R2MI Mary Carmen De la Torre Sánchez

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1 R2MI Mary Carmen De la Torre Sánchez
“Cor Pulmonale” R2MI Mary Carmen De la Torre Sánchez

2 Definición Corazón pulmonar o cardiopatía pulmonar
Dilatación e hipertrofia del ventrículo derecho en respuesta a enfermedades de la vasculatura pulmonar o del parénquima pulmonar. Excepto cuando las neumopatías son secundarias a enfermedades que afectan de forma primaria al ventrículo izquierdo o en cardiopatías congénitas. Fauci A, y cols. Harrison Principios de Medicina Interna, 2008.

3 Etiología Respuesta a cambios agudos o crónicos en la vasculatura o del parénquima pulmonar que causan hipertensión pulmonar. EPOC y bronquitis crónica 50% de los casos. 10-30% de EPOC con HAP SAOS: EPOC más hipoxemia diurna para HAP. Fauci A, y cols. Harrison Principios de Medicina Interna, 2008.

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5 Etiología: Cardiopatía pulmonar crónica
Bronquitis crónica EPOC Fibrosis quística Hipoventilación crónica Obesidad Enfermedad neuromuscular Disfunción de la pared torácica Vivir en grandes altitudes Enfermedades que producen vasoconstricción por hipoxia Enfermedades que causan obstrucción del lecho vascular pulmonar Enfermedades que causan trastornos parenquimatosos TEP recurrente Hipertensión pulmonar primaria Enfermedad venooclusiva Colagenopatías Neumopatía inducida por fármacos Bronquitis crónica EPOC Bronquiectasias Fibrosis quística Neumoconiosis Sarcoidosis Fibrosis pulmonar idiopática Fauci A, y cols. Harrison Principios de Medicina Interna, 2008.

6 Hipertensión Arterial Pulmonar
PAP media normal en reposo = , con un límite normal de 20 mm Hg HP: enfermedad hemodinámica y patofisiológica con aumento de la presión arterial pulmonar media > 25 en reposo. Controversia: HP en ejercicio >30 mmHg HAP: enfermedad clínica caracterizada por HP precapilar en ausencia de otra causas de HP precapilar. La hap es una enfermedad hemodinamicam y patofisioogica deficnica con un aumento de papa media de 25 PAP mayor e 25 calculada por cateterismo caridaco derecho No se respalda la definicion de hap en ejercicio porque individuos normales han presnatdo valores mas altor en ejercicioc,. Otras deficionies de acuerdo a la preison de enclavamiento pulmonar, l aresistenvia vascular pulmonar y Guía práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar. ESC. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

7 Clasificación de HAP Guía práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar. ESC. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

8 Clasificación de HAP Guía práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar. ESC. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

9 HAP Se caracteriza por vasoconstricción y remodelación de la pared vascular pulmonar, con incremento progresivo en al resistencia vascular pulmonar. La obstrucción microvascular pulmonaqr progresa aumentado la postcarga del VD.

10 Fisiopatología Respuesta del VD depende de la rapidez de instalación y gravedad de la sobrecarga de presión Cardiopatía pulmonar aguda dilatación VD Cardiopatía pulmonar crónica hipertrofia VD Gravedad de HAP e inicio de insuficiencia del VD Hipoxia por alteración en intercambio gaseoso Hipercapnia y acidosis Sobrecarga del VD (policitemia, FC, retención de Na) Cardiopatía pulmonar aguda después de un estímulo súbito y grave con TEP masiva Cronica eviolucoon mas lenta y HAP progresiva que produce dilatacion e hipertofia del VD Gravedad influida por multpkles factotes que incliutyen incremnto enla retencion de sal por dismnucion en el GC Fauci A, y cols. Harrison Principios de Medicina Interna, 2008.

11 Fisiopatología Hipertensión pulmonar Dilatación del ventrículo derecho
Sobrecarga sostenida de presión por incremento en resistencia vascular pulmonar Insuficiencia del VD Fauci A, y cols. Harrison Principios de Medicina Interna, 2008.

12 Fisiopatología CP Demanda miocárdica de O2 Estrés de la pared del VD
postcarga Síntesis de proteínas Influencias autocrinas, paracrinas y neurohormonales. Integrinas tamaño celular Adición de sarcómeras VD es más delgado que el VI, con diferente forma. lo que permite adaptación a cambios en la precarga. El incremento en el estrés de la pared aumenta la demanda miocárdica de oxígeno, por lo que la respuesta del VD a la HAP es incrementar la masa muscular y adquirir una forma más redonda. Inducido por síntesis de proteínas e incremento en el tamaño celular con la adición de sarcómeras. La síntesis de proteínas en el cardiomiocito es inducida por influencias autocrinas, paracrinas y neurohormonales. El incrmento en la postcarga se sensaa por integrinas induce señales intracelualres con s+intesis de proteíans contráctiles Y VD incrementa masa muscular Forma redonda Bogaard HJ, y cols. Chest 2009;135;

13 Bogaard HJ, y cols. Chest 2009;135;794-804

14 Fisiopatología La matriz del corazón está formada por colágena, fibronectina, laminina y elastina. VEGF, angiopoyetina 1 y otros factores de crecimiento permiten angiogénesis y crecimiento del órgano. Bogaard HJ, y cols. Chest 2009;135;

15 Hipertrofia a dilatación
Fuerza contràctil Dilatación ventrículo derecho Tensión de la pared Demanda de oxígeno Perfusión VD ROS + NOS Inflamación = Insuficienca cardiaca derecha en HP El El Vd no es capaz de sostener por largo tiempo la postcarga. La fuerza contráctil disminuye por apoptosis y cambios ren los cardiomiocitos y el VD se dilata. El incrmento en al tensión de la pared aumneta la demanda de oxígeno y disminyye la perfusión del CD condiciona un círculo vicioso. Incremtno en las especies reactivas de oxígeno y especies reactivas de nitr´pgeno einfalmación exagerada acelera la insuficiencia cardiaca derecha en la HAP Bogaard HJ, y cols. Chest 2009;135;

16 Disfunción contráctil
VD normal = % -MHC HAP= Reducción de la -MHC al 5% -MHC: menor actividad de ATP, función sistólica. Corazón insuficiente = mayor cantidad de mastocitos (MMP y TNF ) Fosforilación de troponina T unión a tropomiosina Afección de la contractilidad. TGF 1: Colágeno degradación de la matriz por MMP Disfunción sistólica y diastólica. Csdena pesada de miosinaLa fosforilación de troponina T por la protein cinasa C inhibe su unión con la tropomiosina, afectando la contractilidad. Incremento en cantidad de colágeno inducido por TGF 1 y degradación de la matriz por MMP afectan la función sistólica y diastólica. El corazón insuficiencte tiene mayor cantidad de mastocitos capaces de MMP y TNF  Bogaard HJ, y cols. Chest 2009;135;

17 Activación neurohormonal
Bogaard HJ, y cols. Chest 2009;135;

18 Péptido Intestinal Vasoactivo
Vasodilatador sistémico y pulmonar Inhibe la activación de plaquetas Inhibe la proliferación de células musculares lisas Deficiencia de VIP en HAP idiopática Tx con VIP inhalado en 8 pacientes con HAP: Mejoría de disnea Tolerancia al ejercicio Hemodinámica cardiopulmonar Petkov V, y cols. J Clin Invest  2003; 111:

19 Péptidos natriuréticos
Niveles elevados de ANP y BNP aún en ausencia de disfunción del VI. Distensión auricular derecha en repuesta al aumento de la postcarga. BNP directamente proporcional a Falla del VD. BNP >150 pg/ml menor supervivencia. CNP elevado Daño endotelial o hipoxemia arterial Pueden disminuir el aumento de la HP por hipoxia. Nagaya N, y cols. Circulation  2000; 102: Aronson D, y cols.  Am J Cardiol  2002; 90:

20 Estrés oxidativo AT-II y ET-1 utilizan la formación de ROS para inducir hipertrofia en los cardiomiocitos. Producción de ROS: NADPH oxidasa Xantina oxidasa Citocromo P450 Auto oxidación de catecolaminas Producción de RNS: Óxido nítrico sintasa Hemoglobina Disfunción contráctil Polinitrosilación del receptor de rionidina Bogaard HJ, y cols. Chest 2009;135;

21 Inflamación y activación inmune
Isquemia recluta neutrófilos Hipertrofia del VD fosfato cinasa inflamación, depuración de células apoptóticas TNF-, IL-1, IL-6 TNF-  deprime la contractilidad cardiaca e induce apoptosis. IL-1 efecto inotrópico negativo IL-33/ST2L antagoniza la hipertofia de miocitos sST2 se une a IL-33 perdiendo su efecto cardioprotector La isqumeia reclutea neutrofilos al miocardio, l0os cuales forman especies reactivas de oxigeno. Hipertrofia del VD activa fosfato cinasa, lo cual exacerba la inflamación, disminuyendo la depuración de células apoptóticas La il 33 es un ligando de la familia de la il1 es producdida por lo ficroblastos cardiacos. ST2L, su forma soluble sst2 Las elevaciones de sSt2 confiern pero pronóstico. Bogaard HJ, y cols. Chest 2009;135;

22 Isquemia Miocárdica Dolor torácico con el ejercicio en pacientes con HP Flujo sistólico de la coronaria derecha reducido Disfunción de la microcirculación contribuye a isquemia tisular. Aporte O2 Demanda O2 Flujo reducido que ocasiona isquemia miocardica El aumento de la tensión de la pared incrementa el consumo de O2 y disminuye el aporte por por compresión del circulación coronaria. Disfunción de la microcirculación contribuye a isquemia tisular. Bogaard HJ, y cols. Chest 2009;135;

23 Isquemia Miocárdica Número de capilares tamaño de cardiomiocitos
Hipoxia miocárdica, disfunción contráctil y apoptosis Transición de hipertrofia a falla cardiaca VEFG se incrementa en hipoxia crónica y HP Disminución de la vasodilatación mediada por NO, incrementando la producción de superóxido. En el desarrollo de la hipertrofoia existe un desbalance entre el numero de capilares y y erl tamaño de los caridomiocitos producinedo hipoxiam disfx contractil yapoptosis Bogaard HJ, y cols. Chest 2009;135;

24 Bogaard HJ, y cols. Chest 2009;135;794-804

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28 Manifestaciones Clínicas
Disnea Incremento del trabajo respiratorio por cambios en la elasticidad pulmonar Alteración de la mecánica respiratoria Hipoxia Reducción en la permeabilidad capilar Pérdida de relación V/Q Cortocircuitos intracardiacos o intrapulmonares La disnea es el sintoma mas comun Fauci A, y cols. Harrison Principios de Medicina Interna, 2008.

29 Manifestaciones Clínicas
Ortopnea y disnea paroxística nocturna Incremento del trabajo respiratorio en decúbito dorsal Limitación en el movimiento diafragmático Síncope Incapacidad del VD para aportar sangre al VI Edema de miembros inferiores Activación neurohormonal Elevación de presiones del VD Incremento [CO2] e hipoxia Vasodilatación periférica Fauci A, y cols. Harrison Principios de Medicina Interna, 2008.

30 Manifestaciones Clínicas
Falla cardiaca derecha: Taquipnea Ingurgitación yugular Hepatomegalia Edema de msps Choque de punta intenso del VD en borde esternal izquierdo Chasquido de expulsión sistólica pulmonar Signo de Carvallo desaparece al empeorar la IVD Cianosis Incremento en la intensidad del sioplo holisistolico de la insuficiencia tricuspidea con la inspiracion puede desparaecer confome enmperoa la iVD Cianosis: tardia de la cardiopatia pulmonar xonsecuencia de la reduccion del gasto gasricado y vasoconstriccion sistemica y perdida de la rel V/Q en los ´pulmones, Fauci A, y cols. Harrison Principios de Medicina Interna, 2008.

31 Manifestaciones Clínicas
HP moderada a severa los síntomas se asocian a la neumopatía de base. Disnea con ejercicio Tos crónica: productiva en las mañanas Estertores Cianosis Dedos en palillo de tambor Fatiga Mareo syncope, attributable to the inability to increase cardiac output during exercise in the face of a marked increase in pulmonary vascular resistance. Furthermore, these patients may have chest pain owing to right ventricular ischemia or stretching of the main pulmonary artery Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed; 2010.

32 Manifestaciones Clínicas
En EPOC: Pulso paradójioco Tórax en tonel Estertores sibilantes audibles Edema En la auscultación: Soplo tricuspídeo pansistólico HP severa: soplo de Graham Steell S GS: soplo diastolico e incompetencia pulmonar suave sopolante, descrecendo en el segundo y tercer espacio intercostal. Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed; 2010.

33 Diagnóstico ECG Radiografía de tórax TC helicoidal Ecocardiograma RMN
Cateterismo BNP Fauci A, y cols. Harrison Principios de Medicina Interna, 2008.

34 Diagnóstico Radiografía de tórax Neumopatía de base
Arterias pulmonares aumentadas de tamaño Mayor de 16 mm Vasos distales atenuados Crecimiento del VD (forma redondeada) Derrame pleural (disfunción del VI) EPOC crónico con exacerbación cardiaca aguda Aumneto de presion en cuña depa AP Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed; 2010.

35 Diagnóstico

36 Diagnóstico Electrocardiograma En Cor pulmonale crónico “P” pulmonar
Desviación del eje a la derecha Bloqueo incompleto de rama derecha “S” profundas en cara inferior Hipertrofia de VD en HAP moderada a severa Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed; 2010.

37 Diagnóstico

38 Diagnóstico Ecocardiograma Determinación de la PAP en 36-86%
Descartar causas de HP secundaria Tamaño de ventrículo y aurícula derecha Sobrecarga de volumen del VD: aplanamiento del septum durante la diástole. Falta de colapso de la vena cava inferior con Valsalva Hiperinflación pulmonar afecta la transmisión del Eco Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed; 2010.

39 Diagnóstico

40 Diagnóstico Ecocardiograma para buscar HP en EPOC:
Exclusión de HP significativa Evaluación de cardiopatía izquierda concomitante Selección de pacientes para CCD Cateterismo cardiaco derecho en neumopatía: Dx de HP en candidatos a cirugía Posible HP desproporcionada Episodios frecuentes de insuficiencia del VD Ecocardiograma no concluyente. Es complicado identifacr los signos HP en patologías respiratorias El edema periferico puede no ser secudnario hipoxia e hipercapnia HP desproporcionadaes una disnea insuficientemente explicada por trastornos mecanicos pulmonares y una PAP media > mmHg enreposo Guía práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar. ESC. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

41 Diagnóstico Tomografía de tórax Parénquima pulmonar
Medición de arteria pulmonar (<29 mm) RMN Volumen del VD ( ml/m2) Fracción de eyección (47- 76%) Estructura y función del VD en neumopatía grave Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed; 2010.

42 Diagnóstico: HP en Neumopatías
Guía práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar. ESC. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

43 Pronóstico de HAP BNP: péptido natriurético cerebral; CF de la OMS: clase funcional de la Organización Mundial de la Salud; ESPAT: excursión sistólica del plano anular tricúspide; IC: índice cardiaco; PAD: presión arterial derecha; PM6M: prueba de marcha de 6 min. aDepende de la edad. bSe han seleccionado la ESPAT y el derrame pericárdico porque pueden medirse en la mayoría de los pacientes.

44 Tratamiento Mejorar: Disminuir la progresión de la enfermedad
Síntomas Capacidad funcional Disminuir la progresión de la enfermedad Reducción de morbimortalidad En falla cardiaca derecha con HP: Disminución de la poscarga del VD: RVP Disminución de la precarga Aumentar la contractilidad del VD El tx de cor pulmonale al igual que en la falla cardiaca izquierda consiste en: Diminucion de la poscarga interna y externa de la pared del VD y la resitencia vascular pulmonar utilizando oxigeno y agentes vasomoduladores. Disminucion del precarga di inuyendo el estrés de la pared del VD mejorando el llenado del VI con diurèticos Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed; 2010.

45 Tratamiento Dieta y estilo de vida Suspender tabaquismo
Pérdida de peso Restricción de sodio Ejercicio Rehabilitación pulmonar Evitar : Ejercicio excesivo Embarazo Altas altitudes Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed; 2010.

46 Tratamiento Enfermedad pulmonar subyacente
Disminución en la resistencia vascular y sobrecarga EPOC: broncodilatadores, esteroides, antibióticos, O2 Neumopatías intersticiales: inmunosupresión, O2 SAHOS e hipoventilación alveolar: CPAP, BiPAP Enfermedad tromboembólica crónica: anticoagulación Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed; 2010.

47 Tratamiento Oxígeno suplementario Vasodilatadores pulmonares
Diuréticos Insuficiencia VD Ocasionan disminución del volumen circulante, alcalosis y deterioro de la hipercapnia Inotrópicos (falla cardiaca aguda severa) Cirugía pulmonar de reducción Transplante de pulmón Septostomía percutánea con balón Fauci A, y cols. Harrison Principios de Medicina Interna, 2008.

48 Tratamiento Oxígeno suplementario
Administración > 15 h/día, a 1-3 l/min, previene mayor elevación de PAP Disminución de mortalidad a dos años Disminución de la resistencia vascular pulmonar. Mejora el aporte de O2 a cerebro y corazón Administración aguda de altas concentraciones de O2 en CP con hipoxia afecta respiración y eliminación de CO2 Principlamente si tiene hipercapnia Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed; 2010.

49 Tratamiento Vasodilatadores:
Ca- antagonistas en HAP mejoran la clase funcional y disminuyen hipertrofia del VD En EPOC no persiste la respuesta inicial , empeora la hipoxemia por alteración en V/Q Edema periférico En HP secundaria a neumopatìas se incrementa el flujo sanguíneo en áreas poco ventiladas, con lo que la PO2 disminuye a pesar de mejorar la PAP A reduction in the pulmonary vascular resistance by more than 20% from baseline identifies a group of “responders,” which comprises less than 15% of the pulmonary arterial hypertension population, but which includes those who may respond to a hemodynamically monitored trial of calcium channel blockers, Gassner A, y cols Chest  1990; 98:

50 Tratamiento Antagonistas de receptores de endotelina
Bosentán: BREATHE-1, 2, 5) Mejoría de la capacidad del ejercicio , clase funcional Mejoría hemodinámica Dosis: 62.5 mg c/12 hrs y ascenderla a 125 mg c/12 hrs (4 semanas) Aumento de transaminasas en 10% Sitaxentán: endotelina A, 100 mg c/ 24 hrs Ambrisentán: endotelina A, 5 mg c/ 24 hrs Antagonista del receptor de endotelina A y B vo Guía práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar. ESC. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

51 Tratamiento Inhibidores de fosfodiesterasa 5
Vasodilatación por NO/GMPc Sildenafil: Inhibidor selectivo. Efecto máximo a los 60 minutos mg c/12 hrs Cefalea, epistaxis y enrojecimiento Tadalafilo: Efecto máximo a los minutos Vasculatura Guía práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar. ESC. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

52 Tratamiento Prostanoides
Prostaciclina induce vasodilatación, inhibe agregación plaquetaria, actividad antiproliferativa Epoprostenol T1/2: 3-5 min Mejoría de síntomas y capacidad de ejercicio Mejora la supervivencia en HAPI 2-4 ng/kg/min Dosis óptima: 20 y 40 ng/kg/min Guía práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar. ESC. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

53 Tratamiento Prostanoides Iloprost: Treprostinil Beraprost: vìa oral
Selectiva para la circulación pulmonar 2.5-5 mcg/inhalación, 6-9 veces al día. Mejoría de los síntomas Enrojecimiento y dolor mandibular Treprostinil Beraprost: vìa oral Guía práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar. ESC. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

54 Tratamiento Péptidos natriuréticos
En EPOC, infusión de ANP disminuye PAP e incrementa el índice cardiaco. BNP y ANP producen vasodilatación pulmonar No empeoran saturación de O2 ni hemodinamia. Suprimen la producción de aldosterona BNP disminuye los niveles de ET-1 Neseritide disminuye niveles de endotelina y aldosterona, disminuyendo la vasoconstricción pulmonar. Cargill RI, y cols. Chest  1996; 110:

55 Tratamiento Levosimendan Inodilatador Vasodilatación pulmonar
Disminución de la postcarga En TEP : disminución de la RVP inducido por el embolismo Incremento en la contractilidad Inodilatador, mejora la contyractilidad cardiaca sensibilizando la union de troponina C a calcio, 20 mcg/kg en 10 min, despuès 0.2 mcg/kg/min Kerbaul F, Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 8

56 Tratamiento en HP

57 Tratamiento de HP en EPOC
Administración de O2 a largo plazo reduce la evolución de HP. PAP no regresa a valores normales No se alteran las anomalías vasculares No administrar vasodilatadores Afectan intecambio gaseoso Inhibición de la vasoconstricción pulmonar hipóxica No se recomienda el tratamiento de la HAP en pacientes con EPOC o neumopatías intersticiales y una PAP menor de 40 mmHg Guía práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar. ESC. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

58 Tratamiento Fármacos usados para HAP en Falla cardiaca:
Antagonistas del receptor de ET-1: efectos inotrópicos negativos Inhibidores de PDE-5 efectos inotrópicos positivos Incrementan el consumo miocárdico de O2 En dilatación del VD y GC bajo, la mejoría de la contractilidad reduce la dilatación del VD disminuyendo la señalización neurohormonal. Tx para HAp como anlaogos de prostaciclinas En dilatación del VD y GC bajo, la mejroía de la contractilidad reduce la diltación del VD disminuyendo al señalización neurohormonal. Lo cual serí a prejhjudicial enn un VD hipertrófico,. Bogaard HJ, y cols. Chest 2009;135;

59 Tratamiento Neuromodulación con -bloqueadores e IECA’s
Disminución de contractilidad y vasodilatación Disminución de inflamación, ROS y remodelación Estatinas y espironolactona= benéfico Mejorar la contractilidad del VD sin afectar el tono vascular pulmonar Levosimendan y estabilizadores del receptor de Rianodina Bogaard HJ, y cols. Chest 2009;135;

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61 Haddad F y cols.Circulation 2008;117;1717-1731 .

62 Referencias Aronson D, Burger AJ: Intravenous nesiritide (human B-type natriuretic peptide) reduces plasma endothelin-1 levels in patients with decompensated congestive heart failure.  Am J Cardiol  2002; 90: Bogaard HJ, Abe K, Vonk Noordegraaf A, Voelkel NF. The right ventricle under pressure: cellular and molecular mechanisms of right –heart failure in pulmonary hypertension. Chest 2009;135; Cargill RI, Lipworth BJ: Atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide in cor pulmonale: Hemodynamic and endocrine effects.  Chest  1996; 110: Guía práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar. ESC. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58 Haddad Nagaya N, Nishikimi T, Uematsu M, et al: Plasma brain natriuretic peptide as a prognostic indicator in patients with primary pulmonary hypertension.  Circulation  2000; 102:

63 Referencias Kerbaul F, Gariboldi V, Giorgi R y cols. Effects of levosimendan on acute pulmonary embolism-induced right ventricular failure. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 8 Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed; 2010 Mosgoeller W, Ziesche R, et al: Vasoactive intestinal peptide as a new drug for treatment of primary pulmonary hypertension.  J Clin Invest  2003; 111: .

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