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Publicada porAdelina Corchado Modificado hace 10 años
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Valor actual del diagnóstico borderline en patología ovárica
Dr. M. Remezal Unidad de Citopatología AECC Murcia
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ROBERT E. SCULLY ROBERT J. KURMAN
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Concepto 15% de tumores epiteliales “agresivos” del ovario
Agresividad baja supervivencia 95% Biológicamente no son precursores de ca. ovario
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(COMO LOS CARCINOMAS DE OVARIO)
Concepto Descritos por Taylor en 1929: “Malignant and semimalignant tumors of the ovary” Surg. Gynecol. Obstet 48: FIGO (1971): “tumores de bajo potencial de malignidad” (Kurman) OMS (1973): “tumores borderline” (Scully) NO SON MALIGNOS (COMO LOS CARCINOMAS DE OVARIO)
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Tumor borderline o “limite” Tumor de bajo potencial de malignidad
Terminología Tumor borderline o “limite” Tumor de bajo potencial de malignidad Tumor de malignidad borderline o “limite” Tumor proliferativo atípico Carcinoma de bajo potencial de malignidad
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CARCINOMA BORDERLINE CARCINOMA BORDERLINE BORDERLINE CARCINOMA
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BORDERLINE BORDERLINE BORDERLINE BORDERLINE CARCINOMA CARCINOMA
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Epidemiología
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Tumores de ovario
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Bilateralidad
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Edad
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Alta tasa de infertilidad Dolor
Clínica Asintomáticos Gran volumen: Rotura Torsión Alta tasa de infertilidad Dolor
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Diagnóstico - Anatomía patológica
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Estadiaje Ca. ovario = TBPM
Estadio I – Limitado al ovario IA – Limitado a un ovario IB – Ambos ovarios IC – Células malignas en ascitis/lavado Estadio II – Extensión pélvica IIA – Implantes en utero /trompas IIB – Extensión a otros órganos pélvicos IIC – IIA o IIB con células malignas en ascitis/lavado Estadio III – Extensión peritoneal fuera de pelvis o en gl. linfáticos IIIA – Extensión microscópica IIIB – Extensión macroscópica hasta 2 cm. IIIC – Extensión macroscópica >2 cm. o afectacíón ganglios linfáticos Estadio IV – Metástasis a distancia no peritoneales IMP: afectación de cápsula hepática es estadio III, de parénquima hepático estadio IV
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Criterios Diagnósticos
Escasa estratificación celular (menos de 3 capas) Escasa atipia celular “Ausencia de invasión”
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Criterios de Invasión Interfase estroma-tumor irregular, quebrada o desflecada Reacción desmoplásica del estroma Infiltración inflamatoria del estroma Aspecto cribiforme de las células tumorales
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Alta tasa de falsos positivos (>10%)
Microinvasión Menos de 3 mm. / 10 mm2 en tumores serosos Menos de 5 mm. en tumores mucinosos Dificil de valorar Alta subjetividad Criterios diagnosticos BIOPSIA INTRAOPERATORIA Baja sensibilidad 65% Alta tasa de falsos positivos (>10%)
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Implantes Peritoneales
15-40% TBMP con implantes peritoneales o afectación de ganglios retroperitoneales: 80-85% también son implantes borderline 10-15% son implantes invasivos
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Tipos Histológicos Seroso papilar – MAS FRECUENTE
Típico Micropapilar – AGRESIVO Mucinoso – MENOS AGRESIVO: tipo intestinal tipo endocervical Endometrioide – BENIGNO Cel. Claras – MUY AGRESIVO (solo 10 casos)
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TBMP serosos - Macroscópico
Quiste con excrecencias, zonas sólidas, papilas Ausencia de zonas de necrosis o hemorragia
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TBMP serosos - Microscópico
Hiperplasia epitelial formando papilas Células descamadas Atipia nuclear leve a moderada Ausencia de invasión estromal Cuerpos de psamoma menos frecuentes que en carcinoma
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TBMP serosos - Micropapilar
Papilas al menos cinco veces más largas que anchas (“aspecto en cabeza de medusa”) Peor pronóstico: doble frecuencia de bilateralidad mayor tasa de recidivas doble frecuencia de afectación de la superficie ovárica doble frecuencia de estadios altos No responde a tratamientos de carcinoma (cis-platino) Burks y cols. Am J Surg Pathol 1996 Eichhorn y cols. Am J Surg Pathol 1999 Slomovitz y cols. Am J Surg Pathol 2002
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TBMP serosos - Implantes
NO INVASIVOS sin influencia sobre supervivencia a 10 años INVASIVOS peor pronóstico (50% recidivan, 35% supervivencia a 10 años) Gran importancia en estadios II-III Pueden coexistir diferentes tipos de implantes La localización de implantes invasivos más frecuente es el epiplon Pueden aparecer en zonas “macroscópicamente normales”
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TBPM mucinosos - Tipo intestinal
85-90% de los TBPM mucinosos Proliferación epitelial de células mucinosas parecido a epitelio intestinal Bilateral en 5% Buen pronóstico
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TBPM mucinosos - Tipo endocervical
10-15% de los TBPM mucinosos Proliferación epitelial de células mucinosas parecidas a epitelio endocervical + células inflamatorias Bilateral en 40% Excelente pronóstico
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Pronóstico
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Historia natural de lenta evolución
Supervivencia Historia natural de lenta evolución Seguimiento largo (>10 años) No existen estudios adecuados
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Estadío en el diagnóstico
TBPM Carcinoma Estadio I 75% 27%
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Supervivencia libre de enfermedad (5 años)
RIESGO RELATIVO 2,3 FIGO Annual Report on the results of treatment of Gynaecological Cancer. Ovary 2001
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Supervivencia (5 años) según estadio TBPM vs. carcinoma
RR 3,1 RR 2,1 RR 1,4 RR 4,6 FIGO Annual Report on the results of treatment of Gynaecological Cancer. Ovary 2001
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Supervivencia (5 años) según estadio TBPM
RR 5,3 RR 12 RR 2,6 FIGO Annual Report on the results of treatment of Gynaecological Cancer. Ovary 2001
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Pronóstico TBPM según tipo de implantes
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Pronóstico TBPM según tipo de cirugía
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Afectación ganglionar
Global entre 6-26% Series pequeñas Elevado nº de casos en estadio I Condicionado por tipo histológico: serosos 31% mucinosos 0%
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Supervivencia TBPM según afectación ganglionar
Camatte y cols. J Am COl Surg 2002
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Tratamiento
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Tratamiento – Principios generales
NO estudios aleatorizados cirugía conservadora vs. cirugía radical (SESGO SELECCIÓN) Posibilidad de cirugía conservadora – SEGO en estadios IA G1 (igual que en carcinoma) Posibilidad de metástasis pélvicas y linfáticas Dudoso valor de quimioterapia, incluso en estadios avanzados Cirugía radical (?) Cirugia de estadiaje
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AFECTACION PERITONEAL
Cirugía de estadiaje Indicada SIEMPRE (?) No necesaria: tumores limitados al ovario sin afectación peritoneal sin sospecha de afectación retroperitoneal en TAC / RMN AFECTACION PERITONEAL = ESTADIO III Protocolos asistenciales SEGO 2001
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Tratamiento Histerectomía total más doble anexectomía Omentectomía
Apendicectomía en tumores mucinosos Muestreo linfático pélvico y paraaortico Cirugía de citorreducción SUPERVIVIENCIA 95% Cirugía incompleta Persistencia de enfermedad residual SUPERVIVIENCIA 70% Leake y cols. Gynecol Oncol 1992 Tamakoshi y cols. J Surg Oncol 1997
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Cirugía de re-estadiaje
Mujer joven con quiste de ovario (laparoscopia / laparotomía) TBPM en aparente estadio I Laparotomía + cirugía radical y estadiaje correcto ctrl. con TAC y ca-125 Cirugía inicial sin evidencia de implantes Enfermedad aparentemente limitada al ovario Tecnicas de imagen sin evidencia de diseminación Marcadores tumorales negativos Protocolos asistenciales SEGO 2001
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Tratamiento postoperatorio / recidivas
No se ha demostrado utilidad de quimioterapia y/o radioterapia En caso de rediciva: Citorreducción óptima (< 2 cm) Quimioterapia (???) Crispens y cols. Obstet Gynecol 2002
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Conclusiones
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TBPM son tumores de evolución lenta pero recurren y matan:
Conclusiones TBPM son tumores de evolución lenta pero recurren y matan: Tasa de recurrencia baja (12%) Mortalidad baja (10%) Ambas dependen de: estadio tratamiento tiempo de seguimiento
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Ideal “Carcinoma bajo potencial de malignidad”
Conclusiones Desterrar Borderline Usar TBPM Ideal “Carcinoma bajo potencial de malignidad” Scully vs. Kurman
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