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Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre - 2005 Carlos-A. Mestres, FETCS Consultor Servicio de Cirugía.

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1 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Carlos-A. Mestres, FETCS Consultor Servicio de Cirugía Cardiovascular Hospital Clínic Barcelona

2 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre

3 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Kolessov AMI a DA a través de toracotomía. No CEC 1985Benetti Revascularización completa sin CEC Vaporizadores Controladores del ritmo cardíaco 1995Calafiore, Subramanian Cirugía de mínimo acceso. No CEC Estabilizadores de presión 1996Borst/Gründeman, Jansen Estabilizadores de succión Shunts intraluminales

4 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Cirugía coronaria sin CEC Permeabilidad de los injertos igual o superior a cirugía con CEC Disminuir el dolor de las incisiones Acelerar la rehabilitación funcional del paciente Reducir la estancia en UCI y hospitalaria Disminuir costes Mantener el mismo grado de revascularización Mejorar la mortalidad y/o la morbilidad

5 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Permeabilidad precoz de ramas marginales parece similar a CEC Puskas JD et al. Ann Thorac Surg 2001; 71: Permeabilidad a medio y largo plazo no está demostrada Cirugía coronaria sin CEC Puskas JD et al. JAMA 2004; 291: Estudio postoperatorio precoz y 1 aňo

6 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Concentracion de Elastasa de neutrofilosConcentracion de C3a Cambios en Interleukin 8Concentracion de C5a Ascione Ann Thorac Surg 2000 CEC y reaccion inflamatoria

7 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre CEC Línea continua Niveles séricos No CEC Línea puntos Czerny MEur J Cardiothorac Surg 2000

8 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre pacientes 24 centros USA Episodios cerebrales adversos 6 % 3.1% Tipo I (8 mortales, 55 no mortales, 2 TIA) 21 % mortalidad 3.0% Tipo II vs 2% 10 % mortalidad Alteraciones neurológicas Roach GW New Engl J Med h 12 h Cierre esternal Final pinza Ao Wandschneider W Ann Thorac Surg 2000 Lloyd CT J Thorac Cardiovasc Surg 2000

9 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre

10 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Sistema de anastomosis mecánica Symmetry

11 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Cambios durante la manipulacion cardiaca

12 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre * p < 0.05 ** p < 0.05 vs baseline * ** * * * * * HCPFontanals J

13 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Mortalidad CRST Institute Dallas Mortalidad global 3.22% ajustada CEC 3.87% ajustada no CEC 1.88% Mack M J Thorac Cardiovasc Surg 2002 Cleveland Clinic Mortalidad CEC 1.0% no CEC 0.5% Sabik JF J Thorac Cardiovascular Surg 2002 p=0.7 p<0.001

14 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Grado de Revascularización 3.4±0.9 vs 2.4±0.5 (0.038) Czerny M Eur J Cardiothorac Surg vs 2.8 Penttila HJ Ann Thorac Surg ±0.8 vs 2.7±0.7 Bull DA Ann Thorac Surg vs 3.2 (0.001) Hernandez F Ann Thorac Surg vs 1.7 (0.001) n distales/n vasos 3.8 vs 3.5 (0.001) Kshettry VR Ann Thorac Surg ±1 vs 2.1±1.1 Arom KV Ann Thorac Surg ±1.12 vs 2.8±1.04 (0.001) Sabik JF J Thorac Cardiovasc Surg vs 2.73 (ns) Mack M J Thorac Cardiovasc Surg 2002

15 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Quirofano26 44 <0.001 Anestesia15 – Perfusion14 –26 <0.001 ICU Gastos Sala16 – Radiologia Farmacia Laboratorio 4.4 –31 <0.001 Pruebas medicas 2.6 – Total100% 13% <0.001 Origen del coste % CE % Cambio CEC–NoCEC P CostesCEC vs NoCEC Sabik JF J Thorac Cardiovasc Surg 2002 Cleveland Clinic

16 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Cirugía coronaria: Eventos primarios

17 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Supervivencia

18 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Retorno de la angina

19 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Reintervención

20 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Infarto

21 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Cirugía coronaria: Eventos secundarios

22 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre

23 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre

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25 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre

26 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre CABG Nomograms

27 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre La Cirugía Coronaria en un Servicio de Cirugía Cardiovascular Proporcionó el volumen numérico para obtener una masa crítica para la supervivencia de la unidad Ha sido el caballo de batalla para el entrenamiento quirúrgico

28 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Los depredadores La industria El dominio coronario, expresado como el número de procedimientos multiplicado por los productos utilizados es demasiado pequeño para estrategias corporativas eficientes e inversiones El número de integrantes de la industria ha disminuido El interés primario de la industria es el valor de la acción

29 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Los pacientes no aceptan riesgos, sólo beneficios Predicted mortality for a population Observed mortality for a population Los depredadores

30 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre A comparison of on-pump and off-pump coronary bypass surgery in low-risk patients Nathoe HM, van Dijk D, Jansen EW, Suyker WJ, Diephuis JC, van Boven WJ, de la Rivière AB, Borst C, Kalkman CJ, Grobbee DE, Buskens E, de Jaegere PP; Octopus Study Group N Engl J Med 2003; 348:

31 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Estudio multicéntrico, con asignación aleatoria de grupos Con CEC139 Sin CEC142 Enfermedad de 1 ó 2 vasos Seguimiento a 1 año

32 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Resultados Con CECSin CEC Sin fallecimiento AVC IAM po Reintervención Peremabilidad Coste ?? $ $ Aumento en años QOL

33 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:81-84 Meta-analysis on the effect of off-pump coronary bypass surgery Van der Heijden GJ, Nathoe HM, Jansen EW, Grobbee DE

34 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre N 1 18 estudios aleatorizados N pacientes/estudio N sin CEC43.5 pacientes/estudio N con CEC44.5 pacientes/estudio PubMed & Science Citation Index

35 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre OR95% ICIntervalo semanas po mes meses año

36 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre The outcome of this meta-analysis shows favourable results for OPCAB for the combined endpoint of mortality, stroke and myocardial infarction at short and long term follow-up. However, none of the risk reductions reach statistical significance at the conventional level. Based on our results OPCAB appears to be equivalent to CABG. Comentario

37 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Supervivencia

38 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre OPCAB versus early mortality and morbidity: an issue between clinical relevance and statistical significance Sergeant P, Wouters P, Meyns B, Bert C, Van Hemelrijck J, Bogaerts C, Sergeant G, Slabbaert K Eur J Cardiothorac Surg. 2004;25:

39 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre N3333 Con CEC1593 Sin CEC1740 1/19971/2003

40 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Sin CECCon CECValor p Sobrevida 3m96.7± ±0.5p=0.2 Infarto cerebral a 8 d 99.4± ±0.3P=0.004 Diálisis P=0.2 IAM po 8d98.9± ±0.2P=0.7 Alta <15 d17.6± ±0.8P=0.01 Resultados (no ajustados al riesgo)

41 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Resultados (ajustados – propensity score) SupervivenciaNS0.3 AVCNS0.2 (Sólo en enfermedad extracraneal) IAM precozNS0.8 (en género F)NS0.8 Alta hospitalaria0.002

42 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre The observed 20% reduction of mortality, 60% reduction of stroke and 20% reduction of dialysis were partly neutralized by the adjusting methods and demand, at least, larger datasets to obtain statistical significance. Subdatasets with fewer patients but higher risk identified risk-reducing effects for stroke. Hospital stay was shortened by the OPCAB approach. The interactions between risk, number of patients and the risk- reducing effect are the cornerstones of evidence generation for the OPCAB approach. These results were obtained through a very strict reengineering and cannot be extended to all OPCAB programs. Comentarios

43 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre PromedioRangoRiesgoLogístico CEC % NoCEC % Todos % Mortalidad - Cirugía Cardíaca Adultos EuroSCORE y riesgo estimado preoperatorio

44 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre IntervenciónEuroSCORELogístico (%)Rango Aorta11.33 (14.02 – 19.12) – Coronarios-Sin11.5 (14.02 – 19.12) – Coronarios-Con6.11 (6.57 – 8.37) – SVAo8.5 (6.57 – 8.37) – SVAo + PAC7.66 (6.57 – 8.37) – SVAo + Mi10.6 (14.02 – 19.12) – Tres válvulas8.66 (6.57 – 8.37) – SVMi + Tri10 (14.02 – 19.12) – SVMi + PAC9 (14.02 – 19.12) – Transplante9.33 (14.02 – 19.12) – 21.39

45 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Anesthesiology 2005; 102: Does Off-pump coronary artery bypass reduce mortality, morbidity and resource utilization when compared with conventional coronary artery bypass? A meta-analysis of randomized trials Cheng DC, Bainbridge D, Martin JE, Novick RJ & The Evidence-based Perioperative Clinical Outcomes Research Group

46 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre citaciones 95 estudios aleatorizados aparentemente relevantes Exclusiones: 25Comparación no aleatorizada combinaciones, robótica, 16Diseňo no aleatorizado No grupo convencional,… N 1 37 estudios aleatorizados en 54 trabajos N pacientes91 pacientes/estudio PubMed & Science Citation Index

47 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Resultados Indice de Jadadmedia 2 (1-3) (No doble ciego) No significación estadística para heterogeneicidad en la mortalidad Heterogeneicidad significativa para FA, transfusión, disfunción neurológica a 30 días, ventilación y estancia en UCI y hospital

48 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Resultados Mortalidad global 30 dNo reducción Mortalidad global 1-2 aNo reducción AVC a 30 dNo reducción IAM peroperatorioNo reducción AVC a 1-2 aNo reducción

49 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Resultados FAFavorecida por Cirugía sin CEC Infección respiratoriaFavorecida por Cirugía sin CEC InotroposFavorecida por Cirugía sin CEC Duración de IPPVFavorecida por Cirugía sin CEC Estancia en UCIFavorecida por Cirugía sin CEC Estancia en hospitalFavorecida por Cirugía sin CEC Reducción de 0.3 días en UCI y 1.0 días en hospital

50 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Resultados Sin reducción de la tasa de: Insuficiencia renal Balón de contrapulsación Exploración por hemorragia postoperatoria Angina en 30 d Reintervención en 30 d o hasta 2 años Disfunción neurocognitiva a 1 año

51 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Resultados Se comunicaron datos de permeabilidad de injertos en 4 estudios Tres estudios no tuvieron diferencias Puskas et al3 mNS Lingaas et al12mNS Nathoe et al12mNS Un estudio demostró diferencias a favor de Cirugía sin CEC Khan et al3mp=0.002

52 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Resultados Problemas con la permeabilidad 1.Pocos artículos comunican datos de permeabilidad 2.Importante pérdida de seguimiento 3.Datos de permeabilidads por injerto en vez de por paciente 4.Seguimiento corto

53 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Estimaciones de tamaño de muestra ResultadoSin CECCon CECTamaño 80% Muerte 30 d AVC 30 d IAM 30 d

54 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Conclusiones *La cirugía sin CEC no redujo la mortalidad, AVC, IAM, IRA * La cirugía sin CEC podría mejorar algunos hechos muy seleccionados a 30d (FA, inotropos, infección respiratoria, transfusión), es decir, sólo de forma inmediata * La cirugía sin CECpodría potencialmente reducir la utilización de recursos (depende del sistema) * Los beneficios clínicos y económicos más allá del año no se han demostrado

55 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Satisfacción del paciente 2.Proceso institucional 3.Resultados 4.La propiedad en la administración de Cuidados 5.Eficiencia en la distribución de recursos Calidad ??

56 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Cirugía coronaria sin CEC Permeabilidad de los injertos igual o superior a cirugía con CEC Disminuir el dolor de las incisiones Acelerar la rehabilitación funcional del paciente Reducir la estancia en UCI y hospitalaria Disminuir costes Mantener el mismo grado de revascularización Mejorar la mortalidad y/o la morbilidad

57 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre William Jefferson Clinton

58 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Craig R. Smith MD

59 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre Comentarios No hay que defender posturas RADICALES Evidence-based podría no ser siempre verdad ni útil (¿debería?) La Cirugía Coronaria es una de las terapéuticas más estudiadas y documentadas de la historia La discusión NO es: CEC sí ó no Considerar las diferencias institucionales

60 Cirugía Coronaria - ¿Con o sin CEC? C.A.Mestres – HCP - UB Sociedad Vasco-Navarra – Noviembre

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