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Examen Médico Precompetitivo Curso Trianual de Cardiología Sociedad Cardiología Entre Ríos Paraná – Entre Ríos Noviembre 2008.

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1 Examen Médico Precompetitivo Curso Trianual de Cardiología Sociedad Cardiología Entre Ríos Paraná – Entre Ríos Noviembre 2008

2 Evaluación precompetitiva Valoración cardiológica previa a la práctica deportiva Examen cardiovascular precompetitivo

3 Muerte súbita en atletas Estrategias implementadas Estructura de la evaluación Conclusiones Examen cardiovascular precompetitivo

4 Muerte súbita en atletas Estrategias implementadas Estructura de la evaluación Conclusiones Examen cardiovascular precompetitivo

5 MUERTE SUBITA (MS) EPIDEMIOLOGÍA INCIDENCIA –0,005% anual en atletas previamente sanos –1 cada atletas de nivel secundario y universitario –2,3/ en población general –En EEUU: 20 atletas por año 62% en secundarios 22% en universitarios 7% en profesionales –Más frecuente en varones (90%)

6 Muerte Súbita (MS) y deporte EPIDEMIOLOGÍA INCIDENCIA –0,005% anual en atletas previamente sanos –1 cada atletas de nivel secundario y universitario –2,3/ en población general –En EEUU: 20 atletas por año 62% en secundarios 22% en universitarios 7% en profesionales –Más frecuente en varones (90%)

7 Incidencia de MS en atletas y no atletas (12 – 35 años) Actividad deportiva competitiva aumenta 2.5 veces el riesgo de MS en adolescentes y adultos jóvenes. La actividad física NO ES LA CAUSA Screening parece ser ética y clínicamente justificable

8 MS relacionada al deporte Predilección por los hombres Relación hombres a mujeres= 10:1 Causas: – –> índice de participación en deportes competitivos – –> cargas de entrenamiento – –> prevalencia y/o expresión fenotipica de patologías que exponen a MS European Heart Journal (2005) 26, 516–524

9 Prevalencia de MS relacionada al deporte 2.3 por atletas por año de todas las causas – –2.62 en hombres – –1.07 en mujeres 2.1 por atletas por año de causas cardiovasculares J Am Coll Cardiol 2003;42:1959–1963

10 DATOS DEMOGRAFICOS La enfermedad cardiovascular es usualmente inesperada y preparticipación raramente es identificada en el screening La mayoria (85%) de los pacientes son asintomáticos desde el punto de vista cardiovascular

11 DATOS DEMOGRAFICOS El colapso se asocia usualmente con ejercicio físico intenso, ocurriendo más frecuentemente en las últimas horas de la tarde La muerte súbita cardíaca ocurre más frecuentemente durante basquet (EEUU) o fútbol (Italia – España )

12 DEPORTES RELACIONADOS AL MOMENTO DE LA MUERTE SÚBITA Maron BJ et al, JAMA 1996 ; 276 :

13 MUERTE SÚBITA CARDIACA ETIOLOGIA 85% DE LA MUERTES SÚBITAS SON DE CAUSA CARDIOVASCULAR

14 MUERTE SÚBITA CARDÍACA Y DEPORTES Etiología en menores de 35 años

15 CAUSAS NO CARDIACAS DE MUERTE SÚBITA Maron BJ et al, JAMA 1996 ; 276 :

16 Patrones inusuales de HVI Cavidad VI 55mm Agrandamiento AI Patrones ECG bizarros Llenado VI anormal < Género femenino No mejora con decondicionamientoMejora con decondicionamiento Historia familiar de MCH VO2 max > 45 ml/kg/min VO2 max > 110% del max predicho Zona Gris

17 Corazón de Atleta Circulation October 10, 2006

18 Efectos de las diferentes disciplinas en el corazón de Atletas Circulation October 10, 2006

19 Efecto del desentrenamiento en las adaptaciones del corazón de atleta Circulation October 10, 2006

20 Objetivos primarios del examen cardiovascular precompetitivo Evaluar riesgo relativo de muerte en atletas Prevenir eventos fatales Evaluar eficacia, factibilidad y costo- efectividad del examen cardiovascular para la detección de enfermedades que potencialmente pudiera provocar MS en atletas durante la práctica deportiva European Heart Journal (2005) 26, 516–524

21 Condiciones para la aplicabilidad de estrategia de Screening La enfermedad debe tener impacto significativo en la morbi-mortalidad y una alta prevalencia Ser de bajo costo, ser seguro y aceptable La estrategia ser precisa (bajo rango de falsos positivos o falsos negativos) Debe ser práctica para ser aplicada a grandes poblaciones y diversas condiciones de campo Beckerman et al. Clin J Sport Med 2004;14:127–133

22 VALORACIÓN CARDIOLOGICA PREVIA A LA PRACTICA DEPORTIVA Su complejidad debe ser creciente, dependiendo del nivel competitivo del atleta, sospecha clínica, etc. Identificar condiciones tratables (mejorar resultados más que identificar lo inevitable) Al diagnosticar un problema cardiovascular evaluar: – –Riesgo de progresión – –Riesgo de muerte súbita Beckerman et al. Clin J Sport Med 2004;14:127–133

23 VALORACIÓN CARDIOLOGICA PREVIA A LA PRACTICA DEPORTIVA Determinar las contraindicaciones medicas absolutas o relativas al esfuerzo, permanentes o temporales Excluir a los deportistas de riesgo de las actividades potencialmente peligrosas Cumplir con los requisitos legales y de seguridad para los programas deportivos organizados Beckerman et al. Clin J Sport Med 2004;14:127–133

24 VALORACIÓN CARDIOLOGICA PREVIA A LA PRACTICA DEPORTIVA Relación costo/efectividad inadecuada –Se deberían reconocer deportistas para evitar 1 muerte súbita Alto número de atletas (10% de la población en ciertos paises)

25 Muerte súbita en atletas Estrategias implementadas Estructura de la evaluación Conclusiones Examen cardiovascular precompetitivo

26 Muerte súbita en atletas Estrategias implementadas Estructura de la evaluación Conclusiones Examen cardiovascular precompetitivo

27 Modelos de VCPPD (valoración cardiológica previa a la práctica deportiva) ACSM (American College Sport Medicine) AHA (American Heart Association) FAMeDep (Federación Argentina de Medicina del Deporte) CONI (Comité Olimpico Nacional Italiano) CeNaARD

28 Estrategia AHA Analisis retrospectivo en 134 atletas estudiantiles (high School colleges) con MS relacionada al deporte Anomalías CV sospechadas en sólo 3% de los atletas examinados Menos de 1% recibió un diagnostico preciso JAMA 1996;276:199–204.

29 Peltz JE, Haskell WL, Matheson GO. A comprehensive and cost-effective preparticipation exam implemented on the World Wide Web. Med Sci Sports Exerc. 1999;31:1727–1740. First Year Varsity Athletics Pre-Participation Medical Examination

30 Muerte súbita en atletas Estrategias implementadas Estructura de la evaluación Conclusiones Examen cardiovascular precompetitivo

31 Muerte súbita en atletas Estrategias implementadas Estructura de la evaluación Conclusiones Examen cardiovascular precompetitivo

32 Exámen médico previo: Estructura y dificultades Consultorio –Más tiempo Estaciones –Menos privacidad –Difícil coordinar informes –Falta de seguimiento –Relación médico / paciente

33 Exámen médico previo Sólo puede ser realizado por un médico Periodicidad –Al menos 1 vez antes de los 13 años –13 a 35 años en adelante: cada 2 años –35 a 64 años: anualmente PEG si hay 2 o más FRC PEG si hay 2 o más FRC –64 años: anualmente + PEG

34 Atletas Jóvenes Historia familiar y personal Exámen físico ECG Hallazgos positivosHallazgos negativos Aptos para competir Profundizar estudios Diagnóstico de enfermedad CV Manejo acorde a protocolos establecidos Sin evidencia de enfermedad CV D. Corrado et al. European Society of Cardiology. February 2005

35 SCREENING PRECOMPETITIVO ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO MÉTODOS COMPLEMENTARIOS

36 ANAMNESIS: ANTECEDENTES FAMILIARES Muerte súbita (< 55 años, familiar directo) Muerte súbita (< 55 años, familiar directo) Cardiopatia isquémica Cardiopatia isquémica Miocardiopatia hipertrófica Miocardiopatia hipertrófica Displasia Arritmogénica de VD Displasia Arritmogénica de VD Miocardiopatia dilatada Miocardiopatia dilatada Sindrome de Marfán Sindrome de Marfán Sindrome QT prolongado Sindrome QT prolongado Sindrome de Brugada Sindrome de Brugada

37 ANAMNESIS: ANTECEDENTES PERSONALES Factores de riesgo para coronariopatia Síntomas cardiológicos previos Soplo cardiaco Exclusión médica previa para deportes

38 ANAMNESIS: SINTOMAS Dolor/molestia precordial al esfuerzo –Cardiopatia isquémica –Anomalías coronarias congénitas –Estenosis aórtica Sincope, presíncope o mareo intenso –Miocardiopatía hipertrófica –Estenosis aórtica Palpitaciones, taquicardia, latidos irregulares –Displasia arritmogenica del ventriculo derecho –Wolf-Parkinson-White

39 ANAMNESIS: SINTOMAS Disnea a esfuerzos moderados o bajos –Miocarditis –Miocardiopatia dilatada –Estenosis aortica Ortopnea, disnea paroxistica nocturna –Miocarditis –Miocardiopatia dilatada

40 Síntomas prodrómicos relatados en la semana previa a la MS Síntomas Referidos n Dolor de pecho / Angor 15 Fatiga progresiva 12 Indigestión/Acidez/Síntomas gastrointestinales10 Falta de Aire excesiva 6 Dolor de Oídos o cuello5 Malestar indefinido5 Infección tracto respiratorio superior4 Palpitaciones 3 Dolor de Cabeza severo 2 Br Heart J. 1986; 55: 198–203

41 Síntomas prodrómicos relatados en la semana previa a la MS Síntomas Referidos n Dolor de pecho / Angor 15 Fatiga progresiva 12 Indigestión/Acidez/Síntomas gastrointestinales10 Falta de Aire excesiva 6 Dolor de Oídos o cuello5 Malestar indefinido5 Infección tracto respiratorio superior4 Palpitaciones 3 Dolor de Cabeza severo 2 Br Heart J. 1986; 55: 198–203

42 Historia Clínica –Alguna vez le contraindicaron actividad física? –Alguna vez le diagnosticaron un soplo? –Está recibiendo algún medicamento? –Está ingiriendo vitaminas, minerales, suplementos? –Alguna vez perdió el conocimiento durante o poco después del ejercicio? Exámen médico previo

43 Historia Clínica –Tuvo alguna vez síntomas durante el ejercicio? Disnea, angor, palpitaciones, síncope –Algún familiar directo sufre enfermedad cardiaca? –Algún familiar murió súbitamente antes de los 50 años? –Es Ud asmático o sufre silbidos o tose durante el ejercicio? Exámen médico previo

44 Historia Clínica –Alguna vez se golpeó fuertemente la cabeza y no recuerda que pasó? –Sufre convulsiones o dolores de cabeza en esfuerzo? –Alguna vez se enfermó en ambientes calurosos? –En los últimos 6 meses sufrió Miocarditis, Hepatitis, Mononucleosis, Herpes Exámen médico previo

45 Historia Clínica –Está o estuvo tratando de cambiar su peso? –A que edad tuvo su primera menstruación? –Como son sus periodos menstruales? –Alguna otra cosa que quiera comentar? Exámen médico previo

46 Exámen físico –Peso y talla –Detección de Hábito marfanoide –Medición de Presión arterial –Auscultación cardíaca –Palpación de pulsos femorales –Auscultación pulmonar –Abdomen –Examen músculo esquelético

47 Examen físico –Choque de punta palpable y desplazado –R3 y R4 ocasionalmente presentes Corazón del Deportista: Hallazgos

48 –Soplos sistólicos (30 a 50% deportistas jóvenes) Corazón del Deportista: Hallazgos

49 EXAMEN FISICO Frecuencia y ritmos cardiacos Auscultación cardiaca –Estenosis aórtica –Miocardiopatia hipertrófica –Prolapso de válvula mitral Determinación de la presión arterial Evaluación de pulsos femorales Reconocimiento de los estigmas del síndrome de Marfan

50 SINDROME DE MARFAN: ESTIGMAS MUSCULO ESQUELETICAS: –Miembros largos y delgados, aracnodactilia, deformidades esternales y en columna, paladar ojival, hiperlaxitud articular, talla por encima del percentilo 95, pies planos, hernias, etc CARDIOVASCULARES –Prolapso mitral, insuficiencia mitral, dilatación de raíz aortica, insuficiencia aortica, disección aórtica

51 SINDROME DE MARFAN: ESTIGMAS OCULARES –Luxación de cristalino, miopía CUTÁNEAS –Estrías en tórax, abdomen y glúteos OTRAS –Anomalías congénitas pulmonares, neumotórax espontáneo, enfisema bulloso, aneurismas y disecciones arteriales

52 SINDROME DE MARFAN Diagnostico en base a hallazgos exploratorios y ecocardiograficos Actividad física y deporte prohibidos

53 METODOS COMPLEMENTARIOS ECG –Miocardiopatía hipertrófica –Sindrome QT largo –Sindrome de Brugada –Wolf–Parkinson–White – –Displasia arritmogénica de VD – –Miocardiopatía dilatada – –Enfermedad de Lenegre – –Sindrome QT corto – –Enfermedad Coronaria

54 Electrocardiogramas en el atleta: Hallazgos más frecuentes Alteraciones de la onda P Alteraciones del complejo QRS Alteraciones de la repolarización ventricular Alteraciones del ritmo y la conducción

55 ECG –Bradicardia sinusal moderada –Trastornos de conducción Bloqueo AV 1er grado (1,5 al 7%) Bloqueo AV 2o grado (1 al 10%) –Mobitz 1 y Mobitz 2 (descartar causas orgánicas) Bloqueo AV completo (2 en 12000) Ritmos de la Unión (0,3 al 7%) Bloqueos intraauriculares - intraventriculares –Voltajes y repolarización ventricular Sokolow (+) en 28% –Intervalo QT Corazón del Deportista Hallazgos

56 ECG en Atletas Repolarización Precoz –Características ECG: ST elevado ST cóncavo hacia arriba Mas frecuente en precordiales (V4) Usualmente < 2mm (miembros < 0,5mm) T picudas, ligeramente asimétricas –Epidemiología: Género, Raza, Edad, Actividad física, Lesiones medulares (C5 – C6) Perez Riera A et al. Cardiol J. 2008; 15: 4–16

57 Repolarización Precoz –Características ECG Puede asociarse con bloqueo AV 1er grado Bradicardia sinusal frecuente QRS –Eje QRS, ST y T en la misma dirección –Voltajes elevados (Sokolow +) –Duraci ó n entre 90 ± 10 mseg –Slurring de R –Notching terminal –Q profundas, pero angostas en precordiales izq. –Punto J elevado ECG en Atletas Perez Riera A et al. Cardiol J. 2008; 15: 4–16

58 Patrón: Repolarización Precoz PericarditisIAM Repolarización Precoz

59 Efectos de las diferentes disciplinas en el ECG de Atletas Circulation October 10, 2006

60 MUERTE SUBITA CON CORAZONES NORMALES Abuso de drogas Espasmo coronario por ejercicio Displasia del VD no detectada Sindrome Wolf-Parkinson-White Sindrome QT prolongado Sindrome de Brugada

61 MUERTE SUBITA CON CORAZONES NORMALES Abuso de drogas Espasmo coronario por ejercicio Displasia del VD no detectada Sindrome Wolf-Parkinson-White Sindrome QT prolongado Sindrome de Brugada

62 SINDROME DE WOLF-PARKINSON-WHITE Incidencia baja: 0,3 al 0,4% Muerte súbita rara: 0,0015 pacientes/año (ningún asintomático) Deportista de recreación –Métodos complementarios PEG Ecocardiograma doppler Holter Estudio electrofisiologico en sintomáticos o deportistas de competición

63 WPW: antero septal

64 SINDROME QT PROLONGADO Diagnóstico: QT > 0,45 seg (70 – 80%) Antecedentes de sincope, arritmias (33%) Antecedentes de sincope, arritmias (33%) Antecedentes de MS en familiares Fisiopatología: aumento del tono simpático, FV, sincope y muerte súbita Actividad física contraindicada

65 SINDROME QT PROLONGADO Historia familiar de muerte súbita Sincope recurrente Muerte súbita Bradicardia PREDICTORES DE MUERTE SÚBITA

66 Sindrome QT prolongado: ECG

67 SINDROME QT PROLONGADO Incidencia de Desencadenantes de Acuerdo a Genes Específicos

68 SINDROME DE BRUGADA Alteración en los canales de sodio, afecta la repolarización Diagnóstico: –ECG: BCRD + supra ST V1 a V3 –Test de ajmalina –Diagnóstico diferencial con corazón de atleta Predictores de muerte súbita –Historia familiar de muerte súbita –Sincope/muerte súbita –Taquicardia ventricular inducible en EEF

69 Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 SINDROME DE BRUGADA: ECG

70 Síndrome de Brugada Tipo 1 vs. Repolarización precoz

71 Ecocardiografía –Miocardiopatia hipertrófica –Miocarditis / Miocardiopatia dilatada –Anomalias coronarias congénitas METODOS COMPLEMENTARIOS

72 Los hallazgos dependen –De la disciplina deportiva –Del nivel de entrenamiento Volúmenes sistólicos menores a 60 mm Espesores no mayores a 1,3 mm –Relación ES / VFDVI = 0,48 Hallazgos Ecocardiográficos en Deportistas

73 Patrones inusuales de HVI Cavidad VI 55mm Agrandamiento AI Patrones ECG bizarros Llenado VI anormal < Género femenino No mejora con decondicionamientoMejora con decondicionamiento Historia familiar de MCH VO2 max > 45 ml/kg/min VO2 max > 110% del max predicho Zona Gris Zona Gris

74 METODOS COMPLEMENTARIOS ERGOMETRIA:ERGOMETRIA: Valoración de capacidad funcionalValoración de capacidad funcional Síntomas desencadenados por esfuerzoSíntomas desencadenados por esfuerzo Diagnostico de Cardiopatia isquémicaDiagnostico de Cardiopatia isquémica –Hombres < 45 años, con 2 o más factores de riesgo –Mujeres < 55 años, con 2 o más factores de riesgo

75 Prueba ergométrica en el exámen previo a la competencia Asintomáticos, sin FRC, sin enfermedad CV –Valor predictivo positivo para eventos CV anual= 0,3% –Capacidad funcional (similar a pruebas de campo) Portadores de Enfermedad Cardiovascular

76 Otros Métodos Complementarios LaboratorioHolter Tilt Test Loop Recorder Estudio Electrofisiológico Radiografía de Tórax –Miocardiopatias (dilatada, hipertrófica, etc.)

77 Examen precompetitivo: Resultados= Categorización Categoría A: Autorizado sin restricciones Categoría B: Autorizado, con recomendación a tratamiento o más evaluaciones Categoría C: No autorizado hasta completar estudios, tratamiento o rehabilitación Categoría D: No autorizado= EXCLUSIÓN de la práctica –Temporal –Definitiva

78 En caso de decidir APTITUD informar al atleta, sus padres y responsables de las limitaciones de la evaluación previa, ya que a pesar que el examen realizado sea normal, siempre existe un pequeño riesgo que no puede eliminarse definitivamente con el agregado de ningún test por avanzado que éste sea

79 Certificado de Aptitud Extendido por cualquier médico matriculado –Manuscrito y en castellano –Formularios impresos Finalidad informativa Tener en cuenta la actividad a desarrollar Específico (informar los motivos) No deben figurar datos de historia clínica No tiene plazos (momento, ocasión y lugar) Objetivo del certificado: – Deslindar responsabilidades legales MédicoInstitución Ley Evaluación médica para el ejercicio y el deporte Kunik, H 1a ed. – Acassuso: El Guión Ediciones, 2008

80 En caso de decidir EXCLUSIÓN informar al atleta, sus padres y responsables, de las posibles actividades que podrían indicarse, las recomendaciones y cuidados que debieran tenerse. Casos especiales – –CDI – –Clase de Educación Física Circulation. June 8, 2004

81

82

83 SCREENING PRECOMPETITIVO ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO ECG

84 Debiera ser realizada por un médico con entrenamiento específico Screening CV PPD

85 Debiera ser realizado al comenzar la actividad competitiva (12 – 14 años) Debiera ser repetido regularmente cada 2 años Screening CV PPD

86 Atletas Jóvenes Historia familiar y personal Exámen físico ECG Hallazgos positivosHallazgos negativos Aptos para competir Profundizar estudios Diagnóstico de enfermedad CV Manejo acorde a protocolos establecidos Sin evidencia de enfermedad CV D. Corrado et al.. European Society of Cardiology. February 2005

87 Screening CV PPD: Historia clínica Historia clínica positiva: – –ANTECEDENTE FAMILIAR DIRECTO POSITIVO ( < 55 años, < 65 años) – –HISTORIA FAMILIAR POSITIVA Marfán, QT prolongado, Brugada, etc – –Dolor precordial durante esfuerzos – –Sincope (presincope),palpitaciones (latidos irregulares), falta de aire o fatiga desproporcionadas a la intensidad del ejercicio

88 Screening CV PPD: exámen físico Exámen físico positivo: – –Hallazgos clínicos positivos para Marfán – –Pulsos femorales disminuidos o retardados – –Clicks meso o tele sistólicos – –R2 único o desdoblado fijo – –Soplos diastólicos – –Soplos sistólicos de intensidad 3/6 o mayor – –Ritmo cardíaco irregular – –PA 140/90 o mayor

89 Corazón del Deportista Para que se justifique su presencia –Ejercicios de elevada intensidad –Estímulos frecuentes –Actividades de duración prolongada –Esfuerzos que involucren amplias masas musculares

90 Certificado de Aptitud Física Testimonio escrito asegurando que la persona evaluada está en condiciones de realizar una determinada actividad Ley : –Acto médico cuya finalidad es informativa –Específico para los motivos que lo requieren –En castellano, manuscrito y extendido exclusivamente por un médico –Sin datos de historia clínica –No tiene plazos Kunik, Héctor. Evaluación Médica para el ejercicio y el deporte, 2008

91 ScreeningSin Screening Franklin B. et al. CHEST 120(1): , 2001 Poca Adherencia a las recomendaciones de Screening en Clubes de Salud

92 RECOMENDACIONES FINALES 1.Evaluación de antecedentes exhaustiva 2.Evaluación de síntomas inducidos por el ejercicio 3.Examen físico cuidadoso 4.ECG en reposo de rutina 5.Evaluación de atletas mayores (reconocimiento de síntomas coronarios) - PEG 6.Periodicidad de las evaluaciones


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