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VALVULOPATÍAS Y ANESTESIA Santiago Medina Ramirez Residente de Anestesiología y reanimación UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA.

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1 VALVULOPATÍAS Y ANESTESIA Santiago Medina Ramirez Residente de Anestesiología y reanimación UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

2 INTRODUCCIÓN Prevalencia estimada 2.5 % (EE.UU). ACC/AHA: Factor clínico mayor de riesgo. Cambios hemodinámicos compensatorios. 5 variables a tener en cuenta al enfrentarnos al paciente con valvulopatía. Fácilmente alterable con anestésicos Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

3 ESTENOSIS AÓRTICA

4 Lesión valvular mas común en EEUU Adquirida o congénita. Síntomas clásicos: Angina, sincope y disnea. Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508 JACC 52 (2008) e

5 ESTENOSIS AÓRTICA Área Valvular Aortica (AVA) normal: 2 – 4 cm 2 Sobrecarga de presión VI HVI concéntrica Incremento en la tensión de la pared Alteración aporte/demanda Llenado diastólico: Mas dependiente de sístole auricular. FISIOPATOLOGÍA

6 ESTENOSIS AÓRTICA

7 INDICACIONES QUIRÚRGICAS SEVERA AVA: < 1,0 cm 2 G: medio > 40 mmHg J: > 4 m/s Síntomas ( I B ) CABG ( I C ) Cx Aorta o de otras válvulas ( I C ) Disfunción sistólica ( I C) JACC 52 (2008) e

8 ESTENOSIS AÓRTICA CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS CONTRACTILIDADPRECARGAPOSCARGA FRECUENCIARITMO Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508 Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008)

9 Técnica anestésica: Titular adecuadamente para mantener metas hemodinámicas. Hipotensión: alfa agonistas puros. Monitoría: Recomendaciones ASA. POP inmediato: Considerar UCI. ESTENOSIS AÓRTICA CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

10 INSUFICIENCIA AÓRTICA

11 Incidencia 10 % (Moderada a severa 0.5 %) Causas congénitas o adquiridas. Aguda (Disnea, precordialgia y SC) o crónica (Usualmente asintomática, disnea, angina por ejercicio, palpitaciones). Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 JACC 52 (2008) e

12 INSUFICIENCIA AÓRTICA Sobrecarga volumen secundario a insuficiencia. Dilatación del VI: Acomodar mayor precarga. HVI compensar aumento de la tensión de pared. Perdida reserva precarga, aumenta postcarga, disminución FE. FISIOPATOLOGÍA Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

13 INSUFICIENCIA AÓRTICA

14 INDICACIONES QUIRÚRGICAS SEVERA Angiográfico: Vena contracta > 0.6 cm Volumen > 60 ml/lat Área orificio reg > 0.3 cm2 Aguda Síntomas ( I B ) FE < 50 % ( I B ) CABG o Cx Aorta o de otras válvulas ( I C ) JACC 52 (2008) e

15 INSUFICIENCIA AÓRTICA CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS CONTRACTILIDAD PRECARGA POSCARGA FRECUENCIA Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508 Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) DISMINUIR VOLUMEN REGURGITANTE Y MAXIMIZAR FLUJO ANTEROGRADO EFECTIVO

16 Técnica anestésica. Disfunción VI: Dobutamina. Monitoría: Recomendaciones ASA. POP inmediato: Considerar UCI. INSUFICIENCIA AÓRTICA CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

17 ESTENOSIS MITRAL

18 Incidencia importante en países en desarrollo. Causas adquiridas: Enfermedad reumática ppal causa. Causas congénitas: Raras. Latencia sintomática prolongada. Presentación inicial: Disnea cuando área < 1.5 cm2 Episodio de F.A o por condiciones no relacionadas. Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008)

19 ESTENOSIS MITRAL JACC 52 (2008) e

20 ESTENOSIS MITRAL Llenado diastólico VI alterado PAI. PAI: > tamaño AI Arritmias supraventriculares. PAI: PAP (Inicialmente reversible) HTP: Disfunción VD. Función VI usualmente preservada. FISIOPATOLOGÍA Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

21 ESTENOSIS MITRAL HALLAZGOS CLINICOS E HISTORIA NATURAL

22 ESTENOSIS MITRAL Estenosis moderada y severa (< 1,5 cm 2 ) en paciente sintomático NYHA III – IV. ( I C ) Estenosis (< 1,5 cm 2 ) en paciente asintomático si: PASP > 60 mmHg ( IIa C) Fenómenos embólicos ( IIb C) INDICACIONES QUIRÚRGICAS JACC 52 (2008) e

23 ESTENOSIS MITRAL CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS CONTRACTILIDAD PRECARGA POSCARGA FRECUENCIARITMO Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508 Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) MANTENER ADECUADO LLENADO DIASTÓLICO VI Y OPTIMIZAR FUNCIÓN DEL V.D

24 ESTENOSIS MITRAL Técnica anestésica. Hipotensión: alfa agonista puro o vasopresina. Inotrópico: Milrinone. Monitoría: Recomendaciones ASA: PAI, CVC, CAP? POP inmediato: Considerar UCI (Abdomen y tórax) CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

25 INSUFICIENCIA MITRAL

26 Clínicamente significativa: Prevalencia 1.7 % (9.3% > 75 años). Causas: Mixomatosa, isquémica, infecciosa, reumática, congénita. Aguda o crónica. Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

27 INSUFICIENCIA MITRAL JACC 52 (2008) e

28 INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA: AI no distensible. Aumento súbito: PAI – PAP CRÓNICA: Funcional: VI dilatado – AI agrandada – PAI Estructural: VI normal inicialmente. AI agrandada, fallo posterior de mecanismos compensatorios. FISIOPATOLOGÍA Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85

29 INSUFICIENCIA MITRAL Sintomática aguda severa ( I B ) Severa crónica: NYHA II – III – IV con FE > 30 % ( I B ) Severa crónica en asintomáticos con FE 30 – 60 % ( I C ) INDICACIONES QUIRÚRGICAS JACC 52 (2008) e

30 INSUFICIENCIA MITRAL CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS CONTRACTILIDAD PRECARGA POSCARGA FRECUENCIARITMO Anesthesiology Clin 28 (2010) 67–85 Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508 Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 12 (2008) MINIMIZAR VOLUMEN REGURGITADO, OPTIMIZAR GC EFECTIVO, CONTROL DE PAP

31 INSUFICIENCIA MITRAL Estrategia ventilatoria favorable Disminuir presión arteria pulmonar Soporte hemodinámico POP: UCI. AP disfunción VD FE disminuida BCIA en casos de IM aguda BCIA en casos de refractariedad a medicamentos CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

32 VALVULOPATÍAS DERECHAS

33 INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA Estructural / funcional (Dilatación del anillo valvular). Sobrecarga de volumen AD – VD. Manejo hemodinámico: Flujo anterógrado efectivo. Ritmo sinusal FC normal - alta. Preservar contractilidad del VD Manejo de las RVP Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

34 ESTENOSIS TRICUSPIDEA Poco común, reumática, asociada a otras valvulopatías. Reducción del GC, cuando orificio < 1.5 cm 2. Manejo hemodinámico: Mantener precarga del VD. Ritmo sinusal FC normal - baja. Preservar contractilidad del VD Manejo de las RVP Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

35 ESTENOSIS TRICUSPIDEA Poco común, reumática, asociada a otras valvulopatías. Reducción del GC, cuando orificio < 1.5 cm 2. Manejo hemodinámico: Mantener precarga del VD. Ritmo sinusal FC normal - baja. Preservar contractilidad del VD Manejo de las RVP Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

36 ESTENOSIS PULMONAR Generalmente congénita. HVD – aumento del tamaño AD. Manejo hemodinámico: Mantenimiento de la precarga. FC alta. Preservar contractilidad del VD Adecuada postcarga para asegurar PPC en un VD hipertrofiado. RVP normales o bajas. Anesthesiology Clin 24 (2006) 487–508

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