Hipertensión Pulmonar : abordaje y tratamiento

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1 Hipertensión Pulmonar : abordaje y tratamiento
Graciela Svetliza Neumonología/Tx Pulmonar

2 Hipertensión Pulmonar
Compromete a muchas situaciones clínicas y complica la mayoría de las enfermedades CV y respiratorias Definición hemodinámica Graciela Svetliza Neumonología/Tx Pulmonar

3 Hipertensión pulmonar
Definición Hemodinámica x cateterismo derecho : Presión Pulmonar media ≥ 25 mmHg en reposo PPM normal: 14 ± 3 mmHg( lím 20) Ejercicio : no más Pacientes adultos y pediátricos Leve : – 30 mmHG Moderada : – 35 Grave : > 35 Borderline: PPM 21 – 24 mm HG (Colagenopatías, hereditarias)

4 Disbalance de Mediadores
Hipertensión pulmonar ¿ Injuria endotelial ? (Genes, hipoxia, anorexígenos, enf sistémico,inflamación Disbalance de Mediadores ↑ ET 1, Angiotensina II, Tromboxano A2, Serotonina ↓ ON, Prostaciclina ¿Vasoconstricción? proliferación muscular (remodelado), profibrosis, protrombosis (Pequeños vasos) Incremento progresivo de la P. Pulmonar y RVP→HVD Dr Vulcano 2011

5 CLASIFICACIÓN DE HIPERTENSIÓN PULMONAR
1 – Hipertensión arterial Pulmonar 1-1 Idiopática 1-2 Heredable 1-2-1 BPMR2 1-2-2 ALK -1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3 1-2-3 Desconocida 1-3 Inducida por drogas y toxinas 1-4 Asociadas a: 1-4-1 Enferm. tej. conectivo 1-4-2 HIV 1-4-3 HT Portal Cardiopatías congénitas 1-4-5 Esquistosomiasis 1´- Enf. pulmonar venooclusiva y/o Hemangiomatosis capilar pulmonar 1´1Idiopática 1´2 Hereditaria 1’2.1 Mutación EIF2AK4 1´2.2 Otras mutaciones 1´2.3 Drogas , toxinas y radiación 1´ Asociada a: 1´4.1 ETC 1´4.2 HIV 1´´- PPHN 2- HP por cardiopatía izquierda 2-1 Disfunción sistólica VI 2-2 Disfunción diastólica VI 2-3 Enfermedad Valvular 2-4 Obstrucción tracto entrada /salida izquierda congénita/adquirida 3- HP Enfermedad pulmonar y/o hipóxia 3-1 EPOC 3-2 Enf. Pulmonar intersticial 3-3 Otras enf. patente mixta obstructiva/restrictiva 3-4 Alteraciones respiratorias del sueño 3-5 Hipoventilación alveolar 3-6 Exposición crónica a la altura 3-7 Enfermedades del desarrollo pulmonar 4- Enfermedad tromboembólica crónica y otras obstrucciones arteriales pulmonares 4-1 HTPTEC 4-2 otras obstrucciones arteriales pulmonares 4-2.1 angiosarcoma 4-2.2 otros tumores intravasculares 4-2.3 Arteritis estenosis arterial pulmonar congénita 4-2.5 parasitosis(hidatidosis) 5- HP mecanismos multifactoriales poco claros 5-1 Alteraciones hematológicos: anemias hemolíticas crónicas, alter. Mieloproliferativos, esplenectomía 5-2 Alteraciones sistémicas, sarcoidosis, histiocitosis celulas de Langerhans, linfangioleiomiomatosis, nerurofibromatosis, vasculitis 5-3 Alteraciones sistémicas, enf. depósito de glucógeno, Enf. Gaucher, tiroideopatías 5-4 Otras: Obstrucción tumoral, mediastinitis fibrosante, Insuf. Renal crónica, HP segmentaria 5

6 Guía de la European Society of Cardiology para el diagnóstico de la HP
Historia personal y familiar Síntomas & Examen físico Resultados incidentales I-Sospecha de HP II. Detección de HP ECG Radiografía tórax Ecocardiografía TT/ Ecocardio con burbujas Pruebas de función pulmonar y Gases Arteriales CG pulmonar V/Q TC de tórax AngioTC Tests de función hepática/ Eco abdominal Serologías ETC- HIV- Diátesis trombótica III. Identificación de la clase y tipo de HP La Sociedad Europea de Cardiología también emitió unas guías en Estas guías sugieren adoptar una aproximación secuencial al diagnóstico, que incluye cuatro etapas. Galiè y col. European Heart Journal 2004: 25;2243–2278 IV.Diagnóstico Hemodinamia Cateterismo cardíaco derecho + vasorreactividad V. Capacidad funcional Pronóstico Test de marcha 6 min, Test de Ejercicio CP, Biomarcadores 6

7 European Heart Journal 2010;31:2080-6
Compensada Pre- Sintomática Descompensada Sintomática Descompensada Falla Ventricular Derecha PAP Indice Cardíaco RVP Normal Vasoconstricción Remodelado e inflamación European Heart Journal 2010;31:2080-6 J Am Coll Cardiol 2015;65:1976–97 Lesión plexiforme Lesión trombótica CF I CF II CF III CF IV European Heart Journal 2010;31:2080-6 J Am Coll Cardiol 2015;65:1976–97 Tpo variable Meses / años Dr I Bluro

8 I. HP: Sospecha Síntomas: inespecíficos Signos Disnea
Presíncope / Síncope Angor Fatiga Distensión abdominal Palpitaciones Tos seca Disfonía Hemóptisis 2R Pulmonar Soplo IT Soplo IP diastólico Latido paraesternal Izq. R3 – R4 derecho Ascitis, edemas Hepatomegalia Ingurgitación yugular Cianosis Clínica puede ser variable según la enfermedad de base

9 I-II. HP: sospecha y detección
Según la enfermedad de base esclerodermia Enfermedad intersticial PVOD CHD Enfermedad hepática Telangiectasias Úlceras digitales Esclerodactilia Rales belcro Clubbing digital Nevus spiders Atrofia testicular Eritema palmar Muchos hallazgos son comunes

10 HP: detección ECG Rx tórax Normal no excluye dx P pulmonar
Hipertrofia VD BRD QT prolongado Arritmia SV: flutter y FA Raro arritmias ventriculares 90% anormal al diagnóstico Art pulmonares dilatadas/oligohemia periférica AD y VD agrandados Hallazgos de enfermedad de base Rx normal no excluye dx S E V R I D A

11 ECG en HP Dextro-rotación (79%) Crecimiento AD HVD (87%)
BRD ( completo o incompleto) Sensibilidad 55% Especificidad 70% …El ECG puede proporcionar datos sugestivos como HVD y sobrecarga sistólica, crecimiento de atrio derecho, desviación del eje a la derecha aún cuando su sensibilidad y especificidad son inadecuadas como herramienta diagnóstica en HAP Ahearn GS, et al. Chest 2002;122:524-7 11

12 HP: Rx de Tórax RX DE TORAX EN EL 90% DE LOS CASOS ES ANORMAL 12

13 TC de tórax Hipertrofia VD ˃ 4mm

14 HP Detección: Ecocardiograma
Ecocardio TT estima la PSAP a través de la velocidad de regurgitación TC Puede confirmar y orientar en la causa de HP El empleo de contraste (SF agitada) útil en CHD No está validado en ejercicio

15 Ecocardiograma TT Papel clave en detección de HP
Hipertrofia pared libre del VD (>6 mm) Dilatación de cavidades derechas Tamaño reducido de la cavidad ventricular izquierda Configuración anormal del tabique, sobrecarga del VD Corrimiento del septum Dependencia marcada de la sístole auricular para el llenado ventricular La ecocardiografía (eco), también designada como ultrasonido cardíaco o ultrasonografía, utiliza ondas sonoras de alta frecuencia (es decir, ultrasonidos) para crear una imagen de la anatomía interna del corazón. De manera clásica, los pacientes con HAP presentan un ventrículo derecho (VD) hipertrofiado y dilatado con menor contractilidad. Además, el ventrículo izquierdo (VI) puede ser más pequeño de lo normal porque su llenado es alterado por la restricción precapilar (arterial) del flujo sanguíneo pulmonar. También puede presentarse un aplanamiento del septum intraventricular (el tabique entre los ventrículos derecho e izquierdo) durante el ciclo cardíaco (conocido como “signo de neumático desinflado”), debido a la sobrecarga de presión del ventrículo derecho. Todos estos rasgos pueden ser detectados mediante ecocardiografía. La ecocardiografía es particularmente útil para determinar si la hipertrofia ventricular izquierda, la valvulopatía mitral o los defectos cardíacos congénitos son la causa subyacente de una hipertensión pulmonar. También puede ser utilizada para evaluar las manifestaciones en los órganos terminales de una HAP severa, como los cambios en la estructura ventricular derecha que pueden llevar finalmente a la insuficiencia ventricular derecha (causa común de muerte en pacientes con HAP). AD = aurícula derecha AI = aurícula izquierda 15

16 Ecocardiograma TT Siempre ante la sospecha de HP
No es útil como única herramienta para tratamiento y se requiere CTT derecho Manejo sugerido en pacientes sintomáticos

17 HP(qué grupo?) Ex funcionales respiratorios
Los estudios funcionales respiratorios deben formar parte de la evaluación inicial de todo paciente con HP confirmada o sospechada Son fundamentales para definir los pacientes del grupo 3

18 Espirometría N O Enfermedad obstructiva R N Normal O R Enfermedad restrictiva Espiración Flujo Inspiración En la diapositiva se presenta un gráfico de flujo versus volumen, como puede obtenerse de un paciente durante la espirometría. Los valores de flujo positivos representan la espiración, los valores negativos representan la inspiración. Los bucles del volumen de flujo aportan una ilustración gráfica de la función pulmonar de un paciente y la forma global del bucle es importante para interpretar los resultados: En pacientes normales (N), el bucle del volumen de flujo tiene una tasa de flujo espiratorio con un máximo rápido y una disminución gradual del flujo hasta regresar a cero. En enfermedades restrictivas (R), la tasa de flujo máxima se encuentra reducida y también el volumen total espirado. El flujo es anormalmente alto en la última parte de la espiración debido a la creciente retracción de los pulmones. En las enfermedades obstructivas (O), la tasa de flujo es muy baja en relación con el volumen pulmonar y se observa un aspecto excavado después del punto de flujo máximo. En general, los pacientes con HAP sólo presentaran esquemas levemente restrictivos y/o obstructivos en las PFP, y pueden o no presentar una menor DLCO. Si se sospecha restricción del volumen pulmonar, deben examinarse otra serie de componentes funcionales. Volumen Diagnostico diferencial entre enfermedad obstructiva y restrictiva 18

19 Qué debemos mirar de los exámenes funcionales?
Espirometría CVF VEF1 VEF1/CVF FEF: importa poco DLCO: en HP siempre baja Test de la marcha fundamental para seguimiento Patrón restrictivo/ obstructivo

20 HP (qué grupo?) LABORATORIO HPTEC : buscar trombofilia
Anticuerpos antifosfolípidos anticardiolipina anticoag lúpico En HAP siempre pedir HIV TSHu- T4L NT-proBNP: biomarcador pronóstico independiente ECOGRAFÍA ABDOMINAL Útil para algunas formas de HAP Doppler color mejora la exactitud Hipertensión portal puede ser confirmada o excluida x medición del gradiente entre pr libre y enclavada de la vena hepática en CTT derecho

21 Grupo 4 HPTEC Centellograma pulmonar ventilación-perfusión
HAP – HP no causada por HPTEC (no hay mismatch) Perfusión Ventilación La gammagrafía de ventilación/perfusión (gammagrafía V/Q) se realiza casi siempre para detectar un coágulo de sangre que impide un flujo normal de sangre a parte del pulmón (p. ej., émbolo trombótico pulmonar) para descartar la posibilidad de que los coágulos de sangre de los pulmones puedan ser la causa de la HAP del paciente. Durante una gammagrafía de ventilación, es inhalado dentro de los pulmones un gas trazador radioactivo. Las fotos de esta gammagrafía pueden presentar zonas del pulmón que no están recibiendo suficiente aire o que retienen demasiado aire. Durante una gamagrafía de perfusión, se inyecta en una vena del brazo el trazador radioactivo, que viajará por el torrente sanguíneo hasta los pulmones. Las fotos de esta gammagrafía pueden presentar zonas de los pulmones que no están recibiendo suficiente sangre. Los resultados de las dos gammagrafías son comparados a continuación. Si los pulmones están trabajando normalmente, el flujo de sangre en la gammagrafía de perfusión coincide con el flujo de aire en la gammagrafía de ventilación. Una diferencia entre las gammagrafías de ventilación y perfusión, llamado falta de sincronismo V/Q, puede indicar una enfermedad de las vías respiratorias, de la vasculatura pulmonar (p. ej., embolismo pulmonar u otra enfermedad vascular) o del tejido pulmonar. En el contexto del diagnóstico de la HAP, la gammagrafía V/Q se realiza para detectar la HP causada por una enfermedad trombótica y/o embólica crónica, de las cuales la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) es un ejemplo común. Los pacientes con HPTEC presentan por lo general falta de sincronismo V/Q y mostrarán una menor perfusión en una zona, aunque la ventilación será normal. Como resultado, su gammagrafía de perfusión presentará parches en zonas donde la gammagrafía de ventilación es normal. En este caso, serán necesarias pruebas de confirmación con TC de alta resolución o angiografía pulmonar. Los pacientes con otras neumopatías, como el enfisema, mostrarán anomalías sincrónicas tanto en la perfusión como en la ventilación. Por lo tanto, la clave para el diagnóstico de un embolismo pulmonar es el asincronismo entre ventilación y perfusión. En los ejemplos aquí mostrados, la gammagrafía V/Q superior es casi normal, con múltiples pequeños defectos de perfusión asincrónicos – lo que es indicativo de HAP. Comparativamente, la gammagrafía V/Q inferior muestra claramente unos defectos de perfusión desiguales, mayores y distribuidos de acuerdo con la anatomía de los segmentos pulmonares – esto es indicativo de HPTEC. Paciente con HPTEC (mismatch) Sensibilidad % Especificidad % HAPI vs CTEPH* Perfusión Ventilación 21

22 Grupo 2: IC izquierda 80% de las HP
La prevalencia de HP con progresión de CF 60% ptes con disfunción severa de VI 70% “ “ IC con fr eyección preservada En enferm valvular prevalencia rel a severidad 100% en IM severa sintomática 65% E Ao sintomática HP 22

23 HP grupo 3: enfermedad pulmonar y/o hipoxemia
HP frecuente en fibrosis y EPOC, severa rara HP severa frecuente en sindrome combinado enfisema/fibrosis

24 HP grupo 4: HP TEC (y otras obstrucciones AP)
Prevalencia /millon Incidencia / millón/año Incidencia de HPTEC post TEP % 74.8 % de los ptes con HPTEC refieren TEP Condiciones asociadas trombofilia 31.9% esplenectomía 3. 4% CG PULMONAR V/Q

25 HP grupo 1:HAP Europa Prevalencia: 15 a 60 casos/millón
Incidencia: a 10 HAPI, hereditaria o por drogas Asociadas: más frecuente es ETC (esclerodermia) En 1981 edad promedio: 36 años Actualidad:50 a 65 años sin claro predominio Mejor sobrevida En gr1 también HIV- HT portal 25

26 Epidemiología: HAP Grupo 1 Riesgo de drogas y toxinas
Categóricos Aminorex Dexflenfuramina Aceite tóxico (Colza) Benfluorex (DBT _ DLP) Inhib. Recaptación serotonina Posibles Cocaina Fenilpopanolamina Mosto de San Juan Quimioterápicos como ag alkilantes: ciclofosfamida, mitomicina C Interferón tipo I Anfetamina simil Probables Anfetaminas L-Triptofano Metanfetaminas Dasatinib 17/04/13 26

27 HAP: definición hemodinámica
La Hipertensión arterial pulmonar define hemodinámicamente a un grupo de pacientes con HP precapilar PAWP ≤ 15 mmHg RVP ˃ 3 UW en ausencia de otras causas de HP precapilar como HP debida a enfermedad pulmonar, HPTEC o raras Clínica y cambios en la microvasculatura similares

28 Hipertensión Pulmonar Diagnostico ( PAPm > 25 mmHg )
Ubicación de la lesión HP Post-Capilar (PCP >15 mmHg ; RVP normal) HAP Hipoxemia ETEC Enfermedad Valvular VC AD VD AP VP AI VI Ao CP FDVI Compresión Vascular pulm. E. veno ocl The hemodynamic derangements with LV dysfunction can result from systemic hypertension, AoV disease, MV disease predominantly MR presenting a volume overload to LV and myocardial diseases such as dilated CMP-of the ischemic or non-ischemic variety, hypertrophic cardiomyopathy, and restrictive/infiltrative CMP such amyloidosis, hemochromatosis, or sarcoidosis. HP Pre-capillar PCP<15 mmHg RVP > 3 UW HP Mixta Enfermedad Miocárdica MCPD - isquénica/no-isq. MCP Hipertrofica MCP Restrictiva/infiltrativa 28

29 HAP: Indicación de CTD Confirmar o rechazar diagnóstico
Evaluar tratamiento. Drogas específicas HAP Shunt congénitos → evaluar corrección Enfermedad cardíaca izq. o pulmonar En grupo 2 y 3 - Posibilidad de Tx EPTC confirmar diagnóstico y justificar tto. Derivar a Centros de Referencia Centros de Referencia Rev Am Med Resp 2013

30 HP Diagnóstico: CT derecho
Contex to c L Í N I co En centros expertos baja morbimortalidad(1.1%/ %) Necesario para dx: HAP y HPTEC Determina severidad de deterioro hemodinámico Permite test de vasorreactividad en ptes determinados Realizar CTT izquierdo en ptes con factores riesgo coronario o en plan de trasplante pulmonar(˃ 50a o < con factores riesgo)

31 HP CTD qué medimos? Parámetros medidos: Variables derivadas:
Presión AD Presión VD Presión Pulmonar sistólica, diastólica y media Presión capilar pulmonar Saturación O2 TA sistémica no invasiva (sistólica/diastólica) Variables derivadas: * Resistencia vascular pulmonar * Gradiente transpulmonar - diast/pulm * Gradiente diastólico pulmonar * Indice cardíaco * Resistencia vascular sistémica

32 definición características Grupo clínico HP precapilar PAPm ≥ 25 mmHg
Hipertensión pulmonar PAPm≥ 25 mmHg En reposo todos HP precapilar PAPm ≥ 25 mmHg PAWP ≤ 15 mmHg I-Hipertensión arterial pulmonar 3-HP debida a enfermedad pulmonar 4-HPTEC 5-HP de causa no clara o multifactorial HP post-capilar HP aislada post-capilar HP combinada pre y post capilar PAWP ˃15 mmHg DPG < 7mmHg y/o RVP ≤ 3 UW DPG ≥ 7mmHg y/o RVP ˃ 3 UW 2-HP debida a enfermedad corazón izquierdo

33 Idiopática, hereditaria, drogas
Recomendaciones para el Test de vasorreactividad Idiopática, hereditaria, drogas

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35 Algorritmo diagnóstico
HP Algorritmo diagnóstico Grupo 2/3 Grupo 4 Grupo 1 Grupo 5

36 HAP: Severidad La WHO- CF sigue siendo el principal predictor de sobrevida El empeoramiento de la CF indica progresión de la enfermedad Ecocardiograma: herramienta fundamental en el seguimiento pero el PAP no implica progresión RMC útil para función y deterioro del VD Test de los 6’: submáximo, el más empleado en seguimiento. Mide metros caminados y escala de borg Test de ejercicio cardiopulmonar: máximo, no estandarizado

37 HAP: Severidad Biomarcadores
INFLAMACIÓN : Proteina C reactiva- interleukina 6 STRESS MIOCÁRDICO: BNP.proBNP- troponinas BAJO GC O STRESS TISULAR: ac úrico- factor de crecimiento 15 DAÑO ÓRGANO SECUNDARIO: urea, creatinina, BR SÓLO EL BNP-PROBNP CORRELACIONA CON DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA Y TIENE VALOR PRONÓSTICO

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39 C C Evitar embarazos Psico-profilaxis Ejercicio supervisado
Medidas Generales Evitar embarazos I IIa IIb III C Inmunización contra influenza y neumococo Psico-profilaxis Ejercicio supervisado I IIa IIb III C O2 en vuelo en CF III y IV Anestesia epidural se prefiere a la anestesia general Niza 2015 Dr I Bluro

40 Anticoagulación 1- Hipertensión arterial pulmonar 1.1- Idiopática
1.2- Hereditaria 1.3- Inducidos por drogas y toxinas 1.4-Asociada: Enfermedades del tejido conectivo, Hipertensión portal Shunts congénitos sistémico-pulmonares Infección por HIV 2- Hipertensión pulmonar asociada a enfermedades cardíacas izquierda 3- Hipertensión pulmonar asociada a enf. respiratorias 4- Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (CTEPH) 5- Hipertensión pulmonar con mecanismos multifactoriales no claros Niza2015 Dr I Bluro

41 HAP gr 1 Qué estrategia utilizar?
Monoterapia Terapia combinada secuencial Terapia Combinada orientada por metas Terapia combinada preventiva “Upfront” Dr I Bluro 2016

42 Canadian Journal of Cardiology 31 (2015) 460e477
CRM post IAM Canadian Journal of Cardiology 31 (2015) 460e477

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44 Bloqueantes Ca ARE PG Anticoagulación PDE-5 RIOCIGUAT Adventicia
Inflamación Fibrosis Media Disfunción Hiperplasia Sangre Trombosis ARE Endotelio ↑Endotelina ↓Prostaciclina ↓ON PG Anticoagulación PDE-5 RIOCIGUAT

45 PARÁMETRO NIVEL/CLASE

46 HAP: TRATAMIENTO

47 Adult Lung Transplants Indications (Transplants: January 1995 – June 2014)
Diagnosis SLT (N=16,226) BLT (N=29,457) TOTAL (N=45,683) COPD/Emphysema 6,826 (42.1%) 7,856 (26.7%) 14,682 (32.1%) Idiopathic Pulmonary Fibrosis 5,561 (34.3%) 5,442 (18.5%) 11,003 (24.1%) Cystic Fibrosis 228 (1.4%) 7,191 (24.4%) 7,419 (16.2%) Alpha-1 792 (4.9%) 1,667 (5.7%) 2,459 (5.4%) Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension 91 (0.6%) 1,250 (4.2%) 1,341 (2.9%) Pulmonary Fibrosis, Other 758 (4.7%) 1,125 (3.8%) 1,883 (4.1%) Bronchiectasis 65 (0.4%) 1,167 (4.0%) 1,232 (2.7%) Sarcoidosis 301 (1.9%) 857 (2.9%) 1,158 (2.5%) Retransplant: Obliterative Bronchiolitis 338 (2.1%) 440 (1.5%) 778 (1.7%) Connective Tissue Disease 200 (1.2%) 481 (1.6%) 681 (1.5%) Obliterative Bronchiolitis (Not Retransplant) 110 (0.7%) 381 (1.3%) 491 (1.1%) LAM 142 (0.9%) 330 (1.1%) 472 (1.0%) Retransplant: Not Obliterative Bronchiolitis 210 (1.3%) 246 (0.8%) 456 (1.0%) Congenital Heart Disease 93 (0.6%) 333 (1.1%) 426 (0.9%) Cancer 7 (0.0%) 30 (0.1%) 37 (0.1%) Other 504 (3.1%) 661 (2.2%) 1,165 (2.6%) Transplants with unknown diagnoses are excluded from this tabulation. 2015 JHLT Oct; 34(10): JHLT. 2014 Oct; 33(10): 47

48 Adult Lung Transplants Major Indications by Year (%)
2015 JHLT. 2014 Oct; 33(10): JHLT Oct; 34(10): 48

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