en más pacientes – en menor tiempo – con menor dosis de CEI – sin incremento de los efectos adversos ESTUDIO GOAL: PUNTOS CLAVE

42 Dosis ajustable de mantenimiento con Formoterol/Budesonida en comparación con una pauta fija de Salmeterol/Fluticasona en pacientes con asma Aalbers et al. Curr Med Res Opin 2004

43 Meses Visita Diseño del Estudio Extensión Periodo abierto (pauta fija y pauta flexible) Periodo doble ciego (sólo pauta fija) R Salmeterol/Fluticasona Pauta Fija (DF) (250/50 g bid) Forml/Bud Pauta Fija (DF) (160/4.5 g 2 inh bid) Run-in con tratamiento habitual Form/Bud Pauta Fija (DF) (160/4.5 g 2 inh bid) Form/Bud Pauta Flexible (DAM) (160/4.5 g 2 inh bid) # Form/Bud Pauta Flexible (DAM) (160/4.5 mg 1 inh bid) #

44 Incremento progresivo en SABC en todos los grupos Porcentaje medio de pacientes con SABC Semanas desde la aleatorización Salmeterol/Fluticasona DF Formoterol/Budesonida DF Formoterol/Budesonida DAM

45 Sal/Flut DF Media en el porcentaje de SABC For/Bud DF Aumento en el número medio de SABC durante el periodo abierto de 6 meses en todos los grupos ns P < 0.05 a For/Bud DAM ns Preinclusión

46 Salm/Flut DF Hospitalización/ visitas a urgencias Ciclos de corticoides orales Número de exacerbaciones For/Bud DF Reducción de las exacerbaciones severas con dosis ajustable For/Bud p= a p= 0.08 For/Bud DAM

47 Combinacion Formoterol/Budesonida como tratamiento de mantenimiento y de rescate en asma OByrne et al. AJRCCM 2005

48 Reducción de las exacerbaciones severas

49 Reducción de los despertares nocturnos y mejoría del PEF

50 CONCLUSIONES El asma es una enfermedad crónica Precisa de un tratamiento, en principio indefinido, para obtener un mejor control de la enfermedad Este control total se obtiene en mayor numero de pacientes con una combinacion de glucocorticoide inhalado y beta-agonistas de larga acción Existen nuevas estrategias terapéuticas que pueden mejorar el CONTROL del asma


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