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Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Dolor de Pecho.

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1 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Dolor de Pecho

2 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Dolor de Pecho Paciente de 58 años que se presenta en el SE luego de la resolución de una molestia de pecho mal definida 15 minutos de duración mientras rastrillaba el jardín. Refiere que es una molestia dificil de definir irradiado hacia el costado izquierdo del tórax, no presentó palpitaciones, sí ligera sensación de falta de aire. Resolvió rápidamente con el reposo. Niega náuseas, vómitos, sudoración, tos u otro síntoma. No se modificaba con la inspiración o con los movimientos. Atc. DBT II tto. con hipoglucemiantes. Operado de rodilla hace 3 meses. No alergias. Hermana fallecida a los 58 años por IAM. Al examen lúcido, ansioso, refiere que la molestia es mínima, 150/85 mmHg, 96 latidos por minuto, sin fiebre, saturación 97%, FR 26 X´, pulsos simétricos, no evidencias de falla de bomba, Abdomen, SNC, S/P. Sin dolor con la digitopresión.

3 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Cuáles serían los diagnósticos Diferenciales? Cuáles son datos importantes para SAC? Cómo categorizo inicialmente? Qué realizo de inmediato?

4 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Dolor de Pecho Paciente masc. de 58 años que se presenta en el SE luego de la resolución de una molestia de pecho mal definida 15 minutos de duración mientras rastrillaba el jardín. Refiere que es una molestia dificil de definir irradiado hacia el costado izquierdo del tórax, no presentó palpitaciones, sí ligera sensación de falta de aire. Resolvió rápidamente con el reposo. Niega náuseas, vómitos, sudoración, tos u otro síntoma. No se modificaba con la inspiración o con los movimientos. Atc. DBT II tto. con hipoglucemiantes. Operado de rodilla hace 3 meses. No alergias. Hermana fallecida a los 58 años por IAM. Al examen lúcido, ansioso, refiere que la molestia es mínima, 150/85 mmHg, 96 latidos por minuto, sin fiebre, saturación 97%, FR 26 X´, pulsos simétricos, no evidencias de falla de bomba, Abdomen, SNC, S/P. Sin dolor con la digitopresión.

5 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo ECG ECG

6 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Cuando usted va a comprar, se toma su tiempo Nunca compre rápido Qué hacemos? Enzimas, Laboratorio, Gases, Rx

7 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempoLaboratorio 43,6% Hto GB 80% Neutrófilos 104 glucemia 52 urea CPK 759 CPK MB 26 TGO 26 Amilasa 62 Creat 1,23 7,43 pH 34,6 CO2 107 O2

8 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Rx Tórax

9 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo TAC Tórax

10 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Dolor de Pecho Paciente masc. de 58 años que se presenta en el SE luego de la resolución de una molestia de pecho mal definida 15 minutos de duración mientras rastrillaba el jardín. Refiere que es una molestia dificil de definir irradiado hacia el costado izquierdo del tórax, no presentó palpitaciones, sí ligera sensación de falta de aire. Resolvió rápidamente con el reposo. Niega náuseas, vómitos, sudoración, tos u otro síntoma. No se modificaba con la inspiración o con los movimientos. Atc. DBT II tto. con hipoglucemiantes. Operado de rodilla hace 3 meses. No alergias. Hermana fallecida a los 58 años por IAM. Al examen lúcido, ansioso, refiere que la molestia es mínima, 150/85 mmHg, 96 latidos por minuto, sin fiebre, saturación 97%, FR 26 X´, pulsos simétricos, no evidencias de falla de bomba, Abdomen, SNC, S/P. Sin dolor con la digitopresión.

11 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempoCategorizar Edad Sexo Tipo de Dolor Factores de Riesgo Antecedentes CV Disnea Pérdida de conciencia Menor de 35 años Desde ayer Fiebre Tos Dolor de Pecho Triage inicial

12 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Perspectiva crítica en DP Problema de alta prevalencia. Modo de presentación más frecuente de entidades de alta morbimortalidad en corto y mediano plazo. Categorización de riesgo y diagnóstico rápidos: son necesarios para obtener máxima eficacia terapéutica. Problemas serios en el diagnóstico en un 50% de pacientes. 5 a 7% de las consultas del SE De ellos 26% SCA 74% otras causas Problemas en el Diagnóstico

13 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Descartar causas de compromiso vital inminente Infarto Agudo de Miocardio Angina Inestable Aneurisma Disecante Neumotorax a Tensión Tromboembolismo Pulmonar Ruptura Esofágica El paciente puede morir en minutos

14 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo DP: Valoración inicial en SE Edad Sexo Características del Dolor ECG Factores de Riesgo

15 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo DP: Valoración inicial en SE

16 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Características del Dolor Inicio, forma de aparición Tipo, Calidad Intensidad, Cantidad Tiempo, Duración Localización, Ubicación Irradiación Factores que aumentan o disminuyen el dolor Signos y Síntomas Asociados

17 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempoInicio Instalación Súbita: SCA, Disección de Aorta, Rotura de Esófago, Neumotórax Instalación Gradual: Neumonía, Pericarditis Haciendo esfuerzo: SCA, Neumotorax Tosiendo: Neumotorax Cocaína: SAC Junto con Trauma: Neumotorax, Rotura de Esófago, Disección de Aorta, Taponamiento

18 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Tipo, Calidad Puntada Aguda Opresivo Quemante Indigestión Retorcimiento Desgarrante, Lacerante Molestia

19 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Intensidad, Cantidad Escala de 1 a 10 Generalmente de baja a moderada intensidad los SCA Generalmente de intensidad 10 la disección de Aorta, ruptura esofágica

20 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Tiempo, Duración 2 semanas 2 días 2 horas 1/2 hora

21 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Localización, Ubicación, Irradiación Precordial Epigástrico Retroesternal Interescapular, hacia la espalda Hombro Izquierdo Brazo Izquierdo Hombro Derecho Región Anteroinferior Derecha Cuello, Mandíbula, Muñecas

22 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Región anteroinferior derecha

23 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempoRetroesternal

24 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Hombro Izquierdo

25 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Brazo Izquierdo

26 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempoEpigástrico

27 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempoPrecordial

28 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempoInterescapular

29 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Factores que Aumentan o Disminuyen el Dolor Inspiración Profunda, Tos, Deglución: Aumentan el dolor en Pericarditis, Neumotorax, Costocondritis, Neumonía, a veces el TEP Nitritos: Disminuyen el dolor SCA, Espasmo esofágico, a veces la gastritis Antiácidos: Disminuyen el dolor del SME Ácido-péptico, y a veces el SCA Sedantes: Disminuyen el dolor por stress

30 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Signos y Síntomas Asociados Sudor Disnea Fatiga, Debilidad Náuseas Vómitos Diaforesis Taquicardia Taquipnea Tos Síncope Hipotensión Shock Confusión Ingurgitación yugular Signos de Insuficiencia Cardíaca Fiebre Enfisema Subcutáneo Hemoptisis Asimetría de pulsos Ansiedad TVP Flebitis Desasosiego Frote Pleural Expectoración Insuficiencia Valvular Aórtica Signos de isquemia en otros sectores Stroke Timpanismo en algún sector pulmonar

31 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Signos y Síntomas Asociados Taquipnea, Disnea, Taquicardia, Sudoración, Hipotensión, Shock SCA, NTx, AAD, TEP, RE

32 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Irradiación hacia arriba, abajo, o a dorso AAD, RE, SCA Vómitos RE, SCA Enfisema Subcutáneo RE, NTx Hemoptisis TEP Ingurgitación Yugular NTx, SCA Asimetría de pulsos, Insuficiencia Ao AAD Nueva arritmia SCA, TEP Signos y Síntomas Asociados

33 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo En general Opresión precordial irradiada a cuello y mandíbula SCA Despedazamiento 10/10 irradiado a dorso AAD Desgarrante precedido de vómito RE Puntada de costado y disnea TEP, NTx

34 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo FR Asociados Postprandial, ingesta cpo. Extraño, patología esofágica RE Inmovilización prolongada, cirugía reciente, TVP TEP Trauma: RE, NTx Hipertensión: AAD, SCA Tabaquismo: SCA, NTx, AAD, TEP Alcoholismo: RE Embarazo: AAD, TEP EPOC, Asma: NTx, TEP Antecedentes de coronariopatía SCA

35 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempoTEP Factores de Riesgo Inmovilización Prolongada Cirugía en los últimos 3 meses Historia de TVP o TEP Neoplasia Trauma pélvico o de MMII Embarazo ACO más Tabaquismo Obesidad Hipercoagulabilidad IC ó EPOC Viaje prolongado Dolor Calidad: pleurítico - puntada (con menor frecuencia tipo anginoso) Intensidad: agudo, severo en su inicio Localización: frecuentemente lateral. (Central habla de TEP masivo) A veces dolor de hombro SyS Asociados: Disnea, Tos, Hemoptisis, Frote pleural, Fiebre, Flebitis, Desasosiego, Ansiedad, Diaforesis, Taquipnea,Taquicardia, nueva arritmia ABC O2, EV, Monitor ECG +/- Rx +/- Gases DD V/Q TAC Heparina Trombolíticos si es severo

36 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempoSCA Factores de Riesgo Edad y Sexo Tabaquismo Diabetes Hipertensión Dislipidemia Stress Sedentarismo Obesidad Consumo Cocaína Dolor Calidad: opresivo, indigestión, quemante, puntada, malestar no dolor Inicio: agudo Intensidad: molestia que está Localización: precordial, retroesternal, hacia brazos, muñecas, cuello, mandíbula SyS Asociados: Diaforesis, Disnea, Nauseas, Vómitos, Ansiedad Ante la sospecha de SCA en SE ABC O2, EV, Monitor Sig. Vitales, Interrogatorio, Ex Físico ECG MONA

37 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Ruptura Esofágica Factores de Riesgo Episodio de vómito violento Postprandial Ingestión de Cuerpo Extraño Ingestión de Cáusticos Trauma cerrado Alcoholismo Patología Esofágica/ó Gástrica Dolor Calidad: Visceral Intensidad: Agudo, severo Inicio: generalmente es precedido por el vómito Duración: es persistente, difícil de calmar con analgesia Irradiación: Hacia abdomen es más frecuente, o hacia el cuello SyS Asociados: Clínica respiratoria de consolidación, Diaforesis, Enfisema subcutáneo, Neumomediastino, Neumoperitoneo, Hipotensión, Shock ABC O2, EV, Monitor ECG - Rx + Resucitación con Líquidos Analgesia ATB IC Cirugía precoz

38 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Aneurisma Disecante Factores de Riesgo Hipertensión Enf. Del Tejido Conectivo Enf. Vascular ó de Válvula AO Tabaquismo Embarazo Dolor Calidad: Despedazamiento Intensidad: Máxima al inicio Inicio: súbito Irradiación: anterior dirigido a la espalda y/o al abdomen SyS Asociados: Shock, asimetría de pulsos, Insuficiencia aórtica, isquemia en otros sectores ABC O2, EV, Monitor ECG +/- RX + Resucitación (LIQ) Bloqueantes Beta Antihipertensivos (NPS) IC Cirugía Precoz

39 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempoNeumotórax Factores de Riesgo Trauma IOT Tipo asténico Atc. Neumotorax Valsalva Epoc, Asma Tabaquismo Acceso de Tos Dolor Calidad: pleurítico Inicio: súbito Intensidad: agudo, severo al inicio Localización: frecuentemente lateral SyS Asociados: Disnea, hipotensión, hipoventilación, timpanismo, ingurgitación yugular a tensión Hipoventilación, Timpanismo, Shock Punción Descompresiva

40 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Pensar otros diagnósticos diferenciales

41 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempoOtros? Cardiovasculares: Prolapso Mitral, Estenosis Aórtica, Pericarditis, Taponamiento, Miocarditis, Miocardiopatía Hipertrófica, intoxicación con cocaina Pulmonares: Neumonía, Pleuritis, Mediastinitis, Tumor de pulmón, Neumomediastino Gastrointestinales: Espasmo esofágico, Colecistitis, Reflujo esofágico, Cólico biliar, Ulcera péptica, Pancreatitis Musculoesqueléticas: Contractura muscular. Fractura costal, Artritis, Tumor musculoesquelético, Costocondritis Neurológicas: Compresión de raíz espinal, Herpes zoster, Neuralgia postherpética Otras: Hiperventilación psicógena, Ataque de Pánico

42 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Panorama SCA La clínica y el ecg son las bases del diagnóstico en Emergencias La morbilidad y mortalidad de los SCA son Tiempo dependientes La gran mayoría de los pacientes NO consultan por 2 horas o más luego del inicio de los síntomas La principal causa es la falta de reconocimiento de síntomas por parte del paciente y su familia. El ECG sumado a las características del Dolor Precordial a son los elementos diagnósticos de mayor relevancia ( Esp: 91% y Sen: 46% para IAM). Existe un error diagnóstico del 12% en la interpretación del ECG.

43 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Mortalidad Global

44 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO MORTALIDAD VS. TIEMPO AL TRATAMIENTO (GUSTO) Tiempo es músculo

45 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Demora en el acceso al SE Aumenta Edad avanzada Sexo femenino Bajo nivel socioeconómico Automedicación Historia de Angina o DBT Consulta a su médico Disminuye Inestabilidad hemodinámica Gran tamaño del IAM Severo comienzo del Dolor de Pecho Consulta a un amigo, colega o extraño Reconocimiento de síntomas

46 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Accidente de Placa LESIÓN DE PLACA FORMACION DEL TROMBO evento isquémico con ST sin ST Muerte Súbita

47 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempoIAM Síntomas de Isquemia Nuevas ondas Q en ECG Cambios isquemia (ST elev.,o depr.) Intervención coronaria (PTCA, CRM) Aumento de Troponina ó CPK MB más alguno de los siguientes: Muere músculo cardíaco Nomenclatura

48 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo AI DRC Progresiva Post-Iam IAM Subendocárdico Transmural No Q Q Nomenclatura

49 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo En Emergencias Crisis Isquémica Con STSin ST Nomenclatura Tiene ó No Supra ST

50 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Con ST Obstrucción del vaso Fisiopatología Elevación del ST (siempre que no remita con nitratos endovenosos) de 0,1 mV (1 mm.) en dos o más derivaciones de los miembros, ó de 0,2 mV (2 mm.) o más en por lo menos dos derivaciones contiguas precordiales.

51 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Sin ST Interacción e/ obstrucciones críticas Vasoespasmo Endotelio lesionado y disfuncionante Actividad protrombótica Actividad inflamatoria Rta. miocárdica Fisiopatología ECG normal ó con infraST ó alt. T

52 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempoNomenclatura AI DRC Progresiva Post-Iam IAM Subendocárdico Transmural No Q Q En Emergencias Crisis Isquémica Con STSin ST Tiene ó No Supra ST

53 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempoFisiopatología Con ST Obstrucción del vaso Elevación del ST (siempre que no remita con nitratos endovenosos) de 0,1 mV (1 mm.) en dos o más derivaciones de los miembros, ó de 0,2 mV (2 mm.) o más en por lo menos dos derivaciones contiguas precordiales.

54 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Sin ST Interacción e/ obstrucciones críticas Vasoespasmo Endotelio lesionado y disfuncionante Actividad protrombótica Actividad inflamatoria Rta. miocárdica Fisiopatología ECG normal ó con infraST ó alt. T

55 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Triage en Servicio de Emergencias Sospecha de SCA, Dolor de Pecho, Disnea, Epigatralgia, Confusión ABC, O2,ev, monitor/Desf, SigVit, UDO, Médico A ECG ST elevado No se modifica con NTG Diagn: SCA c/ST Sin ST elevado Excluir causas no isquémicas Diagn: SCA s/ST Considerar la estrategia de reperfusión TrombolisisAngioplastia Categorizar el Riesgo Alto Intermedio Bajo M orfina O xígeno N itratos A spirina 1º

56 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Categorizar el Riesgo SCA s/ST Alto IntermedioBajo Dolor Prolongado >20´ Transitoria elevación ó depresión del ST >0,5 mm Sostenida depresión del ST Inversión de T > 1mm en 5 derivaciones T profundas > 5 mm Trop o CPK elevadas Dolor recurrente con cambios del ST T Atc. de IAM el último mes Insuf. Cardíaca / Hipotensión AAS + Heparina Inhibidores de la Glicoprot. IIb/IIIa Cateterismo 12 a 30% de IAM o Mortalidad a los 30 días Triage en Servicio de Emergencias Modificado de Fitchett D, Goodman S, Langer A. Canadian Medical Association Journal. 2001;164: Alto Riesgo

57 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Alto Intermedio Bajo Sin puntos de Alto Riesgo pero continua con Dolor o Disnea Progresión sintomática Troponina borderline Atc. de intervención previa (PTCA, CRM) Comorbilidad: DBT AAS + Clopidogrel Heparina ev., sc. Test de stress Se valorará Cateterismo 4 a 8% de IAM o Mortalidad a los 30 días Triage en Servicio de Emergencias Categorizar el Riesgo SCA s/ST Moderado Riesgo

58 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo AltoIntermedio Bajo Sin puntos de alto o moderado riesgo Síntoma transitorio ECG normal o inespecífico ECG sin cambios con los previos AAS Observación Test de Stress <2% de IAM o Mortalidad a los 30 días Triage en Servicio de Emergencias Categorizar el Riesgo SCA s/ST Bajo Riesgo

59 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Diagnóstico s/evidencia ECG: SCA 76%S/88%E IAM 68%S/97%E B CK: IAM 37%S/87%E B/C CKmb: SCA 23%S/96%E IAM 42%S/97%E C/B MyoG: IAM 49%S/91%E B/C TropT/I: IAM 39%S/93%E C PEG: SCA 85%S/87%E B ACI-TIPI: SCA 90%S/85%E A Goldman: IAM 90%S/72%E A J.Lau y col. Diagnóstico del SCA en Emergencias Annals of Emergency Medicine May 2001

60 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo En este mundo, nada puede ser dicho como certeza excepto la muerte y los impuestos. Benjamin Franklin Noviembre 1789 MBE… MBE… Evidencia ? Evidencia ?

61 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo n IAM AI NoSCA Supradesnivel ST 86 73% 13% 14% Infradesnivel ST / T neg % 45% 36% Inespecífico 222 3% 22% 75% Normal 114 1% 4% 95% Multicenter Chest Pain Study ECG inicial y diagnóstico final de SCA

62 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo n IAM AI No SCA Supradesnivel ST 82 78% 10% 12% Infradesnivel ST / T neg % 47% 32% Inespecífico 339 4% 12% 86% Normal 640 0,5% 7% 92,5% Datos del estudio GUARDIA ECG inicial y diagnóstico final de SCA

63 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Protocolo de Goldman Factores de Riesgo (1) TAS < 110 mm Hg (2) rales bibasales (3) Enfermedad isquémica conocida: (a) Empeoramiento de ACE (b) Nuevo evento de angina postIAM (c) angina postrevascularización (d) Dolor asociado a IAM previo Goldman L Cook EF et al. Prediction of the need for intensive care in patients who come to emergency departments with acute chest pain. N Engl J Med. 1996; 334:

64 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Grupos de RiesgoRiesgo de evento isquémico mayor (PCR, FV, TV, Shock, bloqueo completo nuevo, requerimiento de MCP, Intubación, Cardioversión, DF, Balón de contrapulsación, revascularización de emergencia) <= 12 hours12-24 hours0-72 hours Alto % % % Moderado % % % Bajo % % % Muy Bajo %0.2% % Protocolo de Goldman

65 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Ex. Físico en SCA

66 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Troponina LDH CPK - CPK MB Mioglobina días diagnóstico de IAM SINDROMES CORONARIOS AGUDOS MARCADORES ENZIMÁTICOS

67 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Dificultad Diagnóstica SCA Disnea Hipotensión en PTE. HTA Epigastralgia Diabético I y II PTE. Sin diagnóstico claro Ecg con Bloqueos Síncope Hipotensión y/o Shock Deterioro del Sensorio

68 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo SCA en el anciano Baja frecuencia de dolor precordial típico (generalmente vago, mal localizado) Episodios súbitos de disnea y/o fatiga Confusión, deterioro del sensorio Tos súbita Debilidad generalizada Dolor abdominal Nauseas y vómitos Síncope Stroke Vértigo Palpitaciones Muchas veces se presenta acompañando alguna enfermedad que sufre el paciente, por ej., una hemorragia digestiva, infección, hipotensión, ACV Además del Anciano, el Hombre Joven, y la Mujer también pueden presentar SCA

69 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Tto. Angina Inestable

70 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Tto. IAM

71 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo NHAAP Ann Emerg Med 1994;23: Goal: < 30 Minutes

72 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Actitud en Emergencias DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST o BRI Primeros 10 minutos Signos vitales, ECG, Monitor/Desfibrilador, oxígeno, vía intravenosa, nitroglicerina, AAS. Segundos 10 minutos Nuevo ECG, determinación de la indicación o contraindicación para trombolíticos. Tratamiento avanzado del cuadro anginoso. Terceros 10 minutos Traslado a la Unidad Coronaria ó a Hemodinamia. Comienzo de la trombolisis.

73 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Actitud en Emergencias Manejo de la emergencia: Prevenir o tratar la muerte súbita Aliviar el dolor Manejo de la etapa precoz: Iniciar la terapia de reperfusión para limitar el tamaño del IAM y prevenir su expansión. Tratar las complicaciones precoces (falla de bomba, shock cardiogénico, arritmias graves) Manejo alejado: Tratamiento de las complicaciones tardías. Prevención del reinfarto y muerte. Eur Heart J. Vol. 17, 1996 Manejo de la emergencia: Prevenir o tratar la muerte súbita Aliviar el dolor Manejo de la etapa precoz: Iniciar la terapia de reperfusión para limitar el tamaño del IAM y prevenir su expansión. Tratar las complicaciones precoces (falla de bomba, shock cardiogénico, arritmias graves) Manejo alejado: Tratamiento de las complicaciones tardías. Prevención del reinfarto y muerte. Eur Heart J. Vol. 17, 1996

74 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TROMBOLITICOS ESTREPTOQUINASA: UI a pasar en una hora tPA: IAM extensos, < 65 a., < 4hs. 100 mg en 90 min. 15mg en bolo 0.75mg/kg. (hasta 50mg.) en 30 min. 0.50mg/kg. (hasta 35mg.) en 60 min. Heparina IV simultánea RETEPLASE: 10 U + 10U (30 minutos de intervalo)

75 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo A quien NO CONTRAINDICACIONES Stroke hemorrágico previo Stroke no hemorrágico en el último año Sangrado interno activo (no incluye menstruación) Sospecha de disección aórtica TEC reciente o neoplasia cerebral conocida. PRECAUCIONES O CONTRAINDICACIONES RELATIVAS HTA severa no controlable Uso de anticoagulantes orales (RIN>2-3). Diátesis hemorrágica Trauma reciente (2-4semanas): TEC, RCP prolongada (>10 min.) o cirugía mayor (<3 semanas) Sangrado interno reciente (2-4 semanas) SK o APSAC: exposición previa (5d-2a) o reacción alérgica previa Embarazo TIA en los últimos 6 meses

76 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO FTT: BENEFICIO SEGÚN ECG

77 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Tto IAM Angioplastia Primaria 20% en USA, 10% en Europa, 8% Argentina Resultados similares a la trombolisis convencional Son dependientes del operador con ventana 60/90´ < tasa ACV hemorrágico, < tasa de re-IAM 2066 vs Electiva en centros de Alta complejidad

78 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO REPERFUSION La precocidad del tratamiento de reperfusión es más importante que la estrategia utilizada

79 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Cuando nos enfrentamos con un paciente con dolor precordial, debemos pensar en el TORAX y evaluarlo con CALMA. DP en el Servicio de Emergencias

80 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Descartar causas de compromiso vital inminente T Tromboembolismo Pulmonar O Oclusión Coronaria R Ruptura Esofágica A Aneurisma Disecante X NeumotoraX a Tensión

81 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Valorar las características del Dolor C Calidad y Cantidad (Tipo, Intensidad) A Aparición y Duración L Localización e Irradiación M Modificadores A Signos y Síntomas Asociados

82 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Preguntas …?

83 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Caso 1 Mujer de 77 años Presenta episodio de disnea y molestia en el pecho de 30´ 2 episodios transitorios (5 a 10´) como de falta de finalización de la respiración, el mismo día más temprano, uno de ellos sin dolor pero con sensación de indigestión Niega dolor Niega náuseas, vómitos, sudoración, tos, cambios sintomáticos con la respiración profunda ó movimientos Sin enfermedad reciente No es alérgica a medicamentos Operada de vesícula y cadera izquierda Hace 20 años que no fuma Episodios de HTA sólo cuando se pone nerviosa, Dieta hiposódica Su padre falleció a los 56 años por un infarto

84 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Ex. Físico: Esa sensación que continua Impresiona con ligero sobrepeso, piel seca rosada TA 160/90 FC 86x´ FR 24x´ SatO2 96% Temp. Axilar 37ºC Sin ingurgitación yugular Auscultación cardiorespiratoria adecuada Pulsos periféricos palpables y simétricos Abdomen BDI RHA bien SN bien Caso 1

85 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo ¿Cuál es mi actitud al ingreso? Laboratorio RX TX ABC, O2, EV, Monitor, ECG TAC TX Centello V/Q Caso 1

86 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo De acuerdo a la presentación: ¿Cuáles son los DD al ingreso? Neumonía TEP SCA Ruptura Esófago NeumoTx Caso 1

87 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Caso 1

88 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Si sospecho SCA: ¿en qué entidad inicialmente pienso? Con ST Sin ST Caso 1

89 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo ¿Cuál es la Categorización de Riesgo? Bajo Moderado Alto Caso 1

90 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo ¿Cuáles serían indicadores de SCA de alto riesgo? Síntoma 10´ Infra ST Compromiso de la pared lateral Caso 1

91 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo ¿Qué marcadores séricos debería valorar? CPK Mioglobina Troponina LDH Caso 1

92 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo ¿Cuáles de los siguientes estudios estarían indicados en el SE? Dímero D Función Hepática Ionograma Función renal RxTx Caso 1

93 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo ¿Qué indicaciones terapéuticas no deberían faltar en el SE? O2 Nitritos Inhibidores de la ECA Beta Bloqueantes Bloqueantes Cálcicos AAS Caso 1

94 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo ¿Cuál de los siguientes sería el TTO de este cuadro isquémico agudo? Heparina Anticoagulantes orales Trombolíticos Caso 1

95 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo ¿En qué situación podría usar IG IIb/IIIa? Paciente con riesgo bajo Paciente con riesgo moderado que no irá a cateterismo Paciente con alto riesgo que irá a hemodinamia Paciente en TTo. Con AAS y atc de Enf. coronaria Caso 1

96 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Del SE el paciente debe dirigirse a: Domicilio con control UC Hemodinamia/ Cateterismo Test de Stress UDO Caso 1

97 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Estando en el SE la paciente incrementa el dolor: ¿Qué hago inmediatamente? Nuevo Laboratorio Rx Tórax Nuevo ECG Conducta expectante Caso 1

98 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo Caso 2

99 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo ¿En qué mecanismo fisiopatológico pienso? Actividad protrombótica Infección miocárdica Obstrucción de la arteria Caso 2

100 Servicio de Emergencias Alberto José Machado IntroducciónNomencEmergFXTriageCasoDiagnósticoTiempo ¿Cuál de los siguientes sería el TTO? Heparina Anticoagulantes orales Trombolíticos Angioplastia Abrir la arteria Caso 2


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