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IAM.Complicaciones.Prevención 1.Complicaciones mecánicas 2.Tromboembolismo 3.Arritmias 4.Insuficiencia cardíaca/shock 5.Estratificación de riesgo al alta.

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1 IAM.Complicaciones.Prevención 1.Complicaciones mecánicas 2.Tromboembolismo 3.Arritmias 4.Insuficiencia cardíaca/shock 5.Estratificación de riesgo al alta 6.Prevención secundaria Objetivos docentes

2 Infarto agudo miocardio -Mecánicas -Tromboembólicas -Arrítmicas -ICC - Shock Complicaciones agudas

3 Rotura parietal agudaCirugía emergencia Rotura parietal Pericardiocentesis subagudaCirugía subagudaCirugía Rotura septalCirugía Inotrópicos, VD Contrapulsación IM agudaCirugía Tto. médico Complicaciones mecánicas ComplicaciónTratamiento

4 Trombosis intracavitariaHeparina i.v. TAO x 3 m Embolia pulmonarHeparina i.v. Fibrinolisis Embolismo cerebralCriterios varios Hemorragia cerebralId. ComplicaciónTratamiento Complic. tromboembólicas

5 Fibrilación auricular2-3Indefinida ACO previaPreviaIndefinida FE < 0, m (mínimo) Trombo VI m TVP/TEP2-36 m Síndrome antifosf.2,5-3,5Indefinida Situación Situación IAM. Alto riesgo trombosis INRDuración INRDuración Pauta ACO Pauta ACO

6 Arritmias ventriculares Cardioversión:FV TV sostenida sint. Lido/Amio:TV FV reanimada EV compleja Otros fármacos: Sólo en fase aguda Otros métodos:Ver estratificación riesgo

7 Digital: FA rápida Otros fármacos: Según casos Cardioversión: Deterioro hemodinámico Taquiarritmias SV

8 Atropina: Hipertonía vagal Marcapasos profiláctico: - Asistolia - IAM anterior:BAV 3º y 2º grado Bloqueo trifascicular Bloqueo bifasc. nuevo - IAM inferior:BAV 3º y 2º g sintomático BAV 3º g persistente FC< 40 sin rta. atropina Bradiarritmias

9 Situación hemodinámica Normal===--Estandar Hiperdinamia= =-- -bloq. S.vagal IAM inf.,MP morfina Hipovolemia PVCLíquidos IAM VD PVCEspecífico ICC O 2, EAPEspecífico Shock cardio EAPACTP 1ª Parámetros PAFCPerf.Otros EstadoActuación

10 HipotensiónHipotensión (o caída > 30 mm Hg de la PA media) HipoperfusiónHipoperfusión Elevación de las presiones deElevación de las presiones de llenado llenado Shock cardiogénico Criterios diagnósticos

11 Shock cardiogénico Fallo VI IM severa Rotura septal Infarto de VD Rotura VI/ taponamiento taponamiento Otras Total60 Causa(%)Mediana (h)Mortalidad ( estudio SHOCK, 2000 )desde inicio(%)

12 Shock cardiogénico n=43n= n=43n=55 Mortalidad (%) operados No operados Insuficiencia mitral aguda Comunicación interventricular Estudio SHOCK, 2000

13 1.Medidas generales. Valoración de las presiones de llenado - catéter arterial pulmonar. Tratar las arritmias sostenidas - bradiarritmias o taquiarritmias. Ventilación mecánica, si se precisa - corregir la acidosis - corregir la hipoxemia. Apoyo inotrópico/vasopresor - reducir al mínimo la dosis. Aspirina. Heparina Shock cardiogénico. Tto

14 2.Reperfusión. Trombolisis. ACTP. CDC 3.Soporte mecánico circulatorio. BCIAo. Otros dispositivos - asist. ventricular izda o biventricular - circulación extracorpórea percutánea - oxigenación extracorpórea

15 Shock cardiogénico mes6 meses12 meses Supervivencia (%) Revascularización Conservador ** Estudio SHOCK, 2000

16 Daño miocárdicoSignos ICC FE< 0,40 IAM previo No trombolisis Isquemia residualAngor post-IAM PE anormal Persistencia ST Oclusión ARI Inestabilidad eléctricaEV- g3 Lown Postpotenciales tardíos No variabilidad FC Estratificación de riesgo Factor pronósticoDatos

17 IAM Valoración clínica (7-10 días) (7-10 días) Indicadores de riesgo Ninguno Infarto previo Arritmias Angina Insf. cardíaca ventriculares Persistencia Insf. cardíaca ventriculares Persistencia No trombolisis lesión No trombolisis lesión Holter/EAR NormalAnormal Eco (o VIE)

18 PE submáxima FE>0,40 FE 0,40 FE<0,40 Normal Anormal Alta PE (+Tl-201) Normal Anormal Seguimiento Coronariografía 3-4 s

19 Rehabilitación Prevención secundaria Tratamiento antitabáquico Alimentación Ejercicio físico AAS (+Clopidogrel) BetabloqueanteEstatina IECA (FE <0,40) Tratamiento post-IAM

20 Fase I:Ingreso:Movilización precoz Actuación psicológica Fase II:2 a 3 meses:Ejercicio supervisado Intervención psicológica Prevención secundaria Aspectos socio-laborales Fase III:Resto vida:Clubes coronarios Centros de Salud GimnasioDomicilio Rehabilitación

21 BajoPE previa Ejercicio no supervisado (paseo) MedioSupervisión intermitente ECG transtelefónico AltoEstudio completo previo Rehabilitación supervisada RiesgoSupervisión Prescripción ejercicio

22 Determinación intensidad EF FC PE70-85% máx(FCmáx-FC rep) x (0,6 a 0,8) + FC rep VO 2 CFA60-80% máxFC UA - 10 lat/min METCFA60%(0,6 + MET máx /100) x MET máx PE(0,6 + carga máx /100) x carga máx PercepciónEscala moderado (60%) subjetiva Borgintenso (70-85%)13-15 subjetiva Borgintenso (70-85%)13-15 ParámetroMét.IntensidadCálculo

23 Angina post-IAMSd. Dressler ICC severaHTA (> 180/110) HTA (> 200/120)Isquemia moderada EP recienteFC > 120 en reposo Arritmias severas Isquemia severa Absolutas Relativas Contraindicaciones Rehabilitación

24 Estratificación riesgo EF IsquemiaAngina g.0-1 con tto.Angina g.2 con tto.Angina g.3 a pesar tto. PE con tto normalPE con tto.anormal levePE con tto. muy anormal No isquemia silenteIsquemia silente leveIsquemia silente tipos 2 y 3 Revasc. completaRevasc. satisfactoriaRevasc. inadecuada Función VINo ICCICC g. 1-2ICC g. 3 FE >0,40FE= 0,30-0,40FE 0,40FE= 0,30-0,40FE < 0,30 No aneurismaDisquinesia marcadaAneurisma anterior ArritmiasNoFAVentriculares Co-patolgs.NoHTA controladaHTA mal controlada DiabetesNeumopatía severa Edad avanzada Parámetro BajoModeradoAlto Riesgo del EF

25 Nivel Nivel óptimo de intensidad Riesgo de complicacionescardiovas-culares % FC máx % VO 2 máx Intensidad ( VO 2 máx.%) Riesgos del EFRiesgos

26 Ejercicio físico >trombosis>catecolaminas >cambiosEspasmo dimensiónsobre zona dimensiónsobre zona sist./diast.de placa sist./diast.de placa >agregación >PA plaquetar >fuerzas Torsión coron. cizallamiento epicárdicas Trombosis Rotura placa Riesgos del EF. Mecanismos

27 Prescripción EF FC objetivo: 60-75% FMT Plan:- Fase calentamiento: 5 a 10 min - Fase aeróbica:. 20 a 30 min si 4-5/sem. 45 a 60 min si 2-3/sem - Fase enfriamiento: 5 a 10 min


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