Carlos-A. Mestres, FETCS Servicio de Cirugía Cardiovascular

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1 Carlos-A. Mestres, FETCS Servicio de Cirugía Cardiovascular
Consultor Servicio de Cirugía Cardiovascular Hospital Clínic Barcelona

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3 1964 Kolessov AMI a DA a través de toracotomía. No CEC 1985 Benetti Revascularización completa sin CEC Vaporizadores Controladores del ritmo cardíaco 1995 Calafiore, Subramanian Cirugía de mínimo acceso. No CEC Estabilizadores de presión 1996 Borst/Gründeman, Jansen Estabilizadores de succión “Shunts” intraluminales

4 Cirugía coronaria sin CEC
Disminuir el dolor de las incisiones Reducir la estancia en UCI y hospitalaria Acelerar la rehabilitación funcional del paciente Permeabilidad de los injertos igual o superior a cirugía con CEC Mantener el mismo grado de revascularización Mejorar la mortalidad y/o la morbilidad Disminuir costes

5 Cirugía coronaria sin CEC
Permeabilidad precoz de ramas marginales parece similar a CEC Puskas JD et al. Ann Thorac Surg 2001; 71: Puskas JD et al. JAMA 2004; 291: Estudio postoperatorio precoz y 1 aňo Permeabilidad a medio y largo plazo no está demostrada

6 Ascione Ann Thorac Surg 2000
CEC y reaccion inflamatoria Ascione Ann Thorac Surg Concentracion de Elastasa de neutrofilos Concentracion de C3a Cambios en Interleukin 8 Concentracion de C5a

7 Czerny M Eur J Cardiothorac Surg 2000
CEC Línea continua Niveles séricos No CEC Línea puntos

8 Lloyd CT J Thorac Cardiovasc Surg 2000
Alteraciones neurológicas Roach GW New Engl J Med 2108 pacientes 24 centros USA Episodios cerebrales adversos 6 % 3.1% Tipo I (8 mortales, 55 no mortales, 2 TIA) 21 % mortalidad 3.0% Tipo II vs 2% 10 % mortalidad Final pinza Ao Cierre esternal 12 h 24 h Wandschneider W Ann Thorac Surg Lloyd CT J Thorac Cardiovasc Surg

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10 Sistema de anastomosis mecánica Symmetry

11 Cambios durante la manipulacion cardiaca

12 * p < 0.05 ** p < 0.05 vs baseline
Fontanals J HCP

13 Mortalidad CRST Institute Dallas Mortalidad global 3.22%
Mack M J Thorac Cardiovasc Surg Mortalidad global % ajustada CEC % ajustada no CEC % p<0.001 Cleveland Clinic Sabik JF J Thorac Cardiovascular Surg Mortalidad CEC 1.0% no CEC 0.5% p=0.7

14 Grado de Revascularización
3.4±0.9 vs 2.4± (0.038) Czerny M Eur J Cardiothorac Surg vs Penttila HJ Ann Thorac Surg 3.6±0.8 vs 2.7± Bull DA Ann Thorac Surg vs (0.001) Hernandez F Ann Thorac Surg vs (0.001) n distales/n vasos vs (0.001) Kshettry VR Ann Thorac Surg 3.2± vs 2.1± Arom KV Ann Thorac Surg 3.5±1.12 vs 2.8±1.04 (0.001) Sabik JF J Thorac Cardiovasc Surg vs (ns) Mack M J Thorac Cardiovasc Surg

15 Sabik JF J Thorac Cardiovasc Surg 2002
Costes CEC vs NoCEC % Cambio CEC–NoCEC % CE P Origen del coste Quirofano <0.001 Anestesia – Perfusion – <0.001 ICU Gastos Sala – Radiologia Farmacia Laboratorio – <0.001 Pruebas medicas – Total 100% % <0.001 Cleveland Clinic Sabik JF J Thorac Cardiovasc Surg 2002

16 Cirugía coronaria: Eventos primarios

17 Supervivencia

18 Retorno de la angina

19 Reintervención

20 Infarto

21 Cirugía coronaria: Eventos secundarios

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26 CABG Nomograms

27 La Cirugía Coronaria en un Servicio de Cirugía Cardiovascular
Proporcionó el volumen numérico para obtener una “masa crítica” para la supervivencia de la unidad Ha sido el caballo de batalla para el entrenamiento quirúrgico

28 Los depredadores La industria
El dominio coronario, expresado como el número de procedimientos multiplicado por los productos utilizados es demasiado pequeño para estrategias corporativas eficientes e inversiones El número de integrantes de la industria ha disminuido El interés primario de la industria es el valor de la acción

29 Los depredadores Los pacientes no aceptan riesgos, sólo beneficios
Predicted mortality for a population Observed mortality for a population

30 A comparison of on-pump and off-pump coronary bypass surgery in low-risk patients
Nathoe HM, van Dijk D, Jansen EW, Suyker WJ, Diephuis JC, van Boven WJ, de la Rivière AB, Borst C, Kalkman CJ, Grobbee DE, Buskens E, de Jaegere PP; Octopus Study Group N Engl J Med 2003; 348:

31 Estudio multicéntrico, con asignación aleatoria de grupos
Con CEC Sin CEC Enfermedad de 1 ó 2 vasos Seguimiento a 1 año

32 Resultados Con CEC Sin CEC Sin fallecimiento 90.6 88.0 AVC IAM po
Reintervención Peremabilidad 93.0 91.0 Coste ?? $ $ Aumento en años QOL 0.83 0.82

33 Meta-analysis on the effect of off-pump coronary
bypass surgery Van der Heijden GJ, Nathoe HM, Jansen EW, Grobbee DE Eur J Cardiothorac Surg ;26:81-84

34 N1 18 estudios aleatorizados
N pacientes/estudio N3 783 sin CEC 43.5 pacientes/estudio N4 801 con CEC 44.5 pacientes/estudio PubMed & Science Citation Index

35 OR 95% IC Intervalo 0.73 0.26 2.04 2 semanas po 0.75 0.39 1.42 1 mes 0.55 0.28 1.08 3 meses 0.66 0.38 1.15 1 año

36 Comentario The outcome of this meta-analysis shows favourable results for OPCAB for the combined endpoint of mortality, stroke and myocardial infarction at short and “long term follow-up”. However, none of the risk reductions reach statistical significance at the conventional level. Based on our results OPCAB appears to be equivalent to CABG.

37 Supervivencia

38 OPCAB versus early mortality and morbidity: an issue between clinical relevance and statistical significance Sergeant P, Wouters P, Meyns B, Bert C, Van Hemelrijck J, Bogaerts C, Sergeant G, Slabbaert K Eur J Cardiothorac Surg. 2004;25:

39 N Con CEC 1593 Sin CEC 1/ /2003

40 Resultados (no ajustados al riesgo)
Sin CEC Con CEC Valor p Sobrevida 3m 96.7±0.4 95.9±0.5 p=0.2 Infarto cerebral a 8 d 99.4±0.2 98.5±0.3 P=0.004 Diálisis 1.67 2.7 P=0.2 IAM po 8d 98.9±0.2 98.3±0.2 P=0.7 Alta <15 d 17.6±0.9 18.4±0.8 P=0.01

41 Resultados (ajustados – “propensity score”)
Supervivencia NS 0.3 AVC NS 0.2 (Sólo en enfermedad extracraneal) IAM precoz NS 0.8 (en género F) NS 0.8 Alta hospitalaria

42 Comentarios The observed 20% reduction of mortality, 60% reduction of stroke and 20% reduction of dialysis were partly neutralized by the adjusting methods and demand, at least, larger datasets to obtain statistical significance. Subdatasets with fewer patients but higher risk identified risk-reducing effects for stroke. Hospital stay was shortened by the OPCAB approach. The interactions between risk, number of patients and the risk-reducing effect are the cornerstones of evidence generation for the OPCAB approach. These results were obtained through a very strict reengineering and cannot be extended to all OPCAB programs.

43 Promedio Rango Riesgo Logístico 11.67 0-21 14.02-19.12 9.76 9-16 9.95
Mortalidad - Cirugía Cardíaca Adultos EuroSCORE y riesgo estimado preoperatorio Promedio Rango Riesgo Logístico CEC 11.67 0-21 22.47% NoCEC 9.76 9-16 31.20% Todos 9.95 23.31%

44 Intervención EuroSCORE Logístico (%) Rango Aorta 11.33 (14.02 – 19.12) 28.05 12.34 – 48.19 Coronarios-Sin 11.5 (14.02 – 19.12) 26.19 13.59 – 38.79 Coronarios-Con 6.11 (6.57 – 8.37) 8.35 0.88 – 27.33 SVAo 8.5 (6.57 – 8.37) 18.19 5.46 – 48.97 SVAo + PAC 7.66 (6.57 – 8.37) 8.02 4.96 – 10.74 SVAo + Mi 10.6 (14.02 – 19.12) 30.26 3.07 – 48.97 Tres válvulas 8.66 (6.57 – 8.37) 16.18 8.34 – 29.11 SVMi + Tri 10 (14.02 – 19.12) 22.00 9.13 – 44.22 SVMi + PAC 9 (14.02 – 19.12) 13.5 6.24 – 22.18 Transplante 9.33 (14.02 – 19.12) 15.26 11.50 – 21.39

45 Does Off-pump coronary artery bypass reduce mortality, morbidity and resource utilization when compared with conventional coronary artery bypass? A meta-analysis of randomized trials Cheng DC, Bainbridge D, Martin JE, Novick RJ & The Evidence-based Perioperative Clinical Outcomes Research Group Anesthesiology 2005; 102:

46 95 estudios aleatorizados aparentemente relevantes Exclusiones:
2920 citaciones 95 estudios aleatorizados aparentemente relevantes Exclusiones: 25 Comparación no aleatorizada combinaciones, robótica, 16 Diseňo no aleatorizado No grupo convencional,… N estudios aleatorizados en 54 trabajos N pacientes 91 pacientes/estudio PubMed & Science Citation Index

47 Resultados Indice de Jadad media 2 (1-3) (No doble ciego)
No significación estadística para heterogeneicidad en la mortalidad Heterogeneicidad significativa para FA, transfusión, disfunción neurológica a 30 días, ventilación y estancia en UCI y hospital

48 Resultados Mortalidad global 30 d No reducción
Mortalidad global 1-2 a No reducción AVC a 30 d No reducción IAM peroperatorio No reducción AVC a 1-2 a No reducción

49 Resultados FA Favorecida por Cirugía sin CEC
Infección respiratoria Favorecida por Cirugía sin CEC Inotropos Favorecida por Cirugía sin CEC Duración de IPPV Favorecida por Cirugía sin CEC Estancia en UCI Favorecida por Cirugía sin CEC Estancia en hospital Favorecida por Cirugía sin CEC Reducción de 0.3 días en UCI y 1.0 días en hospital

50 Resultados Sin reducción de la tasa de: Insuficiencia renal
Balón de contrapulsación Exploración por hemorragia postoperatoria Angina en 30 d Reintervención en 30 d o hasta 2 años Disfunción neurocognitiva a 1 año

51 Resultados Se comunicaron datos de permeabilidad de injertos en 4 estudios Tres estudios no tuvieron diferencias Puskas et al 3 m NS Lingaas et al 12m NS Nathoe et al 12m NS Un estudio demostró diferencias a favor de Cirugía sin CEC Khan et al 3m p=0.002

52 Resultados Problemas con la permeabilidad
Pocos artículos comunican datos de permeabilidad Importante pérdida de seguimiento Datos de permeabilidads “por injerto” en vez de “por paciente” Seguimiento corto

53 Estimaciones de tamaño de muestra
Resultado Sin CEC Con CEC Tamaño 80% Muerte 30 d 1.2 1.0 85.000 AVC 30 d 0.4 6.000 IAM 30 d 2.0 2.8 12.000

54 Conclusiones *La cirugía sin CEC no redujo la mortalidad, AVC, IAM, IRA * La cirugía sin CEC podría mejorar algunos hechos muy seleccionados a 30d (FA, inotropos, infección respiratoria, transfusión), es decir, sólo de forma inmediata * La cirugía sin CECpodría potencialmente reducir la utilización de recursos (depende del sistema) * Los beneficios clínicos y económicos más allá del año no se han demostrado

55 Calidad ?? Satisfacción del paciente Proceso institucional Resultados
La propiedad en la administración de Cuidados Eficiencia en la distribución de recursos

56 Cirugía coronaria sin CEC
Disminuir el dolor de las incisiones Reducir la estancia en UCI y hospitalaria Acelerar la rehabilitación funcional del paciente Permeabilidad de los injertos igual o superior a cirugía con CEC Mantener el mismo grado de revascularización Mejorar la mortalidad y/o la morbilidad Disminuir costes

57 William Jefferson Clinton

58 Craig R. Smith MD

59 Comentarios La Cirugía Coronaria es una de las terapéuticas más estudiadas y documentadas de la historia “Evidence-based” podría no ser siempre verdad ni útil (¿debería?) La discusión NO es: CEC sí ó no Considerar las diferencias institucionales No hay que defender posturas RADICALES

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