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HEMORRAGIA OBSTETRICA JULIANA PELAEZ Q RESIDENTE III ANO.

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Presentación del tema: "HEMORRAGIA OBSTETRICA JULIANA PELAEZ Q RESIDENTE III ANO."— Transcripción de la presentación:

1 HEMORRAGIA OBSTETRICA JULIANA PELAEZ Q RESIDENTE III ANO

2 Código Rojo Estrategia para el manejo activo del alumbramiento en las pacientes que tengan un parto vaginal institucional.

3 DATOS DE INTERES HO:primera causa de muerte materna en el mundo y en Antioquia igual. HO:primera causa de muerte materna en el mundo y en Antioquia igual. Situación urgente, compromete la vida de la mujeres: tiene guía de manejo. Situación urgente, compromete la vida de la mujeres: tiene guía de manejo. Incidencia varíable entre países, mundial:25% de las muertes. Incidencia varíable entre países, mundial:25% de las muertes. Países desarrollados entre 3 primeras causas de muerte. Países desarrollados entre 3 primeras causas de muerte. World Health Organization. Guidelines for emergency management of major obstetric haemorrhage. En: World Health Organization. The clinical use of blood. Geneva: WHO; p. 222.

4 PRINCIPIOS DEL MANEJO A textbook of postpartum hemorrhage: a comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Londres: Sapiens Publishing; p Manejo óptimo del tiempo. Reposición adecuada del volumen sanguíneo. Trabajo en equipo. Insistencia uso de diferentes maniobras. PRINCIPIOS DEL MANEJO

5 DEFINICIONES:HEMORRAGIA SEVERA A textbook of postpartum hemorrhage: a comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Londres: Sapiens Publishing; p Se define como hemorragia posparto severa: pérdida de 1000 mL o más o una pérdida menor asociada con signos de choque. Pérdida del volumen sanguíneo/24 h. Sangrado a MAS de 150 mL/min. Causa pérdida del 50% volumen/20 minutos.

6 SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EMBARAZDADA. El VOL PLASMATICO la mujer embarazada, un % de pérdida representa un volumen mayor que en la mujer no embarazada. Parámetros clínicos a evaluar: Estado conciencia y Perfusión, alteraciones en pulso y PA son tardíos en embarazada.

7 COMO VALORAR? Pérdida de volumen (%) y ml para una mujer entre 50-70Kg SensorioPerfusiónPulso Presión Arterial Sistólica (mm/Hg) Grado de Choque Trasfusión 10 – 15% 500 – 1000 mL Normal 60-90>90Compensado Usualmente no requerida 16– 25% 1000 – 1500 mL Normal y/o agitada Palidez, frialdad Leve Posible 26– 35% 1500 – 2000 mL Agitada Palidez, frialdad, Más sudoración Moderado Usualmente requerida 35% 2000 mL Letárgica o inconsciente Palidez, frialdad, Más sudoración, y llenado capilar > 3 segundos > 120< 70 Severo Transfusión Masiva probable El estadio de choque lo define el peor parámetro encontrado

8 REANIMACION GUIADA POR METAS

9 La reanimación por metas es el manejo apropiado del shock Rivers et al. Demostraron en sepsis severa y shock séptico que la reanimación guiada por metas disminuye la mortalidad a 28 días de 46.5 a 30.5% La resucitación guiada por metas incluye : PA, FC, PVC y saturación de oxigeno venosa

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11 OBJETIVOS DE LA REANIMACION HEMODINAMICA METAS DE REANIMACION MEDIDA PAM: PAM: la llegada de O2 a los tejidos requieren una presión de perfusión correcta PAM >65 PVC: PVC: Usada como medida de precarga PVC SATURACION VENOSA DE OXIGENO CENTRAL Y MIXTA SATURACION VENOSA DE OXIGENO CENTRAL Y MIXTA: representa la cantidad de O2 que queda en la circulación sistémica luego de su paso por los tejidos >65% central - >70% mixta >65% central - >70% mixta Valores menores se refieren a presencia de hipoxia tisular o perfusión inadecuada

12 QUE HACER ANTE CODIGO ROJO 5. El organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia; estrategia de reanimación del choque hipovolémico se basa en el reemplazo adecuado del volumen perdido, calculado por los signos y síntomas de choque 3.Reposición volumen :cristaloides, solución salina 0,9% o Hartman. Los coloidales:almidones, albúmina:costosas, no ofrecen ventajas en la supervivencia 4. La reposición volumétrica debe ser de 3 mL de solución de cristaloide por cada mL de sangre???? - 1:1 1. Priorizar la condición materna sobre fetal. 2. Trabajo en equipo

13 QUE HACER ANTE CODIGO ROJO 6.Las maniobras y busqueda de la causa de hemorragia se hacen simultánea con el tratamiento de la misma, en lo posible CONTROLAR la fuente de sangrado/1eros 20 min 9.Se puede iniciar GR O negativo y/o sangre tipo específica sin pruebas cruzadas hasta que la sangre tipo específica con pruebas cruzadas esté disponible. Si no hay GR O negativo disponibles se pueden usar GRO positivo 7. Si en la 1era h NO corregie el choque hipovol considera la posibilidad de una CID establecida, la disfunción de la cascada de la coagulación inicia con la hemorragia y la terapia de volumen para reemplazo y es agravada por la hipotermia y la acidosis. 8. En caso de que la paciente presente un choque severo la primera unidad de GR se debe iniciar en 15 minutos.

14 TIEMPOS DEL CODIGO ROJO

15 MINUTO CERO:ALERTA ACTIVACION DEL CODIGO ROJO La pérdida de 500 mL rara vez compromete la salud materna Parece que la percepción de la pérdida de más de 1000 mL es un buen punto de corte para iniciar las maniobras de reanimación. La activación del Código Rojo la realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la paciente que sangra y evalúa los parámetros descritos :OBSTETRA Determina en su orden: estado del sensorio, perfusión, pulso y presión arterial. La activación del Código Rojo puede ocurrir en el servicio de urgencias, en hospitalización o en las salas de cirugía, partos o recuperación.

16 Tsu VD, Langer A. Aldrich T. Postpartum hemorrhage in developing countries: is the public health community using the right tools? Int J Gynaecol Obstet 2004;85: S El grado de choque establecido por el peor parámetro encontrado. Ante signos de choque y/o un cálculo de sangrado superior a 1000 mL se debe activar el Código Rojo.

17 ACCIONES DEL MINUTO CERO En el minuto cero la activación del Código Rojo debe desencadenarse varias acciones automáticas: ALERTAS Alertar: Servicio de laboratorio y/o banco de sangre. Alertar: Servicio de transporte- AMBULANCIA Iniciar calentamiento de líquidos venoso a 39°C (1000 mL en microondas o con electrodo en agua, se logra en 2 minutos). Tsu VD, Langer A. Aldrich T. Postpartum hemorrhage in developing countries: is the public health community using the right tools? Int J Gynaecol Obstet 2004;85: S42-51.

18 MINUTO 1 A 20: DIAGNOSTICO Y REANIMACION Restaurar volumen circulante con la aplicación de dos cateteres gruesos Restaurar volumen circulante con la aplicación de dos cateteres gruesos. Tomar muestras laboratorio: rojo, morado y gris Iniciar suministro de O2:FiO2 alta (ventury o canula nasal). Canalizar dos venas con cateter 14 (330 ml/min). Iniciar con 2000 ml Solución salina o Hartman a chorro Tsu VD, Langer A. Aldrich T. Postpartum hemorrhage in developing countries: is the public health community using the right tools? Int J Gynaecol Obstet 2004;85: S42-51.

19 ACCESOS INTRAVENOSOS 2 venas periféricas Jelcos # 16 y 14 MMSS / Yugular Externa Yugular Interna Camisa de Swan 8 Fr # JELCOVOLUMEN INFUNDIDO X GRAVEDAD TIEMPO 18 G1 Lt30 14 G1 Lt 9´ 14 G1 Lt a 300 mm Hg 3,5 Sanjay Datta 2da Ed.

20 MUESTRAS DE LABORATORIO Hemoglobina. Hematocrito. Hemoclasificacion.Pruebas cruzadas. Plaquetas. TP-TPT. FIBRINOGENO

21 RECONOCER CAUSA Erber AN, Perry DJ. Plasma and plasma products in the treatment of massive haemorrhage. Best Pract Res Clin Haematol 2006;19: Identificar la causa de sangrado Identificar la causa de sangrado. I TRIMESTRE: Aborto y complicaciones, mola y ectopico. II-III TRIMESTRE: Placenta previa, abruptio, ruptura uterina Placenta previa, abruptio, ruptura uterina.

22 POSTPARTO:4 T TONO (Atonia uterina (70%). TRAUMA: (Desgarro del canal 20%). reTencion de restos placentarios (10%). TROMBINA: CID

23 TENER EN CUENTA… Evacuar la vejiga y medir eliminación urinaria permanentemente. Mantener temperatura corporal cubriendo la paciente con frazadas. En choque severo: iniciar transfusión 2 unidades de GRO negativo. iniciar transfusión de sangre sin pruebas cruzadas. Si no hay disponible, iniciar O Rh positivo. O Rh positivo. Erber AN, Perry DJ. Plasma and plasma products in the treatment of massive haemorrhage. Best Pract Res Clin Haematol 2006;19:

24 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

25 HEMODERIVADOS Bonnar J, Massive obstetric haemorrhage. Bailliere´s Best Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1-18.

26 HEMODERIVADOS Garantizar recuento de plaquetas superior a /mL. 1 unidad de plaquetas de 50 ml aporta: plaquetas por mL. Utilizar PFC si: TP y/o del TPT son 1,5 veces mayores al control. Dosis: mL/kg. 1 unidad de 250 mL aporta :150 mg de fibrinógeno y otros factores de la coagulación. El crioprecipitado: utilizar si el fibrinógeno es inferior a 100 mg/dl y/o el TPT y el TP no se corrigen con la administración del PFC. 1 unidad de 10 a 15 mL aporta 200 mg de fibrinógeno, 100 unidades de factor VIII, U de factor de von Willebrand, U de factor XIII y fibronectina. Dosis: 2 mL/kg de peso. Bonnar J, Massive obstetric haemorrhage. Bailliere´s Best Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1-18.

27 TRASFUSION Tradicionalmente no existe consenso alguno con respecto al remplazo optimo de los productos sanguíneos La data mas nueva proveniente de la experiencia militar sugiere que se obtienen los mejores resultados asociados con la proporción 1:1:1 de concentrados globulares - PFC - plaquetas Int J Obstet Anesth 2012;21(3):230-5.

28 PROTOCOLO DE TRANSFUSION MASIVA El protocolo de transfusión masiva (PTM) diseñado en pacientes con trauma y hemorragia gastrointestinal severa No hay protocolo oficial en pacientes obstétricas de transfusión masiva International Journal of Obstetric Anesthesia (2012) 21, 230–235

29 No hay criterios estrictos para la activación del PTM La decisión se basa en : La decisión se basa en : 1)perdida de sangre estimada 2)respuesta temprana a la intervención medica o quirúrgica 3)alto índice de sospecha para el desarrollo de hemorragia mayor PROTOCOLO DE TRANSFUSION MASIVA

30 El protocolo consiste en 6 U GR O neg, 4 PFC y 1 aféresis de plaquetas Disponible a los 5-10min de la orden verbal Mejoría de los índices hematológicos pos resucitación PROTOCOLO DE TRANSFUSION MASIVA

31 COMO VOY A PREVENIR LA COAGULOPATIA ? La CID describe un escenario clínico y no constituye una entidad especifica La CID puede surgir de la activación masiva del sistema de coagulación que abruma a los mecanismos endógenos de control La hemodilución en hemorragia masiva resulta de la resucitación agresiva con LEV e incompleto remplazo de factores de la coagulación

32 La fibrinólisis contribuye a coagulopatia después de hemorragia mayor La dilución producida con los LEV disminuye en el plasma los factores antifibrinoliticos como el alfa-2 antiplasmina y el activador-trombina inhibidor de fibrinólisis llevando a aumento de fibrinólisis el remplazo con PFC previene la fibrinólisis en hemorragia masiva

33 40% con 2000ml 70% con 4000ml DE LÍQUIDOS ENDOVENOSOS ADMINISTRADOS COMO VOY A PREVENIR LA COAGULOPATIA COMO VOY A PREVENIR LA COAGULOPATIA ? INJURY 2007;38(3): El riesgo de coagulopatia es proporcional a las infusiones de LEV

34 CARBETOCINA Análogo sintético de la oxitocina Ventajas respecto a la oxitocina : Administración única Actividad biológica 10 veces mayor La larga vida media (4 a 10veces la de la oxitocina) Rápida recuperación del tono uterino Administración única Actividad biológica 10 veces mayor La larga vida media (4 a 10veces la de la oxitocina) Rápida recuperación del tono uterino

35 CARBETOCINA La carbetocin se ha asociado con una reducción en el uso adicional de oxitócicos No se asocia a disminución en el riesgo de hemorragia posparto comparado con la oxitócina Alternativa en el uso de oxitocina en los pacientes con restricción en los LEV NO ES EL UTEROTONICO DE PRIMERA LINEA

36 MISOPROSTOL La prostaglandina E1 o misoprostol puede ser una alternativa a la oxitocina en lugares donde esta no esta disponible o por su fácil colocación Los estudios de profilaxis de HPP concluyen que el misoprostol frente a la oxitocina es una alternativa pero ninguno ha mostrado que sea mas eficaz

37 La oxitocina continúa siendo el uterotónico de elección en la profilaxis y el tratamiento de la hemorragia posparto La metergina continúa siendo un uterotónico de segunda línea en la profilaxis y el tratamiento de la HPP El misoprostol puede ser una alternativa a la oxitocina cuando esta no está disponible El uso de carbetocina debe individualizarse y NO ES PRIMERA LINEA

38 CUAL ES LA IMPORTANCIA DEL USO TEMPRANO DEL FIBRINOGENO ?

39 FIBRINOGENO Los niveles de fibrinógeno aumentan en el embarazo ( mg/dl ) vs ( mg/dl )paciente no embarazada < 200mg/dl El consumo de factores de la coagulación se da cuando el fibrinógeno está: < 200mg/dl En la HPP la disminución de fibrinógeno se da primero que los otros factores de coagulación o las plaquetas Mantener niveles >200mg/dl para mantener hemostasia normal

40 LA IMPORTANCIA DEL USO DEL FIBRINOGENO TEMPRANO el valor del fibrinógeno es un factor independiente de severidad de la HPP Cuando el valor es <200mg/dl la especificidad para predecir severa HPP es del 99.3% y una sensibilidad 12.4% Suplemento de fibrinógeno hace parte del manejo de la hemorragia posparto

41 TERAPIA DE COMPONENTES SANGUINEOS PARA LA CID EN EL EMBARAZO PLASMA FRESCO CONGELADO VOLUMEN =250cc o se usa para corregir el PT,PTPa y fibrinógeno, usualmente se utilizan 4 unidades inicialmente y luego se usan mas según sea necesario o Usar para la hemorragia clínica, si el INR > 2 con sangrado,si PTTa prolongado con sangrado o Cada unidad de PFC aumenta el fibrinógeno circulatoria en 5-10mg/dl

42 TERAPIA DE COMPONENTES SANGUINEOS PARA LA CID EN EL EMBARAZO CRIOPRECIPITADO o Rico en fibrinógeno y se usa para elevar el fibrinógeno utilizando menos volumen que el PFC o Administrar cuando el fibrinógeno este < 200 mg/dl o Cada unidad de criopresipitado aumenta el fibrinógeno circulatorio en 5-10mg/dl PLAQUETAS o Transfundir plaquetas si las plaquetas maternas <20.000/mm ya sea que exista hemorragia clínica o no o Transfundir si las plaquetas son menores de /mm en presencia de sangrado o En CID las plaquetas transfundidas son consumidas rápidamente

43 TERAPIA DE COMPONENTES SANGUINEOS PARA LA CID EN EL EMBARAZO o Incrementa la capacidad de transportar oxigeno o Transfundir rápidamente para tener a la par con el sangrado clínico, e intente mantener el hematocrito >25% o Haga seguimiento de los electrolitos, ya que la hemolisis y la transfusión de eritrocitos puede conducir a la elevación del potasio sérico o Administrar una ampolla de calcio después de cada 5 U GR debido a el coagulante de las unidades producirá quelacion del calcio circulatorio

44 TIEMPO 20 a 60 MINUTOS: ESTABILIZACION Con el cese del sangrado y controlado el choque mantener infusión de cristaloides de 150 a 300 mL/hora. Vigilar pulmones Si el Dx: atonía mantener maniobras compresivas, masaje uterino bimanual, suministro de uterotónicos. Vigilar los signos de perfusión: estado de conciencia, llenado capilar, pulso, PA, diuresis.

45 OPCIONES AVANZADAS Sangrado por atonía de difícil control: realizar procedimiento Qx, siempre estado óptimo de perfusión antes de realizarlo. Definir procedimientos: taponamiento uterino, B-Lynch, Ligadura o embolizacion selectiva de las arterias uterinas y la histerectomía. Tipples M, Paterson BS. Labor ward drills. En: B-Lynch C, Keith Lg, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A textbook of postpartum hemorrhage: a comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Londres: Sapiens Publishing; p

46 SEGUIMIENTO La resucitación adecuada requiere: evaluación continua de respuesta, mediante vigilancia de signos clínicos y controles seriados hematológicos, bioquímicos y metabólicos.

47 TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO Luego de 1 hora de hemorragia e hipoperfusión, con o sin tratamiento, alta probabilidad de CID. Antes de cualquier procedimiento quirúrgico necesario garantizar la recuperación de la coagulación. Vigilar la CID con reevaluación de las pruebas:TPT, TP, Fibrinogeno y Dímero D. Si fue atonía, continuar los uterotónicos por 12 a 24 horas Tipples M, Paterson BS. Labor ward drills. En: B-Lynch C, Keith Lg, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A textbook of postpartum hemorrhage: a comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Londres: Sapiens Publishing; p

48 Evaluar estado ácido-báse, gases arteriales, ionograma y oxigenación. Recordar que la coagulación es dependiente del estado ácido-básico, oxigenación y la temperatura.

49 Evolución del Código Rojo T0T0T0T0 Activar CR + Ayuda T1T1T1T1 T 20 Volumen Redistribución T 60 y más Estabilización y Diagnóstico: Fuente del Choque Tipo de Choque Complicaciones Acciones correctivas Mantenimiento: Hemoterapia Control de CID Complicaciones Decisiones CID Mantenimiento Avanzado: Manejo de CID Manejo de Complicaciones U.C.I TIEMPO DEL CODIGO ROJO 49

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