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Lourdes García Bueno MIR III de Cardiología Tutor: Ramón Calviño Santos ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LOS ATLETAS.

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1 Lourdes García Bueno MIR III de Cardiología Tutor: Ramón Calviño Santos ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LOS ATLETAS

2 1.- Definición de corazón de atleta 2.- Epidemiología de la muerte súbita en atletas y evaluación clínica 3.-Valoración y recomendaciones en atletas con enfermedad cardiovascular

3 Definición Crecimiento benigno del corazón con cambios específicos en la morfología cardiaca y circulatoria que representa la adaptación fisiológica al entrenamiento regular Historia 1ª descripción 1899 (Henschen): exploración física en esquiadores de fondo Radiografía de tórax Confirmación: ecocardiograma The Heart of the athletes. Maron and Pellicia; Circulation 2006;114;

4 Clasificación de los deportes ISOMÉTRICO/ESTÁTICO Ejercicio de fuerza VO2 máximo y GC PA, FC y RVP Carga de presión al VI ISOTÓNICO/DINÁMICO Ejercicio de resistencia VO2 máximo y GC RVP y PA Carga de volumen al VI The Heart of the athletes; Maron and Pellicia; Circulation 2006;114; Dinámico bajoDinámico moderadoDinámico alto Estático bajo Billar, bolos, golf, tiro Beisbol, voleibol, tenis de mesa, tenis (dobles) Badminton, esquí de fondo (clásico), hockey hierba, atletismo (fondo), fútbol, tenis Estático moderado Tiro con arco, automovilismo, buceo, hípica, motociclismo Esgrima, atletismo (saltos y velocidad), patinaje artístico, fútbol americano, rugby, surf, natación sincronizada Baloncesto, hockey hielo, ski de fondo, atletismo (medio fondo), natación, balonmano Estático alto Gimnasia, vela, atletismo (lanzamientos), kárate, escalada, esquí acuático, halterofilia, windsurf Culturismo, esquí alpino, lucha Boxeo, piragüismo, ciclismo, atletismo (decatlon), remo, patinaje de velocidad Guías de la Sociedad Española de Cardiología sobre la actividad física en el cardiópata 2000

5 Características 1.- Dilatación e hipertrofia del VI EJERCICIO DINÁMICO HVI EXCÉNTRICA EJERCICIO ESTÁTICO HVI CONCÉNTRICA EJERCICIO MIXTO HVI BALANCEADA Athletes heart. Fagard; Heart 2003;89; nControlAtletasp A. Corredores Edad FC DTDVI Septo Pared posterior Masa VI ,2 65,7 48,3 9,3 8, ,9 51,6 53,2 10,8 10,5 216 NS <0,001 <0,01 <0,001 B. Atletas de fuerza Edad FC DTDVI Septo Pared posterior Masa VI ,5 67,2 51,9 8,9 8, ,5 62,3 53,2 10,3 9,5 198 NS <0,01 <0,05 <0,01 C. Ciclistas Edad FC DTDVI Septo Pared posterior Masa VI ,2 67,8 50,5 9,1 8, , ,1 11,7 11,6 262 NS <0,01 <0,05 <0,01

6 Variables que influyen en la dilatación de VI Dilatación de VI Sólo 16% > 60 mm Masa corporal Edad Sexo Tipo de deporte Factores genéticos: Genes ECA/AGT Hipertrofia de VI Sólo 2% > 13 mm Características The Heart of the athletes. Maron and Pellicia; Circulation 2006;114;

7 Características 2.- Dilatación de la AI Benigna FA es rara <1% 3.- Dilatación e hipertrofia del VD Función normal Relación VI/VD normal Crecimiento balanceado The Heart of the athletes. Maron and Pellicia; Circulation 2006;114;

8 Presenta alteraciones 40% atletas entrenados Varones Deportes de resistencia y mixtos Alteraciones del ritmo Bradicardia sinusal Arritmia sinusal Pausas sinusales Marcapasos auricular migratorio Ritmo de la unión AV Extrasístoles auriculares Extrasístoles ventriculares, dobletes y TVMNS Bloqueo AV BAV de 1º grado BAV de 2º grado tipo Mobitz I (Wenkeback) ECG Athletes heart:. Fagard; Heart 2003;89; The Heart of the athletes. Maron and Pellicia; Circulation 2006;114;

9 ECG Alteraciones morfológicas Aumento amplitud de la onda P Aumento del voltaje del QRS (evidencia de HVI) Evidencia de HVD BRDHH incompleto Eje del QRS 0-90º Alteraciones de la repolarización Elevación del punto J Elevación/descenso del ST Ondas T altas y picudas, con melladuras, de baja amplitud o isoeléctricas, bifásicas o invertidas Athletes heart:. Fagard; Heart 2003;89; The Heart of the athletes. Maron and Pellicia; Circulation 2006;114;

10 Rx tórax Normal/cardiomegalia Ecocardiograma HVI y dilatación VI IM e IT ligeras Función sistólica y diastólica normales Holter Alteraciones del ritmo BAV avanzado raro Prueba de esfuerzo Rápida recuperación de la FC en la recuperación Normalización de las alteraciones de la repolarización Respuesta normal de la TA Marcadores de daño miocárdico Pueden estar elevados tras esfuerzos intensos Athletes heart. Fagard; Heart 2003;89; Pruebas complementarias

11 Corazón de atleta VS enfermedad cardiovascular Las adaptaciones morfológicas del corazón de atleta pueden simular diferentes enfermedades cardiovasculares Sudden death in young athletes. NEJM 2003; 449; Taquiarritmias ventriculares frec ECG claramente patológico DTDVI mm MCH o DAVD Miocarditis MCH Cardio- miopatía Zona gris Pared VI mm MCD Corazón de atleta

12 Diagnóstico diferencial: corazón de atleta y MCH Historia familiar Reversibilidad tras dejar el entrenamiento Ecocardiograma: Tamaño de VI Función diastólica de VI RMN Patrón HVI no habitual Pruebas genéticas Athlete s heart:. Fagard; Heart 2003;89; Braunwald Tratado de Cardiolog í a. 7 ª edici ó n Zona gris del grosor parietal de VI MCH Corazón de atleta Patrones atípicos de HVI Dimensión de VI < 45 mm Dimensión de VI > 55 mm Dilatación de AI Patrones ECG abigarrados Patrón de llenado de VI anormal Género femenino Reversibilidad tras dejar el ejercicio Historia familiar de MCH Consumo de O2 > 50 ml/Kg/min

13 1.- Definición de corazón de atleta 2.- Epidemiología de la muerte súbita en atletas y evaluación clínica 3.-Valoración y recomendaciones en atletas con enfermedad cardiovascular

14 Epidemiología de la MS en atletas Incidencia 1 / estudiantes / año EEUU 21/ atletas jóvenes / año Italia Género Más frecuente en varones 9:1 Raza MCH es la causa más frecuente de MS en raza negra Deportes Baloncesto y fútbol americano EEUU Fútbol Europa Horario 90% durante el entrenamiento o la competición Sudden death in young athletes. NEJM 2003; 449; The Heart of the athletes. Maron and Pellicia; Circulation 2006;114;

15 Causas de MS en atletas < 35 años Enfermedad cardiaca estructural Miocardiopatía hipertrófica Anomalías coronarias congénitas Displasia arritmogénica del VD Valvulopatías: Estenosis aórtica Degeneración mixomatosa de la VM Miocarditis Síndrome de Marfan EAC prematura DA intramural Estructura cardiaca normal 2% Canalopatías: Síndromes de QT largo Síndrome de Brugada Síndrome de WPW Anomalías del sistema de conducción TV catecolaminérgica y del TSVD Vasoespasmo coronario Formas sutiles de MCH o DAVD Sudden death in young athletes. NEJM 2003; 449; Sudden cardiac death in young athletes. Heart 2007; 93;

16 Etiología de la MS en atletas < 35 años Origen no cardiovascular 20% Commotio cordis Traumatismos severos (cervical) Consumo de drogas (cocaína), esteroides, suplementos nutricionales (efedrina) ACV agudo Asma Ruptura de aneurisma cerebral Deshidratación Hipo/hipertermia Alteraciones hidoelectrolíticas Sudden death in young athletes. NEJM 2003; 449; Sudden cardiac death in young athletes. Heart 2007; 93;

17 Etiología de la MS en atletas > 35 años 1ª causa Enfermedad coronaria ateroesclerótica Otras causas: Miocardiopatía hipertrófica Cardiopatía valvular Resto de causas de MS Si > 1 FRCV Prueba de esfuerzo Sudden death in young athletes. NEJM 2003; 449; Sudden cardiac death in young athletes. Heart 2007; 93;

18 Screening enfermedad cardiovascular en atletas Objetivo Detectar patologías cardiovasculares silentes que podrían progresar o provocar una muerte súbita. Modelos de screening Guías AHA/2007 Historia clínica + exploración física Médico o personal entrenado Previo al inicio de la actividad deportiva y luego cada 2 años Guías ESC/2005 Historia clínica + exploración física + ECG Médico con formación especializada en medicina deportiva Previo al inicio de la actividad deportiva y luego cada 2 años Cardiovascular preparticipation screening of young competitine athletes for prevention of sudden death. ESC Recomendations and considerations related to preparticipation screning. AHA 2007.

19 Screening enfermedad cardiovascular en atletas AHA 2007ESC 2005 Cardiovascular preparticipation screening of young competitine athletes for prevention of sudden death. ESC Recomendations and considerations related to preparticipation screning. AHA Atletas jóvenes de competición Historia personal y familiar. Exploración física ECG de 12 derivaciones Apto para la competición Otras pruebas complementarias (ecocardiograma, eco de estrés, Holter, RMN, TAC, coronariografía, BEM ) Manejo de acuerdo a los protocolos establecidos NegativosPositivos Diagnóstico de enfermedad cardiovascular Sin evidencia de enfermedad cardiovascular Historia médica personal 1.- Dolor torácico con el ejercicio 2.- Síncope o presíncope 3.- Disnea o fatiga con el ejercicio excesiva e inexplicable 4.- Identificación previa de un soplo cardiaco 5.- HTA Historia médica familiar 6.- Muerte precoz en relación con enfermedad cardiovascular 7.- Enfermedad cardiovascular < 50 años 8.- MCH, MCD, Síndrome de Marfan, arritmias, canalopatías (QT largo, Brugada...) Exploración física 9.- Soplo cardiaco 10.- Pulsos femoral y radial 11.- Hallazgos físicos del síndrome de Marfan 12.- TA braquial

20 1.- Definición de corazón de atleta 2.- Epidemiología de la muerte súbita en atletas y evaluación clínica 3.-Valoración y recomendaciones en atletas con enfermedad cardiovascular

21 1.- Enfermedades congénitas Evaluación Historia clínica Exploración física Rx tórax Ecocardiograma Estimación de PSAP Ergo-espirometría RMN Holter Cateterismo Seguimiento 6-12 meses Contraindicaciones para el deporte de competición Síndrome de Eisenmenger HTP secundaria Corazón univentricular Anomalías de las arterias coronarias Anomalía de Ebstein Trasposición de los grandes vasos Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005

22 2.- Valvulopatías Evaluación Historia y EF ECG Rx tórax Ecocardiograma Prueba de esfuerzo Holter Contraindicado el deporte de competición IM ligera/moderada con dilatación o disfunción VI IM severa EAo moderada con síntomas o disfunción VI EAo severa IAo ligera/moderada con arritmias o dilatación de Ao ascendente IAo severa IT con HTAP PVM si síncope, historia familiar de MS, arritmias, QT largo, IM severa Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005

23 3.- Miocardiopatías I Enfermedad cardiaca primaria que cursa con HVI sin dilatación en ausencia de otra causa de hipertrofia Participación en deporte aumenta el riesgo de MCS Causa más frecuente de MCS en atletas en EEUU Evaluación ECG: Anormal 75-95% Ecocardiograma HVI > 13 mm Distribución asimétrica Transición brusca DTDVI normal Forma VI anormal Relajación anormal Alteraciones de la VM Diagnóstico genético MIOCARDIOPATÍA HIPERTROFICA Contraindicado el deporte de competición Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005

24 3.- Miocardiopatías II Evaluación Hª familiar y personal Exploración física ECG Ecocardiograma Dilatación VI Ausencia de HVI Forma esférica VI Dilatación anillo mitral e IM Alteraciones de la contractilidad segmentaria Ergometría y/o Holter Enfermedad miocárdica caracterizada por dilatación de VI con disfunción sistólica Origen Genético Infección/inflamación Sustancias tóxicas Alteraciones metabólicas Causa de MS en atletas MIOCARDIOPATÍA DILATADA Contraindicado el deporte de competición Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005

25 Enfermedad miocárdica primaria caracterizada histológicamente por sustitución fibroadiposa del miocardio del VD y clínicamente por TV peligrosas para la vida Causa de MS en atletas (1ª causa en Italia) Criterios diagnósticos Evaluación ECG: Anormal >50% QRS >110 ms (BRD) T invertida en precordiales dchas Onda epsilon EV o TVNS Ecocardiograma Dilatación de VD Anomalías segmentarias Morfología Contractilidad RMN Zonas de sustitución fibroadiposa DIAPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL VD 3.- Miocardiopatías III Contraindicado el deporte de competición Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005

26 4. Síndrome de Marfan Enfermedad primaria del tejido conectivo Herencia AD Mutaciones: fibrilina 1 y TGFβR2 Causa de MS por disección aórtica Manifestaciones clínicas Músculo esquelética fenotipo típico CV dilatación de la raíz Ao Ocular subluxación del cristalino Piel hernias Pulmonar bullas apicales Sistema nervioso ectasia dural Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005 Braunwald 7ª edición Evaluación Historia personal Historia familiar Exploración física Ecocardiograma Pruebas genéticas Criterios de Ghent Contraindicado el deporte de competición

27 5.- Hipertensión arterial TAS > 140 y TAD <90 mmHg Riesgo cardiovascular Tratamiento en atletas Recomendaciones de las guías De elección: IECAs y Calcio antagonistas Evaluación Hª clínica Exploración física Analítica ECG Ecocardiografía Prueba de esfuerzo Recomendaciones según el riesgo cardiovascular Bajo riesgo Todos los deportes Moderado riesgo NO estático alto Alto riesgo NO estático o dinámico alto Muy alto riesgo NO estático alto/moderado y dinámico alto Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005

28 Estratificación del riesgo BAJA PROBABILIDAD FE normal Capacidad funcional normal NO isquemia inducida Ausencia de TV complejas Ausencia de lesiones coronarias significativas Causa + frecuente de MS atletas > 35 años Evaluación Hª: síntomas y FRCV ECG Prueba de esfuerzo Holter Ecocardiograma Coronariografia Recomendaciones según la probabilidad de eventos cardiacos Dco EAC y alta probabilidad NO permitido ningún deporte Dco EAC y baja probabilidad SOLO estático bajo y dinámico bajo/medio Sin EAC pero alto riesgo SOLO estático bajo y dinámicobajo/medio Sin EAC y bajo riesgo TODOS los deportes de competición 5.- Enfermedad coronaria Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005

29 7.- Arritmias Síndrome de WPW Causa de MS por FA/flutter + conducción por una vía accesoria con periodo refractario corto Evaluación Hª y exploración física ECG Ecocardiografia Recomendaciones Ablación de la vía accesoria Participación en todos los deportes Nodo AV Vía accesoria Rama izquierda Rama derecha Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005

30 8.- Canalopatías Síndromes de QT largo QTc > 440 ms Mutaciones canales Na y K Formas adquiridas Prolongación de la repolarización ventricular Torsade de points y FV Síndrome de Brugada Patrón ECG típico Mutaciones canales Na Arritmias ventriculares en relación con aumento del tono vagal Causa de MS en reposo o durante la recuperación Contraindicado el deporte de competición Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. ESC 2005

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