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Antitérmicos en Pediatría María Ramallal Jiménez de LLano Servicio de Farmacia. HSO.

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1 Antitérmicos en Pediatría María Ramallal Jiménez de LLano Servicio de Farmacia. HSO

2 Antitérmicos en Pediatría Fiebre y regulación de la Temperatura corporal Tratamiento farmacológico Terapia combinada Medidas físicas para el enfriamiento corporal

3 FIEBRE SE DEFINE: El aumento de Tª corporal por encima de los valores considerados como normales producida como consecuencia de un cambio en el punto de ajuste del centro termorregulador En condiciones normales mantiene:. Tª de la sangre arterial y órganos internos entre 37-38ºC. La cavidad oral y recto está entre 37-37,5ºC.La Tª cutánea normal alrededor de 37ºC.

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5 Regulación de la Tª corporal Para mantener la Tªcorporal constante, el centro regulador cuenta con mecanismos; vasoconstricción, vasodilatación, sudoración, cambios en la percepción del bienestar térmico En la fiebre se liberan pirógenos: - pirógenos exógenos (productos y toxinas microbianas, fármacos….) - pirógenos endógenos (polipéptidos producidos por distintas células del huesped especialmente monocitos, macrófagos en respuesta infecciones ó a procesos inflamatorios….)

6 FIEBRE PIRÓGENOS PROSTAGLANDINAS (PGE2) Estimula directamente los centros termoreguladores hipotalámicos Eleva el punto de ajuste térmico Mecanismos efectores de producción de calor

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8 FIEBRE Fiebre e hipertermia HIPERTERMIA: Producción de un trastorno en los mecanismos de producción/ eliminación de calor, sin intervención de citoquinas pirógenas y sin producción de PGE2. El termostato hipotalámico se mantiene en su punto de ajuste normal. Los Fármacos antipiréticos no son eficaces en el tratamiento de la hìpertermia.

9 Importancia de la fiebre - La fiebre es uno de los primero motivos de consulta, alcanzando en las urgencias pediátricas hasta el 70% de las antenciones FOBIA A LA FIEBRE - Consumo de fármacos antitérmicos Año 2000 (prescripción en el SNS): más de 53 millones de envases, más de millones ptas. - Paracetamol es la primera causa de intoxicación en niños. - Los fármacos antitérmicos están implicados frecuentemente en reacciones adversas, alergias o intolerancias

10 Efectos adversos de la fiebre - Malestar, dolor, irritabilidad - Anorexia, decaimiento, somnolencia - Deshidratación por pérdidas hídricas insensibles y menor ingesta y vómitos - Delirio febril - Convulsiones febriles - Descompensación de enfermedades crónicas (Cardiopatías, neumopatías, enfermedades neurológicas…)

11 Efectos beneficiosos de la fiebre - La fiebre moderada estimula la respuesta inespecífica, mejorando la actividad inmunológica - Parece dificultar el crecimiento y supervivencia de muchos gérmenes Brandts CH et al (1): Niños con malaria, aquellos que habían sido tratados con paracetamol para la fiebre, tardaban más tiempo en eliminar el parásito que los que no lo recibían

12 ¿ Cúando tratar la fiebre? - Malestar al paciente, afectación del estado general - Antecedentes de convulsiones febriles (más para tratar la ansiedad de los padres) - Afectación del nivel de conciencia - Necesidad de disminuir el consumo de oxigeno - Enfermedad pulmonar, cardiovascular grave o procesos inflamatorios incontrolables (enfermedades autoinmunes) - Si la temperatura es > 41,1ºC (límite de la termoregulación fisiológica) FIEBRE

13 - Lactantes < 2 meses----!!!! La fiebre es poco frecuente y rara. Remitirlos urgentemente al hospital - Después de 48h, si el cuadro febril se mantiene sin conocer su causa, es recomendable llevar al niño al medico y tratar la causa que lo origina. Es preferible tratar la causa de la fiebre que la fiebre en sí. ¿ Cúando tratar la fiebre?

14 FIEBRE Razones que justifican el NO tratamiento farmacológico: - Enmascarar la fiebre con antipiréticos podría retrasar el inicio de una terapia necesaria con antibióticos - El riesgo de los antipiréticos no está claro que compensen los beneficios que se obtienen si se trata la fiebre.

15 Tratamiento farmacológico 1. ACIDO ACETIL SALICÍLICO------YA NO 2. PARACETAMOL 3. IBUPROFENO 4. METAMIZOL? 5. OTROS

16 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ACIDO ACETIL SALICÍLICO/SALICILATOS El uso de medicamentos que contenían estos p.a. en niños menores de 16 años con procesos febriles, gripe o varicela, se asoció con la aparición del Síndrome de Reye, por lo que: La agencia española del medicamento en junio 2003 informa la suspensión de la comercialización de las especialidades farmacéuticas que contienen AAS/salicilatos, de uso exclusivamente infantil que no precisan prescripción médica.

17 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARACETAMOL Fármaco del grupo de los p-aminofenoles

18 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARACETAMOL - Fármaco antipirético de referencia en niños. De primera elección - Acción analgésica y antipirética. - No tiene efecto antinflamatorio - Escasa toxicidad cuando se emplea adecuadamente.

19 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARACETAMOL -MECANISMO DE ACCIÓN - Actúa sobre el centro termoregulador hipotalámico, inhibiendo a las ciclooxigenasas, enzimas catalizadoras de la conversión del ácido araquidónico en prostaglandina E2, cuya disminución en el SNC provoca un ajuste en los mecanismos reguladores hipotalámicos de la temperatura corporal

20 Acido araquidónico PGG2 PGH2 ACIDO ARAQUIDÓNICO PGG2 PGI2 TXA2 Prostaciclina sintasa PGF2 PGD2 PGE2 Endoperóxido isomerasas Trombano sintasa Reducción Ciclooxigenasa Hidroperoxidasa Paracetamol -

21 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARACETAMOL FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA: - La vía de elección es la oral por su buena biodisponibilidad; absorción rápida y completa (75- 85%).La absorción es más rápida con el estómago vacío. Su acción se inicia en unos 30 min y la vida media es de 2-5 horas en neonatos - Por vía rectal, la absorción es más lenta, irregular Yalcanza niveles plasmáticos inferiores - Metabolismo principalmente hepático - Se elimina conjugado mayoritariamente por orina

22 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARACETAMOL - Dosis oral recomendada: 15mg/kg/dosis c/6h. Ó bien 10 mg/Kg/4h no más de 5 tomas en 24h. Dosis diaria máxima: mg/kg/día - Dosis por vía rectal: Inicial: 40 mg/kg seguida de 20 mg/kg /6h

23 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO - Via parenteral : Se emplea cuando NO SE TOLERA LA VÍA ORAL Propacetamol (profármaco) (Pro-efferalgan®) Libera rápidamente paracetamol en un 50% Con efecto antipirético/analgésico en 10-15min Dosis: mg/kg/6h

24 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARACETAMOL - Vía parenteral : Paracetamol (Perfalgan®) Restringido a adultos y niños que pesan más de 33 kg - Dosis niños: 15mg/kg por administración, es decir 1,5 ml de solución por kg. - El intervalo mínimo ha de ser de 4h - La dosis máx diaria no excederá de 4g.

25 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARACETAMOL CONTRAINDICADO - Pacientes con hipersensibilidad - Insuficiencia hepática - Insuficiencia renal EFECTOS ADVERSOS: - Raramente reacciones de hipersensibilidad - Alteraciones hematológicas - Posible hepatotoxicidad.

26 Factores asociados con hepatotoxicidad en niños:. Dosis inapropiada en niños menores de 10 años. Uso de forma farmacéuticas para adultos y no preparaciones pediatricas. Combinación de otros fármacos que contienen en su formulación paracetamol Administración rectal:. Los niveles en sangre tardan más tiempo en alcanzarse.. El medicamento puede no estar homogeneamente distribuido en el supositorio. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARACETAMOL

27 ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS COMERCIALIZADAS - Actrón® 120mg/5ml solución; 100 mg/ml gotas - Apiretál® 250mg infant supo; 100mg/ml gotas - Calmanticold® 250 mg infant supo - Cupanol® 250mg infantsupo ; 120mg/5ml susp - Dolostop ® 100mg/ml gotas - Efferalgan ® 150mg/5ml sol; 150,300 mg supo - Febrectal ® 300mg Infat supo; 100mg/ml gotas; 120mg/5ml sol

28 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARACETAMOL ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS COMERCIALIZADAS - Gelocatil ® 100mg/ml gotas; 100mg /ml sol; 325mg/5ml sol - Melabón infantil ® 250mg supo - Panadol ® 100mg/ml gotas; 120mg/5ml sol - Pediatrín ® 200mg supo - Perfalgán ® 10mg/ml perfusión iv (niños que pesan >33kg) - Termalgín ® 325mg infant supo; 120mg/5ml sol - Tylenol ® 100mg/ml got; 120mg/5ml sol; 250mg supo

29 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO IBUPROFENO Fármaco derivado del ácido propiónico

30 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO IBUPROFENO - Acción analgésica, antitérmica y antiimflamatoria MECANISMO DE ACCIÓN - Actúa sobre el centro termoregulador hipotalámico, inhibiendo a las ciclooxigenasas, enzimas catalizadoras de la conversión del ácido araquidónico en prostaglandina E2, cuya disminución en el SNC provoca un ajuste en los mecanismos reguladores hipotalámicos de la temperatura corporal

31 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO IBUPROFENO Dosificación antipirética: - Vía oral: - 6 meses- 12 años: - Tª <39ºC : 5mg/kg/dosis cada 6-8h - Tª > 39ºC: 10 mg/kg/dosis cada 6-8h. Dosis máx: 40mg/kg/día - Vía rectal: NO se recomienda

32 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO IBUPROFENO FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA - Administración vía oral. De elección. - Buena absorción gastrointestinal (95%) tomándolo antes de los alimentos -Alcanza concentraciones máximas en 2-4 h tras su administración oral en comprimidos y 1h en suspensión - La vida media en plasma es de unas 2 horas. - Metabolismo hepático - Eliminación renal

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34 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO IBUPROFENO - CONTRAINDICADO. Alergia al ibuprofeno ó historial de reacciones broncoespásticas (sobre todo en asmáticos). Urticaria consecutiva a la administración de antiimflamatorios inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. En úlcera duodenal recurrente, riesgo de hemorragia gastrointestinal. Insuficiencia hepática/renal grave. Embarazo (tercer trimestre, evitar especialmente tratamientos prolongados)

35 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO IBUPROFENO - EFECTOS ADVERSOS: Ocasionalmente: náuseas, dolor epigástrico, hiperacidez gástrica, mareos, erupciones exantemáticas Raramente: Cefalea, distensión abdominal, diarrea, estreñimiento, calambres abdominales Excepcionalmente: Hemorragia gastrointestinal, síndrome nefrótico, hepatotoxicidad, trombocitopenia, visión borrosa EN NIÑOS: La seguridad y eficacia en menores de 6 meses no han sido establecidas. No recomendado.

36 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO IBUPROFENO ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS COMERCIALIZADAS - Advil infantil®: 100mg/5ml susp - Dalsy®: 200mg sobres; 100mg/5ml susp - Ibuprofeno Bayer®: 200mg sobres - Ibuprox®: 100mg, 200mg sobres - Isdol®: 200mg comp - Junifen®: 100mg/5ml susp

37 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO - Dan lugar a un descenso máximo de Tª de 1,5ºC a las 3 horas de su administración, permaneciendo en esos valores unas 3-4 horas. - Hidratación abundante durante su administración - A las dosis recomendadas, ambos fármacos tienen el mismo efecto antipirético. PARACETAMOL E IBUPROFENO

38 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Estudios de eficacia: PARACETAMOL E IBUPROFENO Carley S, 2001 Metaanálisis sobre 55 publicaciones de las cuales se seleccionan 15 con niveles de evidencia relevante. Conclusiones: Paracetamol e ibuprofeno son eficaces en el tratamiento de la fiebre en niños Ibuprofeno parece causar una más rápida y prolongada disminución de la fiebre, aunque la diferencia es discreta. Numerosos estudios no encuentran diferencias significativas entre ambos fármacos..

39 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO METAMIZOL Fármaco derivado pirazolónico

40 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO METAMIZOL - Analgésico y antipirético más potente y más prolongado que el paracetamol (2) - La dosis utilizadas :. Oral, rectal, im: mg/kg/6-8h; máx 2g/dosis y 6g/dia. Iv: 0,1ml (40mg)/kg/6-8h; máx 6g/dia - Inhibidor de la ciclooxigenasa, inhibiendo la síntesis de las prostaglandinas

41 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO METAMIZOL EN NIÑOS: En casos severos, cuando otras medidas hayan sido ineficaces ó cuando sea intolerante a otros antipiréticos. Debe administrarse durante el periodo más corto posible No recomendado: En niños menores de un año ni que pesen menos de 5 kg por posible alteración de la función renal.

42 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO METAMIZOL Los posibles efectos adversos del metamizol han provocado su menor uso en pediatría: - Ocasionalmente: reacciones alérgicas (erupciones exantemáticas) - Excepcionalmente (<1%): agranulocitosis, anemia aplásica, leucopenia, reacción anafiláctica (más frecuente por via parenteral) - No debería usarse en menores de 6 meses. EFECTOS ADVERSOS:

43 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO METAMIZOL -Amplio uso en España------no comercialización en EEUU y Reino Unido-----alto potencial de riesgo de efectos adversos serios - Reacciones alérgicas cutáneas: de 4 a 11 casos /1000 pacientes - Riesgo de reacciones alérgicas severas 1/500 administraciones parenterales. - Riesgo de agranulocitosis 1,1 por cada millón de pacientes /semana

44 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO METAMIZOL ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS COMERCIALIZADAS - Algi Mabo®: 500mg Infant supo - Nolotil®: 500mg supo, 2g/5ml ampollas, 575 mg capsulas - Neo melubrina®: 500 mg comp

45 Otros antitérmicos - Naproxeno: Dosis 5-7mg/kg/8-12h como máx: 15mg/kg/dia No se recomienda su uso en menores de 2 años Se recomienda administrarlo con comidas para disminuir las molestias gastrointestinales- - Nimesulide: Inhibidor selectivo de la COX HEPATOTOXICO ----Retirado del mercado. - Diclofenaco, Ketorolaco...

46 Terapia combinada

47 TERAPIA COMBINADA - Antiguamente AAS y paracetamol---Sdme Reye - Actualmente la utilización del Paracetamol e ibuprofeno es una pauta habitual del tratamiento. Diez Domingo et al (3): encuestas a pediatras españoles - 68% utilizaban pauta alternante - El ibuprofeno y paracetamol era la recomendada por el 96,6 % de los mismos

48 TERAPIA COMBINADA PARACETAMOL E IBUPROFENO No deben administrarse conjuntamente ni alternando ambos fármacos por: - Falta de evidencia científica sobre seguridad y eficacia (4) - Confusión ---- aumento de las posibilidades de errores de dosificación(5)

49 TERAPIA COMBINADA - Los perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos no apoyan ninguna ventaja teórica del uso sucesivo de ambos. Ambos se absorben bien en el tracto gastrointestinal. Se metabolizan en el hígado. Se excretan por la orina - Pueden actuar sinérgicamente y producir nefrotoxicidad renal tubular. Es una potencial fuente de toxicidad (6)

50 TERAPIA COMBINADA Si niño con fiebre persistente o que recurre tras la administración de un antipirético (paracetamol o ibuprofeno) y dada la seguridad demostrada para ambos fármacos: Se considera un uso más racional - Acortar el intervalo de administración ó - Incrementar la dosis de uno solo de estos antipiréticos sin sobrepasar los límites establecidos.

51 Medidas físicas para el enfriamiento corporal

52 MEDIDAS FISICAS PARA EL ENFRIAMIENTO CORPORAL - Tratamiento tradicional - Gran diversidad de formas de enfriamiento utilizadas - Eficacia no contrastada - No modifica el punto de ajuste del centro termoregulador - Es el tratamiento de elección, (entre otros ) de la hipertermia

53 MEDIDAS FISICAS PARA EL ENFRIAMIENTO CORPORAL –Hidratación abundante: Líquidos poco a poco sin forzar al niño. Por cada grado de temperatura por encima de 37,2ºC se pierden 7 ml/kg de agua insensible (7) –Temperatura ambiental agradable. Reducción de la temperatura ambiental (21-22ºC)

54 MEDIDAS FISICAS PARA EL ENFRIAMIENTO CORPORAL - Baños/Compresas de agua tibia Producen disminución precoz y transitoria de la temperatura. Dan lugar a sensaciones desagradables como consecuencias de los escalofríos que pueden generar. Deben reservarse para situaciones especiales e indicarlos siempre después de administrar un antitérmico

55 MEDIDAS FISICAS PARA EL ENFRIAMIENTO CORPORAL E. Pursell (8): Comparación de niños con fiebre tratados con Paracetamol y con paracetamol con baños templados. Conclusión: Las medidas físicas (baños tibios) solo consiguen una reducción adicional de 0,4ºC de Tª al final de la primera hora.

56 MEDIDAS FISICAS PARA EL ENFRIAMIENTO CORPORAL Las medidas físícas para el tratamiento de la fiebre; - Solo ayudan a bajar la fiebre en los primeros 30 min de tratamiento - Molestan mucho al niño - Disminuyen 0,4 ºC la temperatura a la hora del tratamiento - No se ha documentado su eficacia en la prevención de las convulsiones febriles - Juegan un papel más importante en hipertermia y niños severamente enfermos Axelrod P. (9):

57 MEDIDAS FISICAS PARA EL ENFRIAMIENTO CORPORAL No alcohol ni baños de agua fría (Mc Fadden (10), Arditur (11)) : - Muy molesto para el niño - Rápido enfriamiento que produce vasoconstricción: limita aún más la pérdida de calor y de los escalofríos-- --Mayor producción de calor endógeno - Alcohol: - Efectos adversos sobre la piel - Riesgo de inhalación al niño----Toxicidad (dolor de cabeza, mareos..coma)

58 MEDIDAS FISICAS PARA EL ENFRIAMIENTO CORPORAL ACTÚAN FUNDAMENTALMENTE EN LA HIPERTERMIA En general: Medidas simples en tratamiento de la fiebre: Desabrigar al niño febril Refrescar el aire ambiental: 21-22ºC Niños más pequeños/lactantes ó situaciones especiales: Baños/compresas de agua templada ºC No baños de agua fría ni compresas de alcohol

59 Y resumiendo….

60 Antitérmicos en pediatría La fiebre es un padecimiento infantil universal. Es un síntoma !!! No siempre es requisito fundamental tratar la fiebre, ó al menos no de forma inmediata y agresiva. El ácido acetil salicílico ha quedado postergado por su asociación con el síndrome de Reye Los fármacos empleados actualmente son el paracetamol y el ibuprofeno No debe emplearse la terapia combinada

61 Referencias bibliográficas: 1. Brandts CH, Njfavé M, Graninger W, Kremsner PG. Effect of paracetamol on parasite clearence time in Plasmodium falciparum malaria. Lancet 1997;350: Valdivieso A. Dolor Agudo, analgesia y sedación en el niño: farmacocinética y farmacodinamia de los analgésicos no opioides. Acta Pediat Esp 1995; 53: Diez Domingo J y cols. Utilización de la alternancia de antipiréticos en el tratamiento de la fiebre en España. An Esp Peditr 2001; 55: Spooner JB, Harvey JG. The history aond usage of paracetamol- J Int Med Res. 1976; 4(Suppl4): Fai Li S, Lachen B, Crain LF. Acetominophen and ibuprofen dosing by parents. Pediatr Emerg 2000; 16:

62 Referencias bibliográficas (II) 6. Mofenson HC, Mc Fae R et al combined antipyretic therapy: Another potential source of chronic acetominophen toxicity. J Pediatr 1998;133: Boineau FH, Lewy JE. Estimation of parenteral fluid reqirements. Pediatr Clin North Am : Purssell E. Physical Treatment of fever. Arch Dis Child 2000; 82: Axelrod P. External cooling in the managment of fever. Clin infect Dis 2000; 31 (suppl 5) s224-s229 1o. Mc Fadden Sw, Haddow JE. Coma produced by topical application of isopropanolol. Pedriatrics 1969;43: Ardity H, Killner HS. Coma following use of rubbing alcohol for fever control. Am F Dis Child 1987;141: Letter


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