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Actualización en Hipertensión Pulmonar Dr. Óscar Guzmán Mayo 2009.

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Presentación del tema: "Actualización en Hipertensión Pulmonar Dr. Óscar Guzmán Mayo 2009."— Transcripción de la presentación:

1 Actualización en Hipertensión Pulmonar Dr. Óscar Guzmán Mayo 2009

2 Definición y fisiopatología Presión arterial pulmonar media (PAPm) Presión arterial pulmonar media (PAPm) 25 mmHg reposo 25 mmHg reposo 30 mmHg ejercicio 30 mmHg ejercicio Mal pronóstico sin tratamiento: 3,5 años Mal pronóstico sin tratamiento: 3,5 años Predisposición genética: BMPR2 y 5-HTT Predisposición genética: BMPR2 y 5-HTT Mecanismos fisiopatológicos Mecanismos fisiopatológicos Vasoconstricción Vasoconstricción Remodelación proliferativa Remodelación proliferativa Inflamación Inflamación Trombosis Trombosis Ventrículo derecho: síntomas y pronóstico Ventrículo derecho: síntomas y pronóstico

3 Clasificación

4 Proceso Diagnóstico

5 Evaluación hemodinámica Cateterismo derecho Cateterismo derecho TODOS los pacientes TODOS los pacientes Test dilatador Test dilatador Prostaciclina, adenosina, NO, ilioprost Prostaciclina, adenosina, NO, ilioprost No: enf intersticial pulmonar, enfermedad venooclusiva, ETE, colagenosis, VIH No: enf intersticial pulmonar, enfermedad venooclusiva, ETE, colagenosis, VIH Positividad: 10-15% Positividad: 10-15% Medición severidad hemodinámica: PAD, SatO2, IC, PAPm >80, no respuesta vasodil. Medición severidad hemodinámica: PAD, SatO2, IC, PAPm >80, no respuesta vasodil.

6 Valoración Funcional Clase funcional (NYHA) Clase funcional (NYHA) Test deambulación 6 minutos (T6m) Test deambulación 6 minutos (T6m) Ergoespirometría Ergoespirometría Determina candidatos a trasplante Determina candidatos a trasplante Muy compleja Muy compleja Pronóstico Pronóstico Desaturación >10% en T6m Desaturación >10% en T6m Distancia T6m <332m (<380m 6 meses Epoprostenol) Distancia T6m <332m (<380m 6 meses Epoprostenol) Consumo energético pico Consumo energético pico Variables cardíacas: derrame pericárdico, Area VD, disfunción VD Variables cardíacas: derrame pericárdico, Area VD, disfunción VD

7 Algoritmo de tratamiento

8 Tratamiento: Vías

9 Opciones terapéuticas avanzadas (I) Vida Media 3-5 min 1-2 h 4-5 h 5 h 4h

10 Prostanoides

11 Antagonstas receptores endotelina Inhibidores fosfodiesterasa 5

12 Perfil de riesgo de evolución desfavorable

13 Opciones terapéuticas avanzadas (II) Septostomía auricular Septostomía auricular Crear cortocircuito derecha-izquierda (fosa oval) Crear cortocircuito derecha-izquierda (fosa oval) Mortalidad inmediata: 5-13% Mortalidad inmediata: 5-13% Indicaciones: Indicaciones: HAP clases III y IV con síncope recurrente o IC Dcha HAP clases III y IV con síncope recurrente o IC Dcha Puente a trasplante pulmonar Puente a trasplante pulmonar

14 Opciones terapéuticas avanzadas (III) Trasplante pulmonar Trasplante pulmonar Cardiopulmonar o (bi)pulmonar Cardiopulmonar o (bi)pulmonar Supervivencia media Supervivencia media Cardiopulomonar: 64% a 3 años Cardiopulomonar: 64% a 3 años Pulmonar: 64% a 3 años Pulmonar: 64% a 3 años Alta mortalidad perioperatoria Alta mortalidad perioperatoria Tiempo de espera en España: 6 meses Tiempo de espera en España: 6 meses Remodelamiento cardíaco Remodelamiento cardíaco Indicaciones: Indicaciones: cuando los fármacos no funcionan cuando los fármacos no funcionan <60 años <60 años Antes del fracaso de VD Antes del fracaso de VD

15 Insuficiencia cardíaca Causa más frecuente de HP Causa más frecuente de HP Factores de riesgo: Factores de riesgo: Evolución de la enfermedad >36 meses, IM III/IV, FE 36 meses, IM III/IV, FE<25%, IT III/IV Tratamiento Tratamiento Precarga VI Precarga VI Vasoconstricción Vasoconstricción Diuréticos, IECAs, Betabloqueantes Diuréticos, IECAs, Betabloqueantes Sildenafilo Sildenafilo

16 Endarterectomía

17 Endarterectomía Trombo organizado firmemente adherido Trombo organizado firmemente adherido HP tipo 4 HP tipo 4 Progresión independiente de recurrencia Progresión independiente de recurrencia Incidencia: 0,5-2% tras TEP agudo Incidencia: 0,5-2% tras TEP agudo Indicaciones: Indicaciones: Sintomáticos con repercusión hemodinámica Sintomáticos con repercusión hemodinámica PAP >30, RVP >300 dinas PAP >30, RVP >300 dinas Accesibilidad Accesibilidad Perspectiva reducción >50% las R pulmonares Perspectiva reducción >50% las R pulmonares Sin enfermedad pulmonar propia severa Sin enfermedad pulmonar propia severa Supervivencia: 75% a los 10 años Supervivencia: 75% a los 10 años Complicaciones: edema de reperfusión Complicaciones: edema de reperfusión

18 Resumen de tratamiento Tratamiento primario Tratamiento primario Inicialmente el de la enfermedad de base Inicialmente el de la enfermedad de base Diuréticos si retención hídrica Diuréticos si retención hídrica Pacientes HAPi o HP4: Anticoagulación Pacientes HAPi o HP4: Anticoagulación PH3 e hipoxemia: oxigenoterapia PH3 e hipoxemia: oxigenoterapia Tratamiento avanzado (Clase II-IV) Tratamiento avanzado (Clase II-IV) Remitir a centro especializado Remitir a centro especializado Calcioantagonistas si Test reactividad positivo Calcioantagonistas si Test reactividad positivo Indicado en HP1. Con precauciones en HP3-5 Indicado en HP1. Con precauciones en HP3-5 No indicado en HP2 (Fallo izquierdo) No indicado en HP2 (Fallo izquierdo) Clase IV: Epoprostenol: resto de circunstancias: cualquiera Clase IV: Epoprostenol: resto de circunstancias: cualquiera Refractario a Tto. Médico: septostomía atrial y trasplante Refractario a Tto. Médico: septostomía atrial y trasplante


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