HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA ESENCIAL

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1 HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA ESENCIAL
Dr. Alvaro Herrera Canseco

2 INTRODUCCIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HAS).
PATOLOGÍA CRÓNICA DEL ADULTO MÁS COMÚN FACTOR DE RIESGO TRATABLE

3 Riesgo de enfermedad cardiovascular
Prevalencia HTA ~ 50 millones personas en los EE.UU. La relación de presión arterial y riesgo de ECV es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango de TA a partir de 115/75. La “prehipertensión”, señala la necesidad de incrementar la educación para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de HTA RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR La HTA afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y 1 billón en todo el mundo. Como la edad poblacional, la prevalencia de HTA se incrementarà en adelante a menos que se implementen amplias medidas preventivas eficaces. Recientes datos del Estudio Framinghan sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA. La relación de presión arterial y riesgo de eventos de ECV es contínua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. La presión arterial alta significa la mayor posibilidad de ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca, ictus y enfermedad renal. Para individuos de entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rago de 115/75 hasta 185/115 mmHg. 8 La clasificación “prehipertensión”, introducida en este informe (tabla 1), reconoce esta relación y señala la necesidad de incrementar la educación para la salud por los profesionales de la sanitarios y la población para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de HTA en la población general. 9 Algunas estrategias de prevención están disponibles para alcanzar este objetivo (Ver sección “ Modificación de Estilos de Vida”).

4 EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL
MIL MILLONES DE ENFERMOS CON HAS EN EL MUNDO, DE ELLOS, LA MITAD EN PAÍSES EN DESARROLLO CONSTITUYE EL 4.5% DE LA ENFERMEDAD MUNDIAL DOS VECES MÁS FRECUENTE EN PACIENTES CON DM > 90% DE CASOS SON IDIOPÁTICOS MENOR PREVALENCIA GLOBAL: EN INDIA RURAL CON 3.4% EN HOMBRES Y 6.8% EN MUJERES Lancet 2005 Jan 15;365(9455):217 J Hypertens Jan;22(1):21-4 WHO,J Hypertens Nov; 21(11): )

5 EPIDEMIOLOGÍA MEXICANA
PREVALENCIA GLOBAL PARA LA REPÚBLICA MEXICANA 30.05% HOMBRES 34.2% Y MUJERES 26.3% PREVALENCIA DIRECTAMENTE PROPORCIONAL A LA EDAD PREVALENCIA > AL 50% EN MAYORES DE 50 AÑOS CON PREDOMINIO EN MUJERES MAS DE LA MITAD DE LA POBLACIÓN PORTADORA DE HAS LO IGNORA DE LOS QUE YA SE SABEN HIPERTENSOS, MENOS DE LA MITAD TOMA MEDICAMENTO SOLO EL 20% DE ÉSTOS SE ENCUENTRAN CONTROLADOS ENSA,Arch Cardiol Mex 2002; 72(1): 71-84 RENAHTA, Arch Cardiol Mex 2005; 75:

6 BAJA CALIFORNIA EL ESTADO CON MAYOR PREVALENCIA DE HAS (35.1%)
MENOR: PUEBLA (23%) ESTADOS DEL NORTE TIENEN MAYOR PREVALENCIA (EXCEPTO CHIHUAHUA Y DURANGO) ESTADOS DEL SUR UNA MENOR PREVALENCIA (EXCEPTO TABASCO Y YUCATÁN) Arch Cardiol Mex 2003; 73 suppl 1: S137-40

7 DEFINICION ELEVACION DE LA PRESION ARTERIAL POR ARRIBA DE LAS CIFRAS NORMALES. EN LA VISITA MEDICA: ELEVACION DE 140/90 mmHg EN 2 OCASIONES DISTINTAS, SE ASEGURA DX SI HAY DAÑO EN ORGANO BLANCO. 10-20% CON CIFRAS ELEVADAS, NO SON HIPERTENSOS ( EFECTO BATA BLANCA) CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG : MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.

8 Propósito ¿Por que el JNC 7? Publicación de muchos y nuevos estudios.
Necesidad de una guía clara y concisa útil para clínicos. Necesidad de simplificar la clasificación de la tensión arterial. Desde la publicación del “Sexto informe JNC” presentado en 1997, muchos ensayos clínicos de larga duración han sido presentados. La decisión para elaborar un 7 informe JNC se basó en cuatro factores: (1) publicación de muchos estudios observacionales y ensayos clínicos; (2) necesidad de una guía nueva, clara y concisa que pueda ser usada por los clínicos; (3) necesidad de simplificar la clasificación de HTA; y (4) el claro reconocimiento de que los informes JNC no han obtenido máximos beneficios..

9 Nuevas características y mensajes clave
Para las personas mayores de 50 años la Tensión arterial sistólica (TAS) es más importante que la diastólica como factor de riesgo cardiovascular A partir de 115/75 mmHg, el riesgo cardiovascular se dobla con cada incremento de 20/10 mmHg para cualquier rango de Tensión arterial. Las persona que son normotensos a la edad de 55 años tiene un riesgo del 90% de desarrollar HTA en el resto de su vida. Aquellos con una TAS de 120–139 mmHg o TAD de 80–89 mmHg deben ser considerados prehipertensos y requeriran modificaciones hacia estilo de vidas saludables para prevenir enfermedades cardiovasculares. El “ Séptimo Informe del Joint Nacional Comité on Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial “ proporciona una nueva Guía para la prevención y manejo de la Hipertensión Arterial (HTA). A continuación aporta las ideas claves aportadas: En personas mayores de 50 años la Presión Arterial Sistólica (PAS) mayor de 140 mmHg es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) mucho más importante que la Presión Arterial Diastólica (PAD). El riesgo de ECV por encima de 115/75 mmHg se dobla con cada incremento de 20/10 mmH; Los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA. Los individuos con PAS de mmHg o PAD de mmHg deberían ser considerados como prehipertensos y requieren promoción de salud en la modificación de estilos de vida para prevenir la ECV. Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados en el tratamiento farmacológico en la mayoría de los pacientes con HTA no complicada, bien solos o combinados con otras clases de drogas. Algunas condiciones de alto riesgo son indicaciones para el uso de inicial de otras clases de drogas antihipertensivas (IECAs, ARA-2, Betabloqueantes, Bloqueantes de los canales del calcio). La mayoría de los pacientes con HTA requerirán dos ó más medicaciones antihipertensivas para conseguir el objetivo de la Presión Arterial (<140/90 mmHg, o <130/80 mmHg en diabéticos ó enfermedad renal crónica). Si la Presión Arterial es > 20/10 mmHg superior al objetivo de presión arterial, debería considerarse iniciar la terapia con dos agentes, uno de los cuales debería ser usualmente un diurético tipo tiazida. La mayoría de la efectividad en la terapia prescrita por los médicos solo controlará la presión arterial si los pacientes están motivados. La motivación mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confían en su médico. La empatía construye la confianza y es un potente motivador. Sobre esta Guía, el Comité reconoce que es responsabilidad de los médicos el enjuiciamiento de la misma.

10 Nuevas características y mensajes clave (cont)
Los diuréticos tipo tiazidas deberían ser la opción terapéutica inicial para la mayoría de los hipertensos, bien solos o combinados con medicamentos de otras categorías. Ciertas condiciones de alto riesgo son indicaciones obligatorias para medicamentos de otras categorías. La mayoría de los pacientes requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos para conseguir el objetivo de control de la tensión arterial. Si la presión arterial esta 20/10 mmHg por encima del objetivo, se debe iniciar el tratamiento con dos medicamentos, uno de los cuales debería ser un diurético tipo tiazida

11 Nuevas características y mensajes clave (cont)
La terapia más efectiva prescrita por el médico mas concienzudo controlara la TA, solo si el paciente esta suficientemente motivado. La motivación mejora cuando los pacientes tiene experiencias positivas con , y confían en, el médico. La empatía forja la confianza y es un poderoso motivador. El buen juicio de un medico responsable continua siendo primordial.

12 Medidas de la Tensión arterial y evaluación clínica
Clasificación de la TA Riesgo Cardiovascular Beneficios de disminuir la TA Tasas de control de la TA Técnicas de medida de la TA En la consulta Monitorización ambulatoria de la TA Auto-medida Evaluación del Paciente Pruebas de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos

13 CLASIFICACION DE LA TENSION ARTERIAL
CLASIFICACION TA TAS mmHg TAD mmHg Normal <120 <80 Prehipertensión 80-89 Hipertensión estadio 1 90-99 Hipertensión estadio 2 >160 >100 Séptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7)

14 CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN DE ESH (SOCIEDAD EUROPEA DE HIPERTENSION)
Categoría Sistólica Diastólica (mmHg) (mmHg) Óptima <120 <80 Normal Límite superior normal HPT grado I HPT grado II HPT grado III ≥180 ≥110 HPT sistólica aislada ≥140 <90 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension ESH-ESC. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187

15 DIFERENCIAS ENTRE CLASIFICACIONES
MANTENIMIENTO DE LA CLASIFICACIÓN PREVIA COMO NORMAL Y NORMAL ALTA. LA ESH CONSIDERA CUALQUIER FÁRMACO DE PRIMERA ELECCIÓN NO PREHIPERTENSIÓN EN ESH. OPTIMO? NORMAL? ESTADÍO VS GRADOS. UNIFICACIÓN DE E2 Y 3 DE LA JNCVII. HIPERTENSIÓN SISTÓLICA The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187

16 Estratificación del riesgo para cuantificar el pronóstico (EHS)
TAL Y COMO EN LA GUÍAS DE LA ESC-ESH 2003, EVALÚA AL PACIENTE EN EL CONJUNTO DE SU RIESGO CV. ESTA TABLA MUESTRA CLARAMENTE COMO EL VALOR DE LA TA DEBE CONSIDERARSE EN CONJUNTO CON LOS PARÁMETROS CLÍNICOS

17 Estratificación del riesgo para cuantificar el pronóstico (EHS)
Presión Arterial F de R y Antec.Patológicos Normal 80-84 Lím.Sup. Normal 85-89 Grado I 90-99 Grado II Grado III ≥180 ≥110 Ningún F de R Riesgo Promedio Riesgo Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto 1-2 F de R Riesgo muy Alto 3 o más F de R ECV E. renal

18 FACTORES DE RIESGO CV Hipertensión* Tabaco
Obesidad* (IMC >30 kg/m2) Vida sedentaria Dislipemia* Diabetes mellitus* Microalbuminuria o TFG estimada <60 ml/min Edad (varones > 55 años, mujeres > 65 años) Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura (en varones de < 55 años o mujeres < 65) *Componentes del síndrome metabólico.

19 TECNICAS DE MEDIDA TA METODO DESCRIPCION BREVE EN CONSULTA
Dos tomas, con 5 minutos de diferencia, sentado. Si cifras altas, confirmar en el brazo contralateral. Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) Indicado para evaluar la hipertensión de “bata blanca”. Si la PA no disminuye un 10-20% durante el sueño, puede indicar incremento en el riesgo cariovascular Automedida de la PA Proporciona información sobre la respuesta al tratamiento. Puede contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento y a evaluar la hipertensión de “bata blanca”. Séptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7)

20 DEBEN HACERSE AL MENOS DOS MEDIDAS.
EL PACIENTE DEBE ESTAR TRANQUILAMENTE SENTADO DURANTE 5 MINUTOS EN UNA SILLA (NO EN UNA CAMILLA DE EXPLORACIÓN), CON LOS PIES EN EL SUELO Y EL BRAZO APOYADO Y A LA ALTURA DEL CORAZÓN. SE DEBE UTILIZAR UN MANGUITO DE TAMAÑO ADECUADO PARA ASEGURAR LA EXACTITUD DE LA MEDIDA. DEBEN HACERSE AL MENOS DOS MEDIDAS. Séptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7)

21 MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PA (MAPA)
RECOMENDADA PARA LA EVALUACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN DE “BATA BLANCA” EN AUSENCIA DE LESIÓN EN ÓRGANO DIANA. LOS VALORES DE TA AMBULATORIA SON GENERALMENTE MÁS BAJOS QUE LOS MEDIDOS EN CONSULTA. DURANTE LA VIGILIA, LAS PERSONAS CON HIPERTENSIÓN TIENEN UNA MEDIA DE TA >135/85 MMHG Y DURANTE EL SUEÑO >120/75 MMHG. LA TA DESCIENDE DE UN 10 A UN 20% DURANTE LA NOCHE; SI NO ES ASÍ INDICA UN POSIBLE INCREMENTO DEL RIESGO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES. Séptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7)

22 ETIOLOGIA CUANDO LA ELEVACION DE LA TA ES DE CAUSA CONOCIDA SE DENOMINA HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA. ( NEFROPATIA CRONICA EN FASE AVANZADA, ESTENOSIS ARTERIA RENAL, COARTACION AORTA) CUANDO EL ESTUDIO EXHAUSTIVO NO DEMUESTRA CAUSAS, SE DETERMINA HIPERTENSION ARTERIA ESCENCIAL. CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG : MENDEZ EDITORES. MEXICO DF

23 Causas identificables de Hipertensión
Apnea del sueño Inducida por fármacos u otras causas relacionadas Enfermedad renal crónica Aldosteronismo primario Enfermedad renovascular Tratamiento crónico con esteroides y síndrome de Cushing Feocromocitoma Coartación de la aorta Enfermedad de tiroides o paratiroides

24 FISIOPATOLOGIA LA TA ES MANTENIDA POR 3 FACTORES: VOLUMEN SANGUINEO
RESISTENCIAS PERIFERICAS GASTO CARDIACO CUANDO AUMENTA EN FORMA INAPROPIADA ALGUNO DE ESTOS FACTORES: RESULTADO ELEVACION TA. CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG : MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.

25 FISIOPATOLOGIA LOS FACTORES HEMODINAMICOS QUE MANTIENEN TA: AMINAS SIMPATICOMIMETICAS PROVENIENTES DE SNA, CON EFECTOS DIRECTOS EN R. ALFA Y BETA ADRENERGICOS. FACTORES HUMORALES: HORMONAS CON EFECTO MINERALO CORTICOIDE, PG, SRAA. CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG : MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.

26 FISIOPATOLOGIA DE LA HAS
PATRÓN HEMODINÁMICO FACTORES GENÉTICOS Y AMBIENTALES RETENCIÓN EXCESIVA DE SODIO SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA- ALDOSTERONA (SRAA) HIPERTROFIA VASCULAR DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

27 PATRÓN HEMODINÁMICO EL DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD ES LENTO Y GRADUAL REACTIVIDAD VASCULAR ES EL TRASTORNO MÁS PRECOZ Y ESTARÍA EN RELACIÓN CON AUMENTO DE ACTIVIDAD SIMPÁTICA SIMULTÁNEAMENTE AL AUMENTO DE RP, HABRÍA LIGERO AUMENTO DEL GC POR DISMINUCIÓN DE LA CAPACITANCIA VENOSA DEBIDO A VENOCONSTRICCIÓN . Vane JR, Änggard EE, Botting RM. Regulatory functions of the vascular endothelium. N Engl J Med 1990;

28 EN LA FASE DE HTA ESTABLECIDA, EL PATRÓN HEMODINÁMICO SE CARACTERIZA POR GC NORMAL O DISMINUIDO Y RP ALTAS. EL AUMENTO DE LAS RP SE RELACIONA , CON AUMENTO DE SUSTANCIAS VASOACTIVAS QUE ACTUARÍAN SOBRE EL MÚSCULO LISO Y/O CON CAMBIOS ESTRUCTURALES EN LA PARED VASCULAR CON EL RESULTADO FINAL DE REDUCCIÓN DEL CALIBRE VASCULAR. Frohlich ED. Current clinical pathophysiologic considerations in essential hypertension. Med Clin North Am 1997: 81;

29 FACTORES GENÉTICOS Y AMBIENTALES
ESTUDIOS REALIZADOS EN GEMELOS, E HIPERTENSOS CON ASOCIACIÓN FAMILIAR, CONFIRMAN QUE LOS GENES TIENEN UNA PARTE IMPORTANTE EN EL DESARROLLO DE HAS, PERO SÓLO EN UN PORCENTAJE MUY PEQUEÑO SE HA DEFINIDO UNA CAUSA GENÉTICA CONCRETA Ganten D, Takahashi S, Lindpaintner K, Mullins J. Genetic basis of hypertension. The renin-angiotensin paradigm. Hypertension 1991; (Suppl III):

30 30-40% RESTANTE RESULTADO DE INFLUENCIAS AMBIENTALES
60-70% FACTORES GENÉTICOS 30-40% RESTANTE RESULTADO DE INFLUENCIAS AMBIENTALES Schork NJ. Genetically complex cardiovascular traits. Origins, problems and potentials solutions. Hypertension 1997; 29 (Part 2):

31 HAS ES UN MODELO DE HERENCIA COMPLEJA:
MECANISMOS GENÉTICOS : INTERACCIÓN ENTRE GENES INTERACCIÓN GENES-FACTORES AMBIENTALES Y EXPRESIÓN DE LOS GENES TIEMPODEPENDIENTE . Harrap SB. Hypertension: genes versus environment. Lancet; 1994, 344:

32 . POTENCIALES ALTERACIONES GENÉTICAS SUGERIDAS EN ESTUDIOS EXPERIMENTALES INCLUYEN LOS QUE AFECTAN:
COMPONENTES DEL SRA, LA REGULACIÓN DE SU EXPRESIÓN EN DETERMINADOS TEJIDOS, ASÍ COMO EN LA SÍNTESIS DEL ADP O NO SINTETASA NODE K, KITAKAZE M, YOSHIKAWA H, KOSAKA H, HORI M. REDUCED PLASMA CONCENTRATIONS OF NITROGEN OXIDE IN INDIVIDUALS WITH ESSENTIAL HYPERTENSION. HYPERTENSION 1997; 30 (PART 1):

33 FACTOR AMBIENTAL EN LA EDAD FETAL.
ASOCIACIÓN ENTRE EL BAJO PESO AL NACER POR DESNUTRICIÓN Y LA HAS POSTERIOR. LA REDUCCIÓN PERMANENTE DE NEFRONAS (CON PROGRESIVO DAÑO RENAL Y DISMINUCIÓN DE EXCRECIÓN DE SODIO) LA ALTERACIÓN EN LA SÍNTESIS DE ELASTINA EN LAS PAREDES DE LA ARTERIA AORTA Y GRANDES ARTERIAS EN LA ETAPA FETAL, FAVORECERÍAN LA HAS EN LA EDAD ADULTA. Law CM, De Sweit M, Osmond C, Fayers PM, Barker DJP, Cruddas AM, et al. Initiation of hypertension in utero and its amplification throughout life. Br Med J 1993; 306:

34 RETENCIÓN EXCESIVA DE SODIO
EL SODIO INTRACELULAR FACILITA LA ENTRADA DE CALCIO CON EL CONSIGUIENTE AUMENTO DE CONTRACTILIDAD EN EL MÚSCULO LISO Y AUMENTO DE RP. SE HA DETECTADO AUMENTO DE SODIO EN TEJIDO VASCULAR EN MUCHOS HIPERTENSOS.

35 B)SODIO E HIPERTENSION ARTERIAL
EL DEL NA+ EN LA PARED DE LOS VASOS, SU REACTIVIDAD AL EFECTO DE LAS CATECOLAMINAS. LO CUAL CULMINA CON VASOCONSTRICCION Y AUMENTO DE LAS RESISTENCIAS PERIFERICAS. EN ALGUNOS PACIENTES, EL RIÑON TIENE MENOR CAPACIDAD DE EXCRETAR EL NA. INGERIDO EN LA DIETA, LO CUAL NOS LLEVA A HIPERVOLEMIA E HIPERTENSION. CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG : MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.

36 C)INSULINA EFECTO TROFICO DEL MUSCULO LISO ARTERIAL Y CELULAS ENDOTELIALES, A TRAVES DE RECEPTORES ESPECIFICOS. PROMUEVE LA SINTESIS PROTEICA E HIPERTROFIA DEL M. ARTERIOLAR. CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG : MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.

37 D)ENDOTELIO EN CONDICIONES NORMALES, LAS CEL. ENDOTELIALES SECRETAN SUST. VASOCONSTRICTORAS Y VASODILATADORAS. EL TONO VASCULAR DEPENDE DE ESTOS 2 SISTEMAS. EN LA HAS, PREDOMINA EL SISTEMA VASOCONSTRICTOR. LA ENDOTELINA PROMUEVE LA HIPERTROFIA DE LAS CEL. DE MUSCULO LISO CON ENGROSAMIENTO DE LA PARED ARTERIOLAR. CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG : MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.

38 SRAA-LOCAL LA ECA SE EXPRESA AMPLIAMENTE EN EL ENDOTELIO DE TODOS LOS VASOS SANGUÍNEOS, LO QUE PERMITE LA CONVERSIÓN DE AI EN AII EN EL LECHO VASCULAR INDEPENDIENTEMENTE DEL SRA SISTÉMICO. EL SRA TISULAR EJERCE FUNCIÓN AUTOCRINA Y PARACRINA LA SÍNTESIS LOCAL DE AII ESTÁ IMPLICADA EN LA HIPERTROFIA E HIPERPLASIA VASCULAR Y CARDIACA POR ESTIMULACIÓN DE FACTORES DE CRECIMIENTO (BFGF, PDGF) KANG PM, LANDAU AJ, EBERHARDT RT, FRISHMAN WH ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS: A NEW APPROCH TO BLOCKADE OF THE RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM. AM HEART J 1994; 127:

39

40 SRAA SISTEMICO A) LA DEL VOLUMEN CIRCULANTE PRODUCE DE LA PRESION ARTERIAL, POR LO TANTO DE LA PERFUSION RENAL. ESTIMULA LA SECRESION DE RENINA(A.YUXTAGLOMERULAR) ANGIOTENSINOGENO ( HIGADO) ANGIOTENSINA I ECA (PULMON) ANGIOTENSINA II ALDOSTERONA ( G. SUPRARRENAL) CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG : MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.

41 SRAA SISTEMICO RENINA: ENZIMA PROTEOLÍTICA DE 60 KDA (10LEU-11VAL)
SINTETIZADA Y ALMACENADA EN EL APARATO YUXTA GLOMERULAR. SU LIBERACIÓN ES REGULADA POR MÁCULA DENSA Y BARORECEPTORES RENALES. Carey R, Newly recognized components of the renin-angiotensin system. Endocr Rev 2003

42 SRAA ENZIMA CONVERTIDORA( ECA).
PRINCIPAL SITIO DE PRODUCCIÓN ES PULMONAR ES LA PRINCIPAL FUENTE DE ANGIOTENSINA II. LA ANGIOTENSINA I PUEDE SER DEGRADADA POR OTRAS PEPTIDASAS (CONVERTASA DE AT) Y DAR ORIGENA AT II Y AT 1-7. EXISTE UNA ECA 2(CARBOXIPEPTIDASA) HIDROLIZA A LA AT I EN AT 1-9 Y LA AT II EN AT 1-7. Tratado de Cardiología de la SMC, Vargas J, Ed. Intersistemas 2006

43 SRAA ANGIOTENSINA II PRINCIPAL ESTIMULADOR DE LA SECRECIÓN DE ALDOSTERONA. VIDA MEDIA CORTA Y ES DEGRADADA POR LAS PEPTIDASAS. Tratado de Cardiología de la SMC, Vargas J, Ed. Intersistemas 2006

44 Hipertensión arterial sistémica: Fisiopatología M. S. Alcasena, J
Hipertensión arterial sistémica: Fisiopatología M.S. Alcasena, J. Martínez, J. Romero Hipertensión arterial sistémica: Fisiopatología M.S. Alcasena, J. Martínez, J. Romero

45 HIPERTENSION ARTERIAL ESCENCIAL
HIPERRENINEMICA: 10-20%. RENINA ELEVADA EN AUSENCIA DE ISQUEMIA RENAL O NEFROPATIA DEMOSTRABLE., AUMENTAN LAS RESISTENCIAS PERIFERICAS POR ACCION DE ANGIOTENSINA II. Y POR REACTIVIDAD VASCULAR INDUCIDA POR EL NA+. HIPORRENINEMICA: 30%. RENINA DISMINUIDA, POR AUMENTO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR. NORMORRENINEMICA: 60%. AUMENTO DEL GASTO CARDIACO, SEC. A SX HIPERCINETICO IDIOPATICO,POR AUMENTO DE RECEPTORES ADRENERGICOS. CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG : MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.

46 HIPERTENSION ARTERIAL ESCENCIAL
RENINA RENINA NL RENINA ALDOSTERONA VASOCONSTR.PERIF HIPERACTIVIDAD DEL SNA EXPANSION DE VOL. EXTRACEL. NA+ K SX HIPERCINETICO H20 B.BLOQ. DIURETICO, VASODILAT, IECA, BLOQUEADORES DIURETICOS DIFICIL CONTROL COMPLICACIONES FRECUENTES FACIL CONTROL COMPLICACIONES OCASIONALES.

47 COMPLICACIONES DE LA HAS
CARDIOPATIA HIPERTENSIVA NEFROPATIA HIPERTENSIVA RETINOPATIA HIPERTENSIVA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA ATEROESCLEROSIS ARTERIAL CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG : MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.

48 Lesión de órganos diana
Corazón Hipertrofia ventricular izquierda Angina o infarto de miocardio previo Revascularización coronaria previa Insuficiencia cardiaca Cerebro Ictus o A.I.T. Enfermedad renal crónica Enfermedad arterial periférica Retinopatía

49 Beneficios de la reducción de la TA
Reducción porcentual en promedio Incidencia Ictus 35–40% Infarto de miocardio 20–25% Insuficiencia Cardiaca 50% BENEFICIOS DE LA BAJADA DE LA PRESIÓN ARTERIAL En los ensayos clínicos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en incidencias de ictus de un %, Infarto de miocardio de un %, e insuficiencia cardiaca en más de un 50 %10. Se estima que en pacientes con HTA en estadio 1 (PAS mmHg y/o PAD mmHg) y factores de riesgo adicionales, consiguen una reducción sostenida de 12 mmHg en 10 años y se evitará una muerte por cada 11 pacientes tratados. En presencia de ECV o daño en órganos diana, solo 9 pacientes se requieren tratar para evitar una muerte11.

50 Pruebas de Laboratorio
De rutina: Electrocardiograma Análisis de orina Glucemia y hematocrito Potasio sérico, creatinina o la estimación de TFGR y calcemia Perfil lipídico, tras 9- a 12-horas de ayuno, que incluye HDL, LDL, colesterol, y triglicéridos Opcionales Medida de la excreción urinaria de albúmina o índice albúmina/creatinina En general no están indicadas más pruebas diagnósticas para identificar causas, a menos que no se consiga un control de la presión arterial Pruebas de Laboratorio y otros procedimientos diagnósticos Las pruebas rutinarias de laboratorio recomendadas antes de iniciar la terapia incluye un electrocardiograma, análisis de orina, glucosa sanguínea y hematocrito, potasio sérico, creatinina (o la correspondiente estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG)) y calcio20; niveles lipídicos tras 9-12 horas postprandiales que incluya lipoproteínas de alta densidad, colesterol y triglicéridos. Pruebas opcionales incluyen medida de excreción de albúmina urinaria o razón albúmna/creatinina. Pruebas más extensas no están indicadas generalmente hasta que el control de la PA no se compruebe

51 Objetivos del tratamiento
Reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular o renal. Mantener cifras de presión arterial <140/90 mmHg ; en el caso de pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica el objetivo es presión arterial <130/80 mmHg. Conseguir los objetivos de presión arterial sistólica especialmente en personas de >50 años. Objetivos del tratamiento El objetivo último de la terapia antihipertensiva en salud pública es la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. Aunque la mayoría de los pacientes hipertensos, especialmente los mayores de 50 años, alcanzarán el objetivo de PAD después del PAS, el enfoque primario debe ser conseguir el objetivo de PAS. Tratando la PAS y la PAD hasta la meta de 140/90 mmHg está asociado con un descenso en complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabéticos o enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg.

52 TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES:
REDUCIR INGESTA DE SAL EN LA DIETA DE FORMA MODERADA. AUMENTAR LA ACTIVIDAD FISICA CON EJERCICIO AEROBICO. DIETA DE REDUCCION SI EXISTE SOBREPESO. EVITAR TABACO CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG : MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.

53 Modificación del estilo de vida
Intervención Efecto aproximado en la reducción de la presión arterial sistólica (rango) Reducción de peso 5–20  mmHg/por cada 10 kg perdidos Plan de comidas DASH 8–14 mmHg Reducción del sodio de la dieta 2–8 mmHg Modificaciones en Estilos de Vida La adopción de estilos de vida saludables en todo el mundo es imprescindible para prevenir la elevación de PA y es indispensable en hipertensos. La modificación de los estilos de vida más importantes bajan la PA, incuyendo reducción de peso en obesos y sobrepeso23.24, incluyendo la dieta DASH 25 rica en potasio y calcio26, reducción de sodio en la dieta25 27, actividad física28.29 y moderación en consumo de alcohol (ver tabla 5)30. La modificación de estilos de vida reduce la PA, aumenta la eficacia de los fármacos antihipertensivos y disminuye el riesgo cardiovascular. Por ejemplo, una dieta DASH de 160 mg de sodio tiene un efecto similar a un tratamiento farmacológico simple25. Combinaciones de dos (o más) modificaciones en el estilo de vida pueden significar mejores resultados. Actividad física 4–9 mmHg Moderar el consumo de alcohol 2–4 mmHg

54 MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS
ANTAGONISTAS ESPECIFICOS (IECA) BETABLOQUEADORES CALCIO ANTAGONISTAS DIURETICOS INHIBIDORES SIMPATICOS VASODILATADORES ( ARTERIOLARES ,ALFABLOQUEADORES) CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG : MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.

55 Algoritmo de tratamiento de la hipertensión
Modificación del estilo de vida Si no se consiguen los objetivos de presión arterial (<140/90 mmHg ó <130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica) Elegir inicialmente un fármaco Hipertensión grado 2 (PAS >160 o PAD >100 mmHg) Combinación de 2 fármacos en la mayoría de las situaciones (generalmente diuréticos tiacídicos y IECA, o ARA, o BB, or CCB) Hipertensión grado 1 (PAS 140–159 or PAD 90–99 mmHg) Diuréticos tiazídicos en la mayoría de los casos. Se puede considerar IECA, ARA, BB, CCB, o combinación Sin indicaciones o contraindicaciones específicas Fármaco (s) para las situaciones específicas Otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, IEAC, ARA, BB, CCB) Con indicaciones o contraindicaciones específicas Tratamiento Farmacológico Disponemos de excelentes datos de resultados de estudios clínicos que muestran que el descenso de la PA con algunas clases de fármacos, incluyendo IECAs, ARA2, betabloqueantes, antagonistas del calcio y diuréticos tipo tiazida, reducen todas las complicaciones de la HTA10,31,37; las tablas 6 y 7 proporcionan un listado de agentes antihipertensivos usados comúnmente. Los diuréticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva in la mayoría de estudios37. En estos Estudios, incluyendo la reciente publicación Antihipertensive and Lipid Loering Treatment to Prevent Herat Attack (ALLHAT)33, los diuréticos han sido virtualmente insuperados en la prevención de las complicaciones cardiovasculares de la HTA. La excepción es el Second Australian Nacional Blood Pressure, estudio que aporta ligeros mejores resultados en hombres blancos con un régimen que comenzaba con IECAs comparado con otro que iniciaba con un diurético35. Los diuréticos aumentan la eficacia antihipertensiva de múltiples regímenes, que pueden ser usados para conseguir el control de PA, y son más asequibles que otros agentes terapéuticos. A pesar de estos hallazgos los diuréticos permanecen infrautilizados. Los diuréticos tipo tiazida deberían ser usados como terapia inicial en la mayoría de los hipertensos, solos o en combinación con agente de las otras clases (IECAs, ARA II, BBs, BCC) que hayan demostrado ser beneficiosos en resultados de estudios controlados. La lista de indicaciones apremiantes que requieren el uso de otros fármacos antihipertensivos como terapia inicial aparecen listados en la tabla 8. Si un fármaco no es tolerado o está contraindicado, debería usarse uno de los de otra clase que haya demostrado reducción en eventos cardiovasculares. Consecución del Control de la PA en el Paciente Individual La mayoría de los hipertensos requieren dos o más medicaciones antihipertensivas para conseguir sus objetivos de PA La suma de un segundo fármaco de diferente clase debería iniciarse cuando la monoterapia en dosis adecuadas falla para conseguir el objetivo de PA. Cuando la PA es mayor de 20/10 mmHg sobre el objetivo, se debería considerar iniciar la terapia con dos fármacos, bien como prescripciones separadas o combinaciones en dosis fijas (ver figura 1). La iniciación de la terapia farmacológica con más de un agente puede incrementar la posibilidad de conseguir el objetivo de PA de forma oportuna, pero es precisa una precaución particular en aquellos pacientes con riesgo de hipotensión ortostática, como diabéticos, disfunción autonómica, y algunas personas ancianas. El uso de fármacos genéricos o combinaciones de fármacos deberían considerarse para reducir el costo de la prescripción. No se consiguen los objetivos de presión arterial Optimizar dosis o añadir fármacos adicionales hasta conseguir los objetivos de presión arterial. Considerar la consulta con especialista en hipertensión.

56 Clasificación y manejo de la tension arterial en adultos
Clasificación de TA TAS* mmHg TAD* mmHg Modificación del estilo de vida Iniciar el tratamiento farmacológico Sin contraindicaciones absolutas Con indicaciones específicas Normal <120 y < 80 Estimular Prehipertensión 120–139 o 80–89 Sí No está indicado utilizar fármacos antihipertensivos. Fármaco (s) de las indicaciones especificas. ‡ Hipertensión grado 1 140–159 o 90–99 Diuréticos tiazídicos en la mayoría de casos. Se puede considerar ACEI, ARB, BB, CCB, o la combinación. Fármacos para indicaciones específicas.‡ Se necesitan otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, ACEI, ARB, BB, CCB) Hipertensión grado 2 >160 o >100 Combinación de dos fármacos en la mayoría de casos† (generalmente diuréticos tiazídicios y ACEI or ARB or BB or CCB). Consecución del Control de la PA en el Paciente Individual La mayoría de los hipertensos requieren dos o más medicaciones antihipertensivas para conseguir sus objetivos de PA La suma de un segundo fármaco de diferente clase debería iniciarse cuando la monoterapia en dosis adecuadas falla para conseguir el objetivo de PA. Cuando la PA es mayor de 20/10 mmHg sobre el objetivo, se debería considerar iniciar la terapia con dos fármacos, bien como prescripciones separadas o combinaciones en dosis fijas (ver figura 1). La iniciación de la terapia farmacológica con más de un agente puede incrementar la posibilidad de conseguir el objetivo de PA de forma oportuna, pero es precisa una precaución particular en aquellos pacientes con riesgo de hipotensión ortostática, como diabéticos, disfunción autonómica, y algunas personas ancianas. El uso de fármacos genéricos o combinaciones de fármacos deberían considerarse para reducir el costo de la prescripción. *La categoría está determinada por las cifras más altas de tensión arterial. † El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensión ortostática . ‡ Tratar a los pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes para conseguir unas cifras de PA < 130/80 mmHg.

57 Tratamiento

58 Indicaciones aceptadas* para grupos individuales de medicamentos
Fármacos de elección Ensayos Clínicos Insuficiencia cardiaca congestiva Post-infarto de miocardio Alto riesgo de enfermedad coronaria TIAZ, BB, IECA, ARA-II, ANTAG ALDOST BB, IECA, ANTAG ALDOST TIAZ, BB, IECA, ANTAG CALCIO ACC/AHA Heart Failure Guideline, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES ACC/AHA Post-MI Guideline, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE CONSIDERACIONES ESPECIALES El hipertenso y algunas patologías concomitantes requieren una especial atención y seguimiento por el médico Enfermedad Isquémica Cardíaca La enfermedad isquémica es la forma más frecuente de daño en órgano diana asociado a la HTA. En hipertensos con angina estable, el fármaco de elección es un betabloqueante; alternativamente pueden usarse los bloqueantes de los canales del calcio de acción larga. En pacientes con síndromes coronarios agudos (angina inestable o infarto de miocardio), la HTA debería ser tratada inicialmente con BBs o IECAs49, sumándo otros fármacos si es necesario para el control de la PA. En pacientes postinfartados, los IECAs, BBs y antagonistas de la aldosterona han demostrado ser beneficiosos La terapia intensa en el control de lípidos y el uso de aspirina también están indicados. Insuficiencia Cardíaca La insuficiencia cardíaca (IC), tanto en disfunción sistólica como diastólica, es el resultado primario de la Hipertensión Sistólica y la enfermedad coronaria isquémica. El control de la PA y del colesterol son las medidas preventivas primarias en el alto riesgo de IC40. En individuos asintomáticos con disfunción ventricular demostrable, están recomendados los IECAs y BBs En disfunción ventricular sintomática o enfermdad cardíaca terminal, IECAs, BBs, ARA II y bloqueantes de la aldosterona son recomendados asociados a diuréticos de asa40.48. .

59 Indicaciones aceptadas* para clases individuales de medicamentos
Diabetes Enfermedad renal crónica Prevención de ictus recurrente Indicaciones aceptadas Fármacos de elección Ensayos Clínicos TIAZ, BB, IECA, ARA-II, ANTAG. CALCIO IECA, ARA-II TIAZ, IECA NKF-ADA Guideline, UKPDS, ALLHAT NKF Guideline, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK PROGRESS Hipertensión en diabéticos Usualmente son necesarios dos o más fármacos para conseguir el objetivo de <130/80 mmHg Los diuréticos tiazídicos, BBs, IECAs, ARA II, y BCC son beneficiosos reduciendo la ECV e incidencia de ictus en pacientes diabéticos Los tratamientos basados en IECAs o ARA II afectan favorablemente la progresión de la neuropatía diabética y reducen la microalbuminuria55.56, y los ARA II han demostrado reducir la microalbuminuria56.57 Enfermedad Renal Crónica En las personas con Insuficiencia renal crónica (IRC), definida por: (1) Función excretoria reducida con IFG por debajo de 60 ml/min por 1.72 m2 (corresponde aproximadamente a una creatinina >1.5 mg/dl en varones y a >1.3 mg/dl en mujeres)20, o (2) presencia de microalbuminuria (>300 mg/dia o 200 mg en indice albúmina/creatinina), los objetivos terapéuticos son endentecer el deterioro de la función renal y prevenir la ECV. La HTA aparece en la mayoría de estos pacientes y deberían recibir tratamientos agresivos en el control de la PA, frecuentemente con tres o más fármacos para conseguir los objetivos de valores de PA <130/80 mmHg Los IECAs y ARA II han demostrado efectos favorables en la progresión de la enfermedad renal diabética y no diabética ; un aumento en el límite de la creatinina sérica de alrededor de un 35 % sobre la línea basal con IECAs o ARA II es aceptable y no hay razón para interrumpir el tratamiento hasta el desarrollo de hiperpotasemia65. Con enfermedad renal avanzada (estimada con un IFG <30 ml/min por 1.72 m2, correspondiente a una creatinina sérica de 2.5 a 3 mg/dl) el incremento de dosis de diuréticos de asa son necesarios generalmente en combinación con otras clases de drogas Enfermedad Cerebrovascular Los riesgos y beneficios del descenso rápido de la PA después de un ictus agudo no está claro aún; El control de la PA hasta niveles intermedios (aproximadamente 160/100 mmHg) es apropiado hasta la estabilización y mejoría. La frecuencia del ictus recurrente desciende con la combinación de IECAs y diuréticos tiazídicos.35 Compelling en el original, se ha optado por traducirlo como “específicas” o “aceptadas” según el contexto

60 Urgencias y Emergencias Hipertensivas
Pacientes con marcados aumentos de TA y daño agudo de órganos diana (p.ej., encefalopatía, infarto de miocardio, angina inestable, edema pulmonar, eclampsia, ACV, trauma craneal, hemorragia arterial amenazante para la vida, o disección aórtica) requieren hospitalización y tratamiento farmacológico por vía parenteral. Urgencia. Pacientes con PA marcadamente alta pero sin daño agudo de órganos diana no suelen requerir hospitalización, pero deberían recibir inmediatamente tratamiento antihipertensivo combinado. Indicaciones en urgencias La tabla 8 describe las indicaciones que requieren alguna clase de fármaco antihipertensivo en condiciones de alto riesgo. La selección de fármacos para estas situaciones urgentes están basadas en resultados favorables de ensayos clínicos. Podría ser necesaria una combinación de fármacos. Otras consideraciones de manejo incluye medicaciones ya en uso, tolerancia, y cifras de PA deseados. En muchos casos puede estar indicada la consulta especializada. Urgencias y Emergencias HIpertensivas Los pacientes con elevaciones marcadas de PA y daño agudo en órganos diana (encefalopatía, infarto de miocardio, angina inestable, edema de pulmón, eclampsia, ictus, trauma craneal, hemorragias intensas o disección aórtica) requieren hospitalización y tratamiento parenteral. Si no existe daño acudo en órgano diana no es precisa la hospitalización, pero deberían recibir de inmediato tratamiento antihipertensivo combinado. Deben ser completamente evaluados y monitorizados para evitar el daño cardíaco y renal y para identificar las causas de la HTA (ver tabla 4).

61 Causas de hipertensión refractaria
Toma inadecuada de la tensión arterial Exceso de sodio en la dieta Terapia inadecuada con diuréticos Medicación Dosis inadecuadas Interacciones medicamentosas y efectos de ciertas sustancias sobre la tensión arterial (e.j., antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), drogas de abuso, simpaticomiméticos, anticonceptivos orales) Automedicación y productos de herbolario Exceso de la ingesta de alcohol Hipertensión arterial secundaria a otras patologías HTA Refractaria La HTA refractaria o resistente es el fracaso en conseguir los objetivos en el control del hipertenso en pacientes que tienen adherencia terapéutica a dosis completas a un régimen apropiado de tres fármacos que incluya un diurético. Una vez excluidas causas identificables de HTA (ver tabla 4), el médico debería explorar completamente las razones por las que no se consigue dicho objetivo (ver tabla 9). Debería tomarse una especial atención al tipo y dosis de diurético en relación con la función renal (ver sección “enfermedad renal crónica”). Debería considerarse la consulta especializada si no se consigue el objetivo de PA

62 GRACIAS