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REVISIÓN SOBRE EL MANEJO DEL PIÉ DIABÉTICO Mercedes Colomina Pascual R3 CGAD.

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1 REVISIÓN SOBRE EL MANEJO DEL PIÉ DIABÉTICO Mercedes Colomina Pascual R3 CGAD

2 EPIDEMIOLOGIA 1. Wild S. Diabetes Care 1004; 27: Hanku N. Cardiovascular risk factors 2001 : 10,5 : Aguayo Albasini JL Cuidados del Pié Diabético 2º edición Arán Madrid 2005 En España 6.2 % de la población entre 30 y 65 años es DM, y más del 10 % de los mayores de 65 a. La DM además de una enfermedad metabólica se debe considerar una enfermedad cardiovascular, ya que son estas últimas complicaciones las que suponen una mayor causa de morbibmortalidad. La enfermedad vascular periférica es 15 veces más frecuente en los DM que en los no DM, y la amputación 22 veces más probable. Entre un % de los diabéticos desarrollaran una úlcera a lo largo de su vida Hasta un 20 % de los pacientes con úlcera acabarán necesitando la amputación de la extremidad Las amputaciones son en la gran mayoría de los casos menores, afectando sólo a los dedos. No obstante hasta un 40 % requieren amputación transtibial o supracondílea. Estudio de Real Collado los principales FR predictores de ulceración: antecedentes de amputación, infección grave/osteomielitis, vasculopatía periférica y retinopatía proliferativa.

3 NEUROPATÍA + DEFORMIDAD DEL PIÉ + TRAUMATISMO MENOR

4 EVOLUCIÓN TRAS LA AMPUTACIÓN (1) Wong MWN. AM J Surg 2006; 191: (2) Faglia E., Diabetes Care 2001; 24, 1: La mortalidad tras la amputación es alta. La morbilidad perioperatorio ( 30 d) oscila entre el 5.8 y el 10% (1). A los 3 años la mortalidad aumenta hasta el 50% (2) % de los casos de amputación menor requieren reamputación en un plazo de 1 -3 años. El 50 % de los pacientes con amputación presentan complicaciones en el pié contralateral al cabo de 2 años, con un riesgo de amputacIón de esta extremidad del 50 % entre los 3 -5 años.

5 PACIENTES EN NUESTRO SERVICIO EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES 45 % 20 % 30% 5%

6 ETIOLOGIA AMPUTACIÓN EN NUESTRO SERVICIO

7 POSTOPERATORIO DE NUESTROS PACIENTES Estancia media:12 días Complicaciones postoperatorias: Exitus: 3% Edema agudo de pulmón: 5% SARM: 5%

8 HALLAZGOS CLÍNICOS PREDICTORES DE ULCERACIÓN 1. Delbridge L. Diabet Med 1988; 5: Masson EA. Diabetic Med 1989; 6: Murray H.J. Diabetic Med 1995; 12:88-90 HISTORIA 1.Úlcera previa 2.Cirugía previa sobre las cabrezas metatarsianas EXPLORACIÓN 1.Callos 2.Hemorragia subqueratósica 3.Ampollas o piel macerada 4.Dorsiflexión limitada del hallux (< 30%) 5.Prominencias óseas RADIOLOGÍA 1.Fracturas de Charcot

9 FIG !: ampolla plantar FIG 2: Fract de Charcot: se observan las articulaciones rotas o destruidas con dislocación de los fragmentos óseos Fig 1 Fig 2

10 I.- DESCRIPCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE LESIONES

11 ÚLCERA NEUROPÁTICA 1.Se produce en las zonas de roce o apoyo 2.La piel perilesonal suele ser hiperqueratósica 3.El lecho de la úlcera suele presentarse limpio, sangrante y sonrosado. 4.Pulsos conservados y vascularización buena 5.Indolora. Si dolor-> INFECCIÓN 6.Exudado moderado o alto 7.Su complicación más frecuente es la osteomielitis 8.Pie caliente, voluminoso

12 ÚLCERA ISQUÉMICA 1.No tiene por qué localizarse en zonas de roce o presión. Lo más frecuente es en talón y metatarsianos. 2.Bordes bien definidos, sin recubrimiento hiperqueratósico. 3.Fondo esfacelado y de aspecto fibrinoso sin tejido de granulación. 4.Muy dolorosa 5.Pulsos distales ausentes 6.Estructura ósea normal en las zonas de necrosis. 7.Piel fría y atrófica.

13 ÚLCERA NEUROISQUÉMICA 1.Las más frecuentes 2.Combinación entre ambas

14 III.- INFECCIÓN DEL PIÉ DIABÉTICO

15 PRINCIPALES PUNTOS DE DISCUSIÓN Lipsky BK. Clin Infect Dis 2004;39: Guía de consenso AEC 1.¿ Cuando una herida abierta está infectada? 2.¿ Cuando es necesario obtener una muestra microbiológica para cultivo y cual es la mejor forma de obtenerla? 3.¿ Cuando se debe realizar un tto de amplio espectro, cuando modificarlo, y durante cuanto tiempo?

16 ETIOLOGÍA (1) Infección aguda, leve o moderada MONOMICROBIANAS S Aureus, Estreptococos B hemolíticos Infección crónicaPOLIMICROBIANAS Además BGN y bacterias anaerobias

17 CLASIFICACIÓN PEDIS Evidencia clínica de infecciónGravedadPEDIS Úlcera o herida con ausencia de signos de infección y supuraciónNo infectado 1 Presencia de al menos dos signos clínicos de infección (supuración, eritema, dolor, rubor, calor, tumor), área de celulitis o eritema que no se extiende más de 2 cm. de los márgenes de la lesión, e infección limitada a la piel o tejido subcutáneo superficial. Sin otras complicaciones locales o sistémicas Leve2 Igual que en estadio anterior, pero con celulitis o eritema que se extiende más de 2 cm. de los márgenes de la lesión, linfangitis, diseminación hacia fascia o musculatura, absceso profundo, gangrena o implicación de tendón, articulación o hueso moderado3 Paciente con síntomas graves de toxicidad sistémica o inestabilidad metabólica (fiebre, escalofríos, taquicardia, hipotensión, confusión mental, vómitos, leucocitosis, acidosis o hiperglucemia severa) Grave4

18 DIAGNÓSTICO EL DIAGNÓSTICO SIEMPRE ES CLÍNICO Úlcera con supuración, mal olor y necrosis local, en la que se asocian 2 o más signos de inflamación (enrojecimiento, calor, induración o sensibilidad a la presión) o se objetiva osteomielitis en la prueba de imagen

19 TOMA DE LA MUESTRA 1.Desinfección de la úlcera con betadine o clorhexidine y posteriormente con SF a chorro 2.Aspirado con jeringa y aguja ( si no es posible se puede inyectar previamente SF) y envio del material en vial de anaerobio. NO USAR UNA TORUNDA 3.Biopsia del fondo de la úlcera o biopsea ósea percutánea intraoperatoria siempre que sea posible 4.Hemocultivos seriados si síntomas sistémicos

20 TTO QUIRÚRGICO Está indicado en casi todas las úlceras infectadas ya que transforman la lesión crónica en aguda y consiguen que se forme tejido de granulación

21 TTO ANTIMICROBIANO TIPO DE INFECCIÓNTTO DE PRIMERA ELECCIÓN LEVE AMOXICILINA- CLAVULÁNICO VO MODERADOERTAPENEM IV +/- LINEZOLID IV O VO o GLUCOPÉPTIDO IV GRAVEIMIPENEM O MEROPENEM IV O PIPERACILINA - TAZOBACTAM + LINEZOLID o GLUCOPÉPTIDO IV

22 III. 1.-OSTEOMIELITIS

23 INTRODUCCIÓN El manejo del paciente con osteomielitis sigue siendo uno de los puntos más controvertidos (1,2) Aparece en % de las infecciones leves, y hasta 50% de las infecciones graves La infección es la principal causa de amputación por encima de la isquemia TTO MÉDICO Hay numerosos estudios que indican que se obtiene buena respuesta con tto médico únicamente (3,4) Incluyen dentro del tto el desbridamiento limitado Muchas de las infecciones catalogadas como osteomielitis eran sólo infecciones de partes blandas Consideran como resultado óptimo la mejoría clínica, lo que no equivale a la curación del proceso TTO QX En un estudio de Hartemman con 157 pacientes con úlceras complicadas, 45 tenían osteomielitis con isquemia, 41 fueron sometidos a cirugía. Se dio ATB d preqx en todos los casos. El éxito de salvación de la extremidad fue del 97,5% (3) 1.Bramberg DM. Am J Med: 1987; 83: Nix DE. Am J med 1987; 83 (Supp) 3.Hartemman. Diabetes metab 2002 ; 28:

24 Sospecha de osteomielits Positiva Rx de pié Positiva Tto quirúrgico rápido Negativa Infección de partes blandas Tto qx rápido No infección de partes blandas ATB + repetir rx+ cirugía diferida Negativa Rx piéPositiva Infección de partes blandas Tto qx rápido No infección de partes blandas ¿neuroartropatía?, nueva exploración, RMN Negativa Infección de partes blandas Desbridamiento + descarga + ATB No infección de partes blandas Desbridamiento + descarga Exploración transulcerosa (probing to bone TTO DE LA OSTEOMIELITIS AGUDA

25 OSTEOMIELITIS CRÓNICA 1. Lavery. Clin infect disease 2007; 44: Grayson JAMA 1995; 273: El diagnóstico puede ser difícil, especialmente en las úlceras neuropáticas que pueden cursar con un cuadro de osteomielitis grave y ser asintomáticas. Gold Estándar-> Estudio histopatológico OPOSICIÓN DE LOS CLÍNICOS Pruebas de laboratorio utilidad limitada Rx tiene baja sensibilidad y especificidad (1) y no aporta datos en las 1ºs 2 semanas. RMN y PET útiles pero costosas Probing to bone (2). S=66%, E=85%, VPN 56%, VPP 89% Indicadores de sospecha: 1.Úlceras localizadas en puntos de roce o presión 2.Úlceras que se estancan en su evolución 3.Úlceras que presentan un lecho pálido o decolorado 4.Úlceras en que se detecta un aumento de exhudado 5.Úlceras neuropáticas que debutan con dolor 6.Pacientes que no se adhieren al tto de descarga

26 TTO OSTEOMIELITIS CRÓNICA (1) Senneville E. Rev Prat 2007; 30:270-4 (2) Freeman GJ. Endovasc Surgery 2007; 33:217-9 (3) Fryckberg RJ. Siabetic Res Clin Pract 1997; 35: 21-6 (4) Lázaro-Martinez JL. Cir Esp 2007 ; 83: La eficacia del tto quirúrgico precoz ( h) ha demostrado ser más eficaz independientemente del tto ATB previo instaurado

27 III.2.- TTO DE LA HERIDA POSTQX


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