CLASE PREGRADO GINECOLOGIA 27/8/10

Presentación del tema: "CLASE PREGRADO GINECOLOGIA 27/8/10"— Transcripción de la presentación:

1 CLASE PREGRADO GINECOLOGIA 27/8/10
Actitud diagnóstica ante metrorragia, lesión cervical, vulvar, nódulo mamario. CLASE PREGRADO GINECOLOGIA 27/8/10 Prof. Dr. FRANCISCO BASILIO Htal. “Carlos G. Durand” Ciudad de Buenos Aires – Argentina

2 Como enfocaría este caso clínico?
Carlota de 66 años en la consulta médica presenta al examen vulvar un bulto indoloro de 2 cm de diámetro en labio mayor derecho que le ha aparecido hace unos 6 meses. En la inspección la vulva además se muestra con zonas blanquecinas bilaterales, y cicatrices de rascado.

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4 Gonzalez Marcela condilomas gigantes anemia hemolítica 25-11-05

5 DIAGNOSTICO Examen Colposcópico de la Vulva.
Test de Richard Collins:se pinta con azul de toluidina al 1% la vulva, luego de 2 ó 3 minutos se lava con ac. acético al 2%. El azul de toluidina se fija a los núcleos celulares. Las zonas más teñidas se biopsian. Biopsia de la lesión sospechosa. Región Inguinocrural: Palpación de adenopatías. 17 17

6 CLINICA VIN Clínicamente es asintomática en el 50% de los casos .
En el resto el síntoma es el prurito. 16 16

7 CA VULVA. CLINICA En la mayoría de los casos surge de una zona de VIN que en su progresón origina un nódulo que después se ulcera. En otros casos se presentan como un coliflor, confundiéndose con Condilomas Acuminados. Más de la mitad de las mujeres tienen el antecedente de Prurito vulvar crónico. Generalmente el Ca. de vulva es indoloro. 24 24

8 Cual sería el protocolo de estudio de esta paciente?
Concurre Daniela de 45 años, porque sus menstruaciones últimas han sido más abundantes y prolongadas. Tiene 2 hijos de su actual pareja, y utiliza DIU como anticoncepción desde hace 2 años.

9 Ciclo Normal Duración: >22 días < 35 días Cantidad: 50-100ml
El sangrado uterino normal produce una descamación de la capa funcional del endometrio en respuesta a la caída de E y P. Se liberan enzimas proteolíticas en la matriz extracelular y el componente microvascular llevan al sangrado, seguido de hemostasis (plaquetas y fibrina). El sangrado cesa como resultado de una vasodilatación de arterias y arteriolas radiales Menstruación: pérdida hemática periódica al finalizar un ciclo ovulatorio

10 SUA (Sangrado Uterino Anormal)
Definiciones Genitorragia Metrorragia Menometrorragia Manchado Sangrado SUA (Sangrado Uterino Anormal)

11 Orgánica: Sistémica Etiología Coagulopatias Leucemia Hipotiroidismo
SUA Etiología Orgánica: Sistémica Coagulopatias Leucemia Hipotiroidismo

12 Orgánica: Iatrogénica
SUA Etiología Orgánica: Iatrogénica DIU Hormonoterapia Anticoagulantes

13 Sangrado Disfuncional: Concepto
SUA Etiología Sangrado Disfuncional: Concepto Sangrado uterino para el cual no pudo determinarse causa orgánica por los métodos de estudio actualmente disponibles. Ovulatorio Anovulatorio

14 Orgánica: Patología Genital
SUA Etiología Orgánica: Patología Genital Aborto, ectópico, ETG. Embarazo Patología premaligna y maligna Hiperplasia endometrial Cáncer endometrial Sarcomas Patología benigna Atrofia Pólipos Miomas Lesiones cervicales Endometritis

15 Sangrado Uterino Anómalo
SUA Diagnostico Sangrado Uterino Anómalo Anamnesis Examen Físico Estudios complementarios Subβ HCG Hemograma Ecografía ginecológica TV Perfil Tiroideo* Coagulación* Histeroscopia Bp. Endometrial * Solo si la clinica lo justifica

16 Sangrado Uterino Anómalo
SUA Diagnóstico Sangrado Uterino Anómalo Pasos a seguir: Descartar embarazo. Categorizar el patrón de sangrado Descartar coagulopatias e hipotiroidismo (anamnesis). Examen ginecológico – especuloscopia. Ecografía transvaginal.

17 El diagnóstico clínico temprano de embarazo está dado por signos y síntomas:
De presunción De probabilidad De certeza

18 Amenaza de aborto Aborto inminente Aborto Inevitable
Contracciones uterinas Dolor en el hipogastrio de tipo cólico Hemorragia genital leve Utero tamaño acorde Cuello cerrado Exageración de los signos y síntomas de la amenaza de aborto Aborto Inevitable Cuello dilatado

19 Aborto incompleto Aborto completo Expulsión completa del huevo
Desaparecen las contracciones y los dolores cólicos Utero recupera tamaño y consistencia Cuello cerrado Termina la hemorragia Expulsión incompleta del huevo Utero blando y aumentado Cuello dilatado Continúa la hemorragia más abundante

20 ABORTO VALORACION CLINICA LABORATORIO ECOGRAFIA HEMODINAMIA

21 Embarazo Ectópico factores de riesgo
Paciente Infértil: reproducción asistida Historia de EPI Historia de ETS (EPI subclínico) Historia de embarazo ectópico Cirugía tubárica Ligadura tubárica DIU in situ

22 Embarazo Ectópico Clínica Atraso menstrual (6-10 sem) Metrorragia.
Dolor abdominal Omalgia

23 Embarazo Ectópico Laboratorio Subß HCG: GB: Normal o leve aumento
Normalente duplica cada Hs GB: Normal o leve aumento HTO: Normal o disminuído.

24 Embarazo Ectópico Ultrasonido 1- Hay embarazo intrauterino?
El saco puede observarse desde las 4,5 sem de amenorrea. Prácticamente todos los EIU son visibles con titulos de SubßHCG > 2000 IU/ml

25 Hasta un 25% de US “normales” se asocian a un embarazo ectópico
Ultrasonido 2- Hay signos de embarazo ectopico? Embrión o SV extrauterino Masa anexial Liquido en Douglas Hasta un 25% de US “normales” se asocian a un embarazo ectópico

26 Ante una hemorragia, peor que la inercia del útero, es la inercia del médico.

27 TROFOBLASTOMA Metrorragia 97% (anemia) Tamaño uterino excesivo 50%
Preclampsia 27% Hiperemesis gravídica 25% (trastornos H-E) Hipertiroidismo 7% (taquicardia, calor, temblor. Evitar tormenta tiroidea en la anestesia) Embolización trofoblástica 2%(dolor torácico, disnea, taquipnea, taquicardia, insuficiencia respiratoria) Quistes teca luteínicos 50% (> 6cm por estímulo de hCG)

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29 MIOMAS . Síntomas característicos
Mioma intramural hipermenorrea mioma submucoso metrorragias mioma subseroso asintomático mioma cervical fenómenos compresivos Si hay dolor espontáneo o provocado: prestar atención

30 FIGO I A POLIPO MODIFICADO DE

31 CA ENDOMETRIO. FACTORES DE RIESGO
Obesidad Riesgo Sobrepeso 4-8 Kg. x2 Sobrepeso 8 a 15 Kg. x3 Sobrepeso > 15 Kg. x10 THR a 13.9 Aco Tmx a 7 Menopausia tardía x 2.5 Menarca precoz a 2.4

32 CA ENDOMETRIO. Clínica Metrorragia Flujo Dolor Otros.
El 20 % de las MPM tienen un origen maligno, y de éstas el 50% se deben a ca. de endometrio. Flujo Acuoso, mucoso o sanguinolento que persiste a pesar del tto. Dolor En estadios avanzados. Otros.

33 CA ENDOMETRIO. Diagnóstico
Examen pélvico Pap y colposcopia Ecografia TV Histeroscopia Bp de endometrio: por RBF, Pipelle, aspiración o guiada por histeroscopia. No existe un programa de screening para deteccion de cáncer de endometrio en la población general.

34 ALGORITMO DIAGNOSTICO
HUA PREMENOPAUSICA PERSISTE RECURRE FACTOR DE RIESGO CASI SIEMPRE DE CAUSA HORMONAL Y AUTOLIMITANTE ECO TV ENDOMETRIO > 5 Mm PIPELLE HIPERPLASIA CANCER ENDOMETRIO POLIPO HISTEROSCOPIA + BP TARGET HISTEROSCOPIA RESECTOSCOPIA ESTADF. QUIRUR

35 ALGORITMO DIAGNOSTICO
MPM POSTMENOPAUSICA < 5 Mm ECO TV > 5 Mm SIN FACTOR DE RIESGO PIPELLE CANCER ENDOMETRIO HIPERPLASIA ATROFIA CONTROL CONTROL SANGRADO RECURRE ESTADF. QUIRUR HISTEROSCOPIA + BP TARGET Montmogery Bor Obstetrical and Gynecological survery vol 59 Nº philadelphia Pensylvania

36 Que estudios corresponde realizar a esta paciente?
Margarita de 59 años, consulta por presentar sangrado vaginal desde hace 2 meses, escaso, intermitente, y con leve fetidez.No presenta fiebre, ni dolor. Desde la menopausia, no mantiene relaciones sexuales, por lo cual no concurre al ginecólogo desde hace años.

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39 CA CUELLO. Diagnóstico Citología Colposcopía Biopsia
(dirigida por colposcopía)

40 Cáncer de cuello uterino -Prevención- ¿Con que contamos?
Primaria: Impedir la infección por HPV: Educación: Concepto de “sexo seguro”, importancia screening Vacunas Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pre-invasora: Screening: Citología Otros: Colposcopía Pruebas de detección de DNA Diagnóstico: Biopsia (dirigida por colposcopía) Secundaria: Diagnóstico y tratamiento de lesiones iniciales Vacunas terapéuticas

41 Que hacemos con esta Sra?
Teresa de 45 años llega a la consulta asustada pues se descubrió cuando se bañaba un bulto en la mama derecha, que refiere “por suerte” no le duele. Su última menstruación fue hace 10 días normal. Toma anticonceptivos orales. Había sido controlada con mamografía hacía 6 meses.

42 ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN CASOS DE NÓDULO MAMARIO PALPABLE

43 No Hemát (evaluar citol)
+ MAMOGRAFÍA ECOGRAFÍA Sólido (-) Quiste No Sospecha Sospecha No Sospecha Persiste Sospecha Q Simple Q Complejo BAG Bp Qx Evaluar Bp Evaluar PAAF PAAF Histol (-) (-) (+) Histol (+) Clínica y Eco < 6 m No Hemát (evaluar citol) Hemát o Citol Clínica y Eco < 6 m Extirpac Qx No modifica Persiste T No Persiste T Modifica Evaluar Tipo Cx Control Rutina Control Rutina Bp. Cx Control Rutina Cx

44 No Hemát (evaluar citol)
+ MAMOGRAFÍA ECOGRAFÍA Sólido (-) Quiste No Sospecha Sospecha No Sospecha Persiste Sospecha Q Simple Q Complejo BAG Bp Qx Evaluar Bp Evaluar PAAF PAAF Histol (-) (-) (+) Histol (+) Clínica y Eco < 6 m No Hemát (evaluar citol) Hemát o Citol Clínica y Eco < 6 m Extirpac Qx No modifica Persiste T No Persiste T Modifica Evaluar Tipo Qx Control Rutina Control Rutina Bp. Qx Control Rutina Cx

45 + MAMOGRAFÍA ECOGRAFÍA Sólido No Sospecha Sospecha BAG Bp Qx
Histol (-) (-) (+) Histol (+) Clínica y Eco < 6 m Extirpac Qx No modifica Modifica Evaluar Tipo Qx Control Rutina Control Rutina

46 + MAMOGRAFÍA ECOGRAFÍA Sólido No Sospecha Sospecha BAG Bp Qx
Histol (-) (-) (+) Histol (+) Clínica y Eco < 6 m Extirpac Qx No modifica Modifica Evaluar Tipo Qx Control Rutina Control Rutina

47 + MAMOGRAFÍA ECOGRAFÍA Sólido (-) No Sospecha Sospecha No Sospecha
Persiste Sospecha BAG Bp Qx Evaluar Bp Histol (-) (-) (+) Histol (+) Clínica y Eco < 6 m Clínica y Eco < 6 m Extirpac Qx No modifica Modifica Evaluar Tipo Qx Control Rutina Control Rutina

48 No Hemát (evaluar citol)
+ MAMOGRAFÍA ECOGRAFÍA Quiste Simple Complicado Evaluar PAAF Complejo Sólido (-) No Sospecha Sospecha No Sospecha Persiste Sospecha PAAF No Hemát (evaluar citol) Hemát o Citol Qx Persiste T No Persiste T Bp. Qx Control Rutina BRQ BAG Bp Qx Evaluar Bp Histol (-) (-) (+) Histol (+) Clínica y Eco < 6 m Clínica y Eco < 6 m Extirpac Qx No modifica Modifica Evaluar Tipo Qx Control Rutina Control Rutina

49 NÓDULO MAMARIO SOSPECHOSO NO SOSPECHOSO Bp x PUNCIÓN O QUIRÚRGICA
CLÍNICA y ECO EN < 6 MESES MAMOGRAFÍA AL AÑO

50 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN