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INFARTO AGUDO MIOCARDIO EVIDENCIAS Curso Trianual de Cardiología Sociedad de Cardiología de Entre Ríos.

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Presentación del tema: "INFARTO AGUDO MIOCARDIO EVIDENCIAS Curso Trianual de Cardiología Sociedad de Cardiología de Entre Ríos."— Transcripción de la presentación:

1 INFARTO AGUDO MIOCARDIO EVIDENCIAS Curso Trianual de Cardiología Sociedad de Cardiología de Entre Ríos

2 Infarto Agudo Patofisiología Infarto Agudo Patofisiología Ruptura de placa y trombo oclusivo

3 REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS Fibrinoliticos Fibrinoliticos ATC/Stent ATC/Stent ATC facilitada ATC facilitada Mod from ONeill and Gersh

4 IAM ANTERIOR Cor. Der.- 50% Cor. Izq.- Cx100% DA100%

5 IAM ANTERIOR Stent Directo Resultado Final

6 23 Estudios Randomizados ATC vs Liticos(n=7739) P< Keeley, Grines. Lancet 2003;361:13-20 P< p= p=0.0002

7 GUIAS-RECOMENDACIONES INFARTO AGUDO

8 FIBRINOLISIS es PREFERIDA Presentación temprana 3hr.o menos del comienzo de los síntomas & retardo en la estrategia invasiva La estrategia invasiva no es opción: -sala cateterismo ocupada o no disponible -dificultades en el acceso vascular -laboratorio de cateterismo no entrenado experiencia operador >75 ATC-P/a. experiencia del equipo >36 ATC-P/a. Retardo en estrategia invasiva: transporte prolongado puerta-balón/puerta-aguja >1hr contacto médico-balón >90min. GUIAS

9 ESTRATEGIA INVASIVA es PREFERIDA Laboratorio de cateterismo entrenado disponible con programa quirúrgico: contacto médico-balón <90min puerta-balón/puerta-aguja <1hr Infartos de alto riesgo: shock cardiogénico killip igual o mayor de 3 Contraindicación a fibrinolisis o riesgo hemorrágico elevado Presentación tardía síntomas de presentación más de 3hr GUIAS

10 Diferencias en la interpretación de clase 3 Diferencias en el análisis los estudios randomizados y nivel de evidencia. En general Europa está más a favor de ATC primaria que la trombolisis. El requerimiento de los 90minutos es menos estricto en Europa (preferentemente 90 minutos). En Europa no se considera a la trombolisis como el tratamiento final. Ambos tienen preferencia por ATC primaria en < 3 hs. Para Europa no es necesario que el es centro tenga cirugía y volumen de 75/ATC/a no un requerimiento. Guías de Tratamiento del IAM Hay Diferencias entre Europa y USA?

11 SCA-SDST <12 hr comienzo dolor Paciente en hospital con ATC Paciente en hospital sin ATC > 3-12hr. Derivación inmediata ATC primaria < 3 hr T R O M B O L I S I S FALLIDA EXITOSA ATC dispo. dentro 24 hr. ATC no dispo. dentro 24 hr Isquemia antes alta ATC RescateATC post trombolisisATC por isquemia Derivacion inmediata <3 hr FALLIDA

12 INFARTO-TIEMPO -COMIENZO DOLOR / TERAPIA (ATC-LITICO) -CONTACTO MEDICO - BALON -PUERTA – BALON / AGUJA -COMIENZO DOLOR / TERAPIA (ATC-LITICO) -CONTACTO MEDICO - BALON -PUERTA – BALON / AGUJA

13 1.Miocardio es tiempo 2.Extensión del infarto es pronóstico Tiempo desde comienzo síntomas a terapia reperf. 80% 50%/3h 10%/7h 8%/11h /2h

14 INTERVENCION PERCUTANEA EN ARTERIA OCLUIDA POST-INFARTO 2166 pacientes estable, fueron randomizados 1:1 a ATC o tratamiento médico 3-28 dias despues del infarto No se observo diferencias significativas en los puntos finales a 4 a. (muerte,re-infarto o clase funcional 4 NYHA) 17% con ATC vs 15.6% con trat. médico JS Hochman et al NEJM 2006;355:2395 (teoria de la arteria abierta)

15 NRMI 2: Puerta-Balon y mortalidad Puerta-Balon minutos MV Adjusted Odds of Death P=0.01 P=0.0007P= n = 2,230 5,734 6,6164,4612,6275,412

16 Retraso en Tratamiento con ATC primaria 82% 68%

17 REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS ATC facilitada ATC facilitada ATC/Stents ATC/Stents Fibrinoliticos Fibrinoliticos Mod from ONeill and Gersh

18 ATC FACILITADA EN IAM Objetivo combinar drogas/reperfusión mecánica para salvar miocardio: -disminuir retardo en el tratamiento -incrementar la frecuencia de arteria abierta -reducir la re-oclusión -mejorar flujo microcapilar Conceptos sólidos y racionales, también aplicables durante el traslado

19 Curva Kaplan-Meier 30 días mortalidad ASSENT4PCI

20 ASSENT 4 PCI & RIKS-HIA Fibrinolítico antes ATC primaria no facilita una reperfusión mecánica Resultado clínico peor con la asociación de fibrinolítico y ATC primaria Tiene el beneficio de reperfusión temprana pero aumenta la frecuencia de stroke y complicaciones isquémicas. MENSAJE Assent4PCI,LANCET RIKS-HIA,JAMA 2006

21 IIb/IIIa inhibidores IIb/IIIa inhibidores Filtros Filtros Trombectomia Trombectomia Adenosina (vaso-dil.) Adenosina (vaso-dil.) REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS ATC/Stents ATC/Stents Fibrinoliticos Fibrinoliticos ATC facilitada ATC facilitada Mod from ONeill and Gersh Flujo epicardicoMicrocirculación

22 Arteriola con embolización de agregado de plaquetas Inh.IIb/IIIa tendría beneficio?

23 CADILLAC MI <12 hr,cualq. edad, shock cardiogenico excluido n=2,681 en 76 centers in N.A., S.A. y Europa Angiografia criterio angiografico n=2,082 (78%) Random. Primaria ATC (n=518) + Abciximab (n=528) MultiLink stent (n=512) + Abciximab (n=524)

24 0% 5% 10% 15% 20% 25% Meses Meses ATC, abciximab ATC, no abciximab Stent, abciximab Stent, no abciximab CADILLAC: 12 meses MACE P< % 22.4% 13.3% 14.5%

25 CADILLAC: Trombosis subaguda - 30 dias - P=0.01 Kaplan Meier estimates P=0.05 P=0.03

26 USO INH. IIb IIIa en INFARTO Beneficio reduciendo la incidencia de trombosis subaguda post-stent y MACE a 12 meses (estudio CADILLAC) Uso en la sala de cateterismo -Trombo -No-reflow -Blush - -Disección MENSAJE

27 Patofisiologia del Infarto TROMBO OCLUSIVO

28 IAM INFERIOR (trombo, blush -) DA 75%Cor. Der.- 100%

29 IAM INFERIOR (trombo, blush -) TromboStenting Directo

30 Export Cateter de Aspiración

31 100% DA

32 Después del pasaje de Export

33 Resultado Final

34

35 Sistemas de Proteccion Distal

36 FILTRO DE PROTECCION Trombo Puente Venoso a Cx Filtro de proteccion y stenting directo

37 FILTRO DE PROTECCION Resultado final Lecho distal

38 CONCLUSIÓN Analisis de estudios randomizados concluyen: que el uso de dispositivos anti-embólicos no disminuyen la mortalidad o el re-infarto comparado con la angioplastia convencional Los sistemas de protección (fitros) estan indicados en el by-pass venoso Kunadian et al Cath Cardiovas Interven 69:488-96

39 NO-REFLOW

40 IAM OCLUSION Cx Cx.100% TIMI 0 Post dilatacíon trombo

41 IAM OCLUSION Cx Post stent no-reflowPost Adenosina/Inh.GP Impr.mioc. -

42 FLUJO TIMI EN ATC PRIMARIA TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3

43 TIMI-3 Flujo antes de la angioplastía es determinante independiente de sobrevida? Estudio PAMI

44 INFARTO ANTERIOR FLUJO TIMI 0

45 IAM ANTERIOR Cor. Der. 75% y 90% DA 99% TIMI 1 FLUJO TIMI 1

46 IAM ANTERIOR PredilatacionResultado Final

47 IAM ANTERIOR Cor. Der. 50%DA 99% TIMI 1-2 FLUJO TIMI 1-2

48 IAM ANTERIOR Balon DA Balon Diag. Stent DA Resultado Final

49 IAM INFERO-LATERAL Cor. Der % DA 75%- Cx 99% FLUJO TIMI 2-3

50 IAM INFERO-LATERAL Stent a bifurcacion de Cx Resultado Final

51 CONCLUSIÓN Reperfundir lo más rápido posible con el método disponible. Angioplastia primaria es superior a la trombolisis. Recordar que tiempo en un paciente con infarto, es miocardio y tamaño del infarto es pronostico. INFARTO MIOCARDIO

52 Filtros Filtros Trombectomia Trombectomia IIb/IIIa inhibidores IIb/IIIa inhibidores Adenosina (vaso-dil.) Adenosina (vaso-dil.) REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS Regeneracion miocardica Regeneracion miocardica ATC/Stents ATC/Stents Fibrinoliticos Fibrinoliticos ATC facilitada ATC facilitada Mod from ONeill and Gersh

53 Gracias ……. Gracias …….


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