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DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR III CARDIOLOGÍA TUTOR: DR. ALBERTO BOUZAS COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA DIABETES MELLITUS.

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1 DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR III CARDIOLOGÍA TUTOR: DR. ALBERTO BOUZAS COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A CORUÑA DIABETES MELLITUS

2 Definición Clasificación Biosíntesis, secreción y acción de la insulina Epidemiología Etiopatogenia Fisiopatología Diagnóstico Pronóstico DIABETES MELLITUS

3 DIABETES MELLITUS: Definición Conjunto heterogéneo de trastornos metabólicos frecuentes cuyo nexo común es la hiperglucemia crónica resultante de: -Defecto en la secreción de la insulina y/o -Defecto en la acción de la insulina La hiperglucemia crónica se asocia a complicaciones a largo plazo, tanto macro como microvasculares: Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

4 CLASIFICACIÓN

5 DM: Clasificación etiológica I. DM tipo 1 II. DM tipo 2 III. Otros tipos IV. DM gestacional * DMID / DMNID * Clasificación según edad de debut Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

6 DM: Clasificación etiológica I. DM tipo 1 (5-10%) - Inmunomediada - Idiopática II. DM tipo 2 III. Otros tipos IV. DM gestacional Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

7 DM: Clasificación etiológica Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010 I. DM tipo 1 II. DM tipo 2 (90-95%) II. Otros tipos III. DM gestacional

8 DM: Clasificación etiológica I.DM tipo II.DM tipo 2 III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta - Cromosoma 12, HNF-1α: MODY 3 - Cromosoma 7, glucoquinasa: MODY 2 - Cromosoma 20, HNF-4α : MODY 1 - Cromosoma 13, Factor-1 promotor de la insulina (IPF-1): MODY 4 - Cromosoma 17, HNF-1ß : MODY 5 - Cromosoma 2, NeuroD1: MODY 6 - ADN mitocondrial - Otros HAD Edad < 25 años Hiperglucemia leve, sin cetosis + frecuente: MODY 2 (niños) y MODY 3 (adultos) Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

9 DM: Clasificación etiológica I.DM tipo 1 II.DM tipo 2 III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina - Resistencia a la insulina de tipo A - Leprechaunismo - Sd. Mendenhall-Rabson - Diabetes lipoatrófica - Otros Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

10 DM: Clasificación etiológica I.DM tipo 1 II.DM tipo 2 III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino - Pancreatitis - Trauma/pancreatectomía - Neoplasia - Fibrosis quística - Hemocromatosis - Pancreatopatía fibrocalculosa - Otros Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

11 DM: Clasificación etiológica I.DM tipo 1 II.DM tipo 2 III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías - Acromegalia - Sd. Cushing - Glucagonoma - Feocromocitoma - Hipertiroidismo - Somatostatinoma - Aldosteronoma - Otros Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

12 DM: Clasificación etiológica I.DM tipo 1 II.DM tipo 2 III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Inducida por sustancias químicas - Vacor - Pentamidina - Ácido nicotínico - Glucocorticoides - Hormona tiroidea - Diazóxido - Agonistas b-adrenérgicos - Tiazidas - Dilantina - Interferón alfa - Otros Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

13 DM: Clasificación etiológica I.DM tipo 1 II.DM tipo 2 III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Inducida por sustancias químicas Infecciones - Rubeola congénita - CMV - Otras Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

14 DM: Clasificación etiológica I.DM tipo 1 II.DM tipo 2 III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Inducida por sustancias químicas Infecciones Formas infrecuentes de Diabetes inmunomediada - Sd. Stiff-man (hombre rígido) - Ac anti-receptor de insulina - Otras Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

15 DM: Clasificación etiológica I.DM tipo 1 II.DM tipo 2 III. Otros tipos Defectos genéticos en la función de la célula beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino Endocrinopatías Inducida por sustancias químicas Infecciones Formas infrecuentes de Diabetes inmunomediada Otros sd. genéticos asociados a DM - Sd. Down - Sd. Klinefelter - Sd. Turner - Sd. Wolfram - Ataxia Friedreich - Corea de Huntington Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January Sd. Laurence-Moon-Biedl - Distrofia miotónica - Otros

16 DM: Clasificación etiológica I. DM tipo 1 II. DM tipo 2 III. Otros tipos IV. DM gestacional (7% de embarazos) Al final de embarazo necesidades de insulina Si alto riesgo y cumple criterios de DM en 1ª visita, no se considera gestacional Screening en todas las gestantes excepto si: < 25 años y sin factores de riesgo - Si riesgo intermedio, a las semanas - Si riesgo alto, en 1ª visita, y si negativo, repetir a las semanas Tras parto, tolerancia normal a la glucosa pero riesgo % de DM en el futuro Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

17 EPIDEMIOLOGÍA

18 DM: Epidemiología Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diabetes Care 27: , 2004 AÑO 2030: > 360 millones de DM

19 DM: Epidemiología Distinta prevalencia según etnia: ejemplo EEUU -15% estadounidenses nativos (indios y nativos de Alaska) -8.7% blancos no hispanos Islas del Pacífico India y EEUU Rusia DIABETES MELLITUS TIPO 2 Escandinavia (incid. anual: 35/100000) Europa y EEUU (8-17/100000/año) Cuenca del Pacífico (China, Japón) DIABETES MELLITUS TIPO 1 Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diabetes Care 27: , 2004 DM tipo 1 DM tipo 2

20 DM: Epidemiología Diabetes Care 27: , 2004 DM según SEXO y EDAD

21 BIOSÍNTESIS, SECRECIÓN Y ACCIÓN DE LA INSULINA

22 DM: Biosíntesis de la insulina AMILINA (37 aa) * No definida su función * Componente ppal de fibrillas amiloide en islotes en DM 2 Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed

23 DM: Secreción de la insulina > 70 mg/dL Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed

24 DM: Acción de la insulina Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed

25 DM: Acción de la insulina Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed

26 DM: Acción de la insulina Insulina Glucagón Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed

27 DIABETES TIPO 1

28 DM tipo 1: Etiopatogenia DM tipo 1 Factores genéticos Factores inmunológicos Factores ambientales Destrucción de célula beta déficit de insulina Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

29 DM tipo 1: Etiopatogenia * Concordancia en gemelos idénticos: 30-70% * Principalmente: región HLA de cromosoma 6 (polimorfismos HLA: 50% del riesgo genético de DM tipo 1) - HLA DR3 y/o HLA DR4 - HLA DQA1*0301, DQB1*0302, DQB1*0201 (40% niños DM tipo 1) - Protectores: HLA DQA1*0102, DQB1*0602 * Otros loci genéticos (ej. polimorfismos promotor gen de insulina) * Riesgo x 10 en parientes: - 3-4% si progenitor tiene DM tipo % si hermano tiene DM tipo 1 DM tipo 1 Factores genéticos Factores inmunológicos Factores ambientales Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

30 DM tipo 1: Etiopatogenia * DM tipo 1 idiopática: sin marcadores inmunes. Déficit de insulina con tendencia a cetosis. Ascendencia afroamericana o asiática. * DM tipo 1 inmunomediada: - I. celular: insulitis por linfocitos T CD8+ activados y macrófagos - I. humoral: ICA (anti-GAD, AAI, IA-2/ICA512). Útiles para clasificar tipo de DM y para identificar individuos con riesgo de DM. En >75% de DM tipo 1 recién dx, 5-10% de DM tipo 2 recién dx y 50% de DM tipo 1 en 5 años. Mayor riesgo de otros trastornos autoinmunes DM tipo 1 Factores genéticos Factores inmunológicos Factores ambientales Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

31 DM tipo 1: Etiopatogenia * Ninguno demostrado * Hipótesis - Virus (Coxsackie, rubéola) - Exposición precoz a proteínas de leche de vaca - Exposición a nitrosoureas DM tipo 1 Factores genéticos Factores inmunológicos Factores ambientales Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

32 DM tipo 1: Fisiopatología Infecciones, pubertad… LUNA DE MIEL Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

33 DIABETES TIPO 2

34 DM tipo 2: Etiopatogenia DM tipo 2 Factores genéticos Factores ambientales Resistencia a la insulina Secreción anormal de insulina Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

35 DM tipo 2: Etiopatogenia * Gran componente genético * Concordancia en gemelos idénticos: 70-90% * Ambos progenitores afectos riesgo hasta 40% en descendencia * Muchos familiares de 1º grado de DM tipo 2: resistencia a la insulina * Enfermedad poligénica, aún no identificado por completo los genes implicados DM tipo 2 Factores genéticos Factores ambientales Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

36 DM tipo 2: Etiopatogenia * Obesidad: 80-90% de diabéticos tipo 2 * Envejecimiento * Inactividad física * Dietas hipercalóricas DM tipo 2 Factores genéticos Factores ambientales Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

37 DM tipo 2: Fisiopatología NGT: Normal glucose tolerance IGT: Impaired glucose tolerance Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

38 DM tipo 2: Fisiopatología Mecanismo molecular no aclarado (posterior al receptor?) Altera utilización de glucosa en tejidos insulín-sensibles: - Hígado: producción de glucosa. Hiperglucemia en ayunas - Músculo/grasa: utilización periférica de glucosa. Hiperglucemia posprandial Obesidad: + adipocitos y AGL + resistencia a la insulina en músculo/hígado y - función de células ß : hiperglucemia. Tb disminuye la adiponectina (péptido insulinosensibilizante) + síntesis lipídica en hígado: - Esteatosis hepática o hepatopatía grasa no alcohólica - Dislipidemia ( TG y LDL-c, HDL-c) RESISTENCIA A LA INSULINA Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

39 DIAGNÓSTICO

40 DM: Diagnóstico SCREENING: Gran parte de los diabéticos son asintomáticos Puede existir desde una década antes del Dx Hasta 50% se presentan con 1 o + complicaciones Tto. puede alterar evolución natural de la enfermedad

41 DM: Diagnóstico SCREENING: Individuos > 45 años: glucemia en ayunas/3 años Individuos 25 y con 1 FR para DM: Antecedentes familiares de DM Sedentarismo Etnia (afroestadounidense, hispanoestadounidense, amerindio, ascendencia asiática, isleño del Pacífico) Pre-DM Antecedente de DM gravídica o nacimiento de niño >4 Kg HTA HDL-c 250 Sd. ovario poliquístico o acantosis nigricans Antecedente de enfermedad cardiovascular Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed ADA: Clinical practice recommendations Diabetes Care 30:S4,2007

42 DM: Diagnóstico Glucemia en ayunas 126 mg/dL Glucemia 200 mg/dL a las 2 h de SOG Hb A1c 6.5% * Cualquiera de estos 3 primeros criterios deben confirmarse en 2 días diferentes Síntomas clásicos de DM y glucemia al azar 200 mg/dL Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

43 DM: Diagnóstico Criterios diagnósticos basados en: - Variabilidad de espectro de glucemia en ayunas y tras SOG - Nivel de glucemia a partir del cual aparecen complicaciones de DM Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

44 DM: Diagnóstico PRE-DIABETES: Glucemia alterada en ayunas ( mg/dL) Intolerancia a la glucosa (gluc. a las 2 h de SOG: mg/dL) Hb A1c % Riesgo de desarrollar DM (35-40% en 5 años) y riesgo de ECV Asociación: obesidad, DL, HTA Intervenciones en estilo de vida y fármacos previenen/retrasan desarrollo de DM Magalhaes et al. Diabetology & Metabolic Syndrome 2010, 2:2 Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

45 DM: Diagnóstico Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª Ed Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus ADA. Diabetes Care January 2010

46 PRONÓSTICO

47 DM: Pronóstico Grupo de alto riesgo para ECV : > prevalencia de FR y efecto de DM sobre macro y microcirculación Pre-DM: tb > riesgo de enf. aterosclerótica Complicaciones microvasculares : prevalencia según tipo de DM, tiempo de evolución y grado de control metabólico * Retinopatía diabética: a largo plazo (20 a.) todos los DM tipo 1 y >50% de DM tipo 2. Responsable de 25% de cegueras * Nefropatía diabética: 1ª causa de nefropatía terminal * Neuropatía: >40% de DM tipo 2 con >10 a. de evolución Complicaciones macrovasculares : riesgo de aterosclerosis carotídea. Mortalidad de ACV casi el triple Rev Esp Cardiol Puesta al día: Diabetes y enfermedades cardiovasculares

48 DM: Pronóstico DM acelera aterogénesis a través de mecanismos Riesgo de mortalidad al de individuos con ECV declarada Peor Px de cardiopatía isquémica Peor Px de cardiopatía isquémica: * > riesgo de SCA, isquemia silente y MS * > morbimortalidad tras IAM (por ICC, shock cardiogénico) * < velocidad de reperfusión tras fibrinolisis * > severidad de EAC (+ extensa, + severa en la CI) con > tasa de RIS Miocardiopat í a DM Miocardiopat í a DM: alteraci ó n de microcirculaci ó n coronaria y alteraci ó n endotelial mayor prevalencia de disfunci ó n VI e ICC. Disfunci ó n diast ó lica, sin otras causas, puede ser fase precoz COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES Rev Esp Cardiol Puesta al día: Diabetes y enfermedades cardiovasculares Changes in Diastolic Dysfunction in DM over time. Am J Cardiol 2009;103:

49 DM: Pronóstico Elizabeth Selvin et al. New Engl J Med 2010; 362: Compara valor Px de HbA1c vs glucemia basal para identificar en adultos riesgo de DM o de ECV Muestra: pacientes sin hª de DM ni ECV Resultados: HbA1c y glucemia basal similares para evaluar riesgo de DM, pero HbA1c asociación + fuerte con riesgo de ECV y mortalidad de cualquier causa

50 GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN


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